CT-scans bij kinderen: voorzichtigheid is geboden

Computertomografie (CT) heeft zich in de klinische praktijk een belangrijke plaats verworven als snel en betrouwbaar beeldvormend onderzoek. In Nederland worden tegenwoordig per jaar ongeveer 1,2 miljoen CT-scans gemaakt; dat is meer dan een verdubbeling ten opzichte van 20 jaar geleden. De gemiddelde effectieve stralingsdosis als gevolg van medische beeldvorming wordt geschat op 0,9 mSv per Nederlander per jaar – ter vergelijking: de natuurlijke achtergrondstraling is ongeveer 2 mSv per inwoner per jaar.1 Twee belangrijke redenen voor de groei van het aantal CT-verrichtingen zijn de toenemende aandacht voor deze vorm van diagnostiek in allerlei richtlijnen en een trend naar defensiever gedrag bij aanvragers van CT-onderzoek.

Straling en risico op kanker

Het gemak van de altijd en overal beschikbare CT-scan heeft echter een prijs. Het British Medical Journal publiceerde eerder dit jaar de resultaten van een onderzoek naar het risico op kanker in een cohort van bijna 11 miljoen Australische kinderen en adolescenten, geboren tussen 1 januari 1966 en 31 december 2005. Van deze kinderen hadden er 680.211 in de periode 1 januari 1985-31 december 2005 minstens 1 CT-scan ondergaan op een moment dat zij jonger dan 19 jaar waren.2 De overige 10.259.469, die in deze 20 jaar geen CT-scans hadden ondergaan, vormden de controlegroep.

De onderzoekers volgden dit cohort tot 31 december 2007. Op die datum was bij in totaal 60.674 mensen een maligniteit gediagnosticeerd, van wie 3150 in de CT-groep en 57.524 in de controlegroep. In de groep met kanker telden de onderzoekers alleen die CT-scans mee die minstens 1 jaar voor de diagnose waren verricht. Gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en geboortejaar was de incidentie van kanker in de CT-groep 24% hoger dan in de controlegroep (95%-BI: 20-29%); in absolute zin was de extra incidentie 9,38 diagnoses per 100.000 persoonsjaren ‘at risk’. Er was geen duidelijk verschil in het soort kanker, zowel lymfoïde en hematopoëtische maligniteiten als solide tumoren kwamen vaker voor in de CT-groep. In het onderzochte cohort werd ongeveer 1 op de 1800 CT-scans gevolgd door een extra maligniteit.

Kanttekeningen

Het Australische onderzoek is het grootste dat ooit gedaan is naar de effecten van blootstelling aan relatief kleine hoeveelheden röntgenstraling in het kader van beeldvormend onderzoek, en het levert dan ook een belangrijke bijdrage aan de discussie over de gevaren van röntgenstraling. Tot voor kort waren schattingen van het risico op kanker door blootstelling aan röntgenstraling vrijwel uitsluitend gebaseerd op extrapolatie van gegevens verkregen na de atoomexplosies in Hiroshima en Nagasaki.4 Hoewel het geen gerandomiseerd onderzoek was, zijn de resultaten een belangrijk signaal dat ook lage stralingsdoses waarschijnlijk niet zonder risico zijn.

Er is wel een aantal kanttekeningen te plaatsen bij het Australische onderzoek. Zoals de onderzoekers zelf ook al opmerken, moet men rekening houden met een belangrijke bron van potentiële vertekening, de zogeheten ‘omgekeerde causaliteit’. Daarmee wordt bedoeld dat een laaggradige ziekte soms al jaren voordat hij klinisch manifest wordt aanleiding kan geven tot beeldvormend onderzoek zonder dat dat iets oplevert omdat de tumor nog niet goed zichtbaar is. De auteurs geven steekhoudende argumenten waarom deze omgekeerde causaliteit niet alle extra kankergevallen kan verklaren. De twee belangrijkste zijn dat er een dosis-responsrelatie is – het aantal extra diagnoses van maligniteit neemt toe met het aantal CT-scans per patiënt – en dat de locatie van de mogelijk door CT geïnduceerde maligniteiten een relatief sterke samenhang vertoont met het bestraalde gebied.

Een andere belangrijke kanttekening is dat de hoeveelheid röntgenstraling per CT-scan in het onderzoek relatief hoger was dan op dit moment mogelijk is.6,7 De onderzoekers schatten de gemiddelde effectieve dosis op 4,5 mSv, inmiddels kan men toe met aanzienlijk lagere doses röntgenstraling. Het risico op stralingsgeïnduceerde maligniteiten als gevolg van CT-onderzoek is tegenwoordig dan ook waarschijnlijk lager dan ten tijde van het onderzoek.

Consequenties voor de praktijk

De Australische onderzoekers hebben aanvullend bewijs gevonden dat er een direct verband is tussen blootstelling aan röntgenstraling in het kader van medisch onderzoek en het risico op kanker. Dat heeft consequenties voor de praktijk: men moet uiterst kritisch blijven over de indicatiestelling voor CT-scans bij kinderen en adolescenten, en bij het aanvragen de evidence-based richtlijnen goed in acht nemen. Zo is bijvoorbeeld aangetoond dat een strategie waarbij kinderen met een stomp schedelletsel eerst geobserveerd worden niet leidt tot slechtere uitkomsten dan direct een CT-scan maken.5

Overigens moet men dit kleine extra risico op kanker wel in perspectief plaatsen: het risico op enige vorm van kanker tijdens het leven ligt immers al rond de 30-35% en een CT-onderzoek waarvoor een goede indicatie bestaat, voegt daar relatief weinig aan toe. Daarbij is het zo dat de scanmethoden nog steeds verbeterd worden, met lagere voltages en steeds betere iteratieve reconstructiealgoritmen om het beeld samen te stellen, zodat de stralingsdosis zo laag mogelijk kan blijven.6,7

Conclusie

Het is aannemelijk dat er een relatie bestaat tussen blootstelling aan röntgenstraling voor diagnostische doeleinden op jonge leeftijd en het optreden van maligniteiten. CT-onderzoek bij kinderen en adolescenten dient daarom alleen plaats te vinden bij een goede indicatie met een geoptimaliseerd protocol.