Coxitis fugax in de huisartspraktijk
Open

Onderzoek
21-01-1995
A.S. Vijlbrief, M.A. Bruijnzeels, J.C. van der Wouden en L.W.A. van Suijlekom-Smit

Doel.

Vaststellen hoe vaak coxitis fugax door de huisarts gezien wordt en welk beleid hij voert.

Plaats.

Gestratificeerde steekproef van 103 huisartspraktijken verspreid door Nederland.

Opzet.

Descriptief.

Methode.

Door het Nederlands Instituut voor onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg (NIVEL) werd in de periode 1 april 1987-31 maart 1988 een onderzoek van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk uitgevoerd: in 103 praktijken (161 huisartsen) werden gedurende 1 van 4 opeenvolgende veldwerkperioden van 3 maanden alle contacten met patiënten geregistreerd. Er werd een inventarisatie gemaakt van de kinderen tot 15 jaar bij wie de huisarts als werkdiagnose ‘coxitis fugax’ hanteerde.

Resultaten.

De diagnose werd bij 19 kinderen gesteld, bij 17 voor het eerst: een incidentiecijfer van 1,1 nieuwe gevallen per 1000 persoonsjaren. De groep bestond uit 14 jongens en 5 meisjes met een gemiddelde leeftijd van 6 jaar en 6 maanden. De huisartsen schreven bij 6 kinderen medicatie voor en eveneens bij 6 bedrust. Er werden 2 kinderen verwezen voor röntgendiagnostiek. Duidelijke vervolgafspraken werden in 86 van de contacten gemaakt. Huisartsen gaven blijkbaar de voorkeur aan een afwachtend beleid in plaats van te verwijzen voor beeldvormende diagnostiek.

Inleiding

INLEIDING

Wanneer zonder duidelijk trauma een kind mank loopt of (pijn)klachten van de heup heeft en de arts bewegingsbeperking van de heup constateert, ziet deze zich voor een differentiaal-diagnostisch probleem geplaatst. Mogelijke diagnosen zijn: ‘coxitis fugax’, ‘ziekte van Perthes’, ‘septische artritis’, ‘osteomyelitis’, ‘juveniele chronische artritis’, tumoren en tevens, afhankelijk van de leeftijd, ‘congenitale heupluxatie’ of ‘epifysiolyse van de femurkop’.12 Voor de praktijk is het van belang dat men zich realiseert dat enerzijds een heupaandoening kan leiden tot klachten in andere delen van het lichaam, vooral de knie, en dat deze anderzijds veroorzaakt kan worden door aandoeningen elders in het lichaam, zoals de lumbale wervelkolom. Coxitis fugax komt van de genoemde aandoeningen het meest voor.3

Naar het vóórkomen van coxitis fugax is zeer weinig onderzoek gedaan. Uit de literatuur zijn ons slechts 2 incidentiecijfers bekend. Voor kinderen tot 16 jaar in Helsinki vinden Kunnamo et al. een incidentiecijfer van 0,52 per 1000 persoonsjaren.4 Landin et al. melden een incidentiecijfer van 2,0 per 1000 persoonsjaren voor kinderen tot 15 jaar in Malmö.5

Onder coxitis fugax wordt verstaan een ontsteking van de heup van voorbijgaande aard met effusie in het gewricht. De klachten en symptomen verdwijnen binnen een paar dagen tot enkele weken. Zo vonden Haueisen et al. dat bij 67 van de patiënten de klachten binnen 1 week verdwenen en dat ze bij 12 langer dan 1 maand aanhielden.6 Coxitis fugax wordt vaker gezien bij jongens dan bij meisjes; het betreft vooral kinderen tussen 3 en 10 jaar.6

De pathogenese van coxitis fugax is vooralsnog onduidelijk. Een specifiek diagnostisch kenmerk ontbreekt, zodat de aandoening aanvankelijk slechts vermoed wordt en de diagnose pas achteraf, als de klachten verdwenen zijn, met zekerheid gesteld kan worden.37 De diagnose ‘coxitis fugax’ wordt meestal per exclusionem gesteld.

In de kliniek wordt echoscopie in toenemende mate als diagnosticum bij heupaandoeningen gebruikt.8-10 Met echoscopie kan men met hoge sensitiviteit effusie in het heupgewricht aantonen, zeker in vergelijking met röntgenfotografie. Volgens Meradji en Diepstraten is röntgenonderzoek van de heup overbodig bij ongecompliceerde gevallen met duidelijke echografische en klinische bevindingen.9 Bickerstaff et al. stellen een protocol voor met betrekking tot de aanpak van heupklachten bij kinderen.10 Hierin wordt geadviseerd bij aanmelding van de patiënt echoscopie van de heup te verrichten en als de effusie minimaal 10 dagen blijft bestaan röntgenonderzoek uit te voeren om de ziekte van Perthes uit te sluiten. Hiermee kan de stralenbelasting van kinderen met coxitis fugax beperkt blijven, terwijl andere, mogelijk invaliderende heupaandoeningen toch vroegtijdig onderkend worden. Men raadt aan coxitis fugax te behandelen met enige dagen bedrust, liefst met de aangetaste heup in flexie en lichte abductie.1

In Nederland wordt de huisarts geconfronteerd met uiteenlopende adviezen met betrekking tot de te volgen handelwijze bij kinderen met de werkdiagnose ‘coxitis fugax’. In het Nederlands leerboek der orthopedie staat dat verder onderzoek nodig is, indien met 2 weken bedrust de klachten en symptomen niet verdwijnen of als het syndroom recidiveert.11 De orthopeed Visser echter geeft in een klinische les het advies om bij elk kind dat mank loopt en bij wie de endorotatie beperkt en (of) pijnlijk is, röntgenonderzoek te verrichten.1 Een soortgelijk advies kregen artsen in Malmö.5

Wij onderzochten hoe vaak coxitis fugax door de huisarts gezien wordt en hoe de huisarts handelt bij patiënten bij wie hij de aandoening vermoedt.

PATIËNTEN EN METHODEN

Door het Nederlands Instituut voor onderzoek van de Eerstelijnsgezondheidszorg (NIVEL) werd in de periode 1 april 1987-31 maart 1988 een nationaal onderzoek naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk uitgevoerd.12 Voor dit onderzoek werden in 103 huisartspraktijken (161 huisartsen) gedurende 1 van 4 opeenvolgende veldwerkperioden van 3 maanden alle contacten met patiënten geregistreerd (contactregistratie). Van alle patiënten werd een aantal basisgegevens, waaronder geboortedatum en geslacht, geregistreerd (patiëntregistratie).

Per contact werden gegevens verzameld met betrekking tot reden(en) van komst, werkdiagnose en differentiaaldiagnose, diagnostiek, behandeling, verwijzing (inclusief opname), overleg met bijvoorbeeld een specialist of paramedicus naar aanleiding van het contact en de gemaakte vervolgafspraak. Zowel de reden(en) van komst als de werkdiagnose en differentiaaldiagnose werden letterlijk door de huisarts op het contactregistratieformulier ingevuld en later door een veldwerker van het NIVEL volgens de ‘International classification of primary care’ (ICPC) gecodeerd. De door het NIVEL gebruikte versie wijkt enigszins af van de door Lamberts et al. geredigeerde classificatie.1314

Bij het NIVEL-onderzoek werd uitgegaan van op episoden gebaseerde registratie van morbiditeit. Onder ‘episode’ werd verstaan een periode van ziek zijn bij een patiënt vanaf het ontstaan tot het verdwijnen van de klachten. Indien de patiënt na een klachtenvrije periode met dezelfde klacht(en) bij zijn huisarts kwam, was er sprake van een recidief èn van een nieuwe episode. De voorgaande episode kon ook vóór de registratieperiode gelegen hebben.

Aangezien coxitis fugax boven de leeftijd van 14 jaar vrijwel nooit gezien wordt, maakten wij voor ons onderzoek gebruik van de NIVEL-gegevens van alle kinderen tot 15 jaar. Gekeken werd naar de patiënten bij wie de huisarts de diagnose ‘coxitis fugax’ als werkdiagnose en dus als leidraad voor zijn verdere handelen hanteerde. De diagnose ‘coxitis fugax’ was door het NIVEL in principe verwerkt onder de code ‘overige aandoeningen weke delen en gewrichten’ (code L91).14 Bij nadere bestudering van de gegevens bleek een aantal patiënten met als werkdiagnose ‘coxitis fugax’ de code ‘infecties bewegingsapparaat niet elders geclassificeerd’ (code L70.9) gekregen te hebben. Door de contactregistratieformulieren te raadplegen kon vastgesteld worden of de huisarts de diagnose ‘coxitis fugax’ daadwerkelijk als werkdiagnose had gehanteerd en welke klachten hij had genoteerd. Een patiënt werd in het onderzoek opgenomen als het eerste contact in de coxitis fugax-episode binnen de registratieperiode en minimaal 14 dagen vóór het einde van de registratieperiode had plaatsgevonden.

Het incidentiecijfer werd berekend door het aantal nieuwe gevallen te delen door het produkt van het aantal kinderen in de onderzochte populatie en de lengte van de registratieperiode.

RESULTATEN

Het aantal kinderen tot 15 jaar binnen het NIVEL-onderzoek bedroeg 64.198. Hiervan hadden er 27.462 in totaal 49.309 contacten met de huisarts gedurende de registratieperiode. Bij 19 patiënten hanteerde de huisarts de diagnose ‘coxitis fugax’ als werkdiagnose; in 2 van de gevallen was er een recidief geweest waarbij de vorige episode vóór de registratieperiode viel. Met deze gegevens werd een incidentiecijfer berekend van 1,1 nieuwe gevallen per 1000 persoonsjaren. De groep patiënten bestond uit 14 jongens en 5 meisjes (verhouding 2,8:1). De gemiddelde leeftijd was 6 jaar en 6 maanden (uitersten: 1 jaar en 4 maanden-14 jaar en 5 maanden). Van de kinderen waren er 14 (76) ouder dan 3 en jonger dan 10 jaar.

Bij 12 patiënten bestond de episode uit 1 contact, bij 4 patiënten uit 2 contacten en bij 3 patiënten uit 3 contacten. Het 1e contact had gemiddeld 52 dagen vóór het einde van de registratieperiode plaats (uitersten: 14-88).

De bij het 1e contact gemelde klachten staan in tabel 1. De ICPC-code ‘beperkinghandicap’ betrof telkens mank lopen, terwijl de ICPC-code ‘overige gelokaliseerde buikpijn’ (code D06) pijn in de lies omschreef. De diagnostiek in het 1e contact bestond in ieder geval uit anamnese en onderzoek van de heup. Bij 2 patiënten werd röntgenonderzoek verricht, in één geval naar aanleiding van het 1e contact. Er kregen 2 patiënten paracetamol voorgeschreven en 4 patiënten een niet-steroïd anti-inflammatoir middel (NSAID). Aan 6 patiënten adviseerde de huisarts bedrust (1 van hen had ook medicatie voorgeschreven gekregen). Geen enkele patiënt werd verwezen en er vond geen overleg met een specialist plaats.

Van de in totaal 29 contacten met de 19 patiënten werden er 25 (86) afgesloten met een duidelijke vervolgafspraak (inclusief ‘hoeft niet terug te komen’; tabel 2). Van 4 van de 5 vervolgafspraken om op te bellen en van 1 van de 5 vervolgafspraken om op het spreekuur terug te komen ontbraken gegevens, terwijl de afgesproken termijn in alle 5 gevallen binnen de registratieperiode viel.

BESCHOUWING

Het NIVEL-onderzoek waaruit de gegevens werden betrokken, werd niet opgezet om een specifiek ziektebeeld, in ons geval coxitis fugax, te bestuderen. Ook bestaat binnen de ICPC geen aparte code voor coxitis fugax. Door terug te gaan naar de oorspronkelijke contactregistratieformulieren konden wij toch informatie over gevallen van coxitis fugax krijgen.

Gezien de eerder beschreven diagnostische problemen is het niet uitgesloten dat een huisarts zich bij kinderen met heupklachten beperkt tot een symptoomdiagnose. Dit zou leiden tot een onderschatting van het aantal patiënten met coxitis fugax, waardoor de door ons gevonden incidentie als conservatief gezien moet worden. Ons cijfer ligt tussen de in Finland en Zweden gevonden incidentiecijfers.45

De groep patiënten uit ons onderzoek had een geslachts- en leeftijdsverdeling vergelijkbaar met die van in ander onderzoek beschreven groepen.56 Het vóórkomen van recidieven bij kinderen met coxitis fugax is in de literatuur herhaaldelijk beschreven.415 Met onze beperkte gegevens was het niet mogelijk om betrouwbaar een recidiefkans te berekenen.

Uit ons onderzoek komt naar voren dat de Nederlandse huisarts voor een afwachtende houding kiest bij patiënten bij wie hij ‘coxitis fugax’ als werkdiagnose hanteert. De diagnose stelt de huisarts op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. De huisarts lijkt bij patiënten met heupklachten de echoscopie (nog) niet als diagnosticum te gebruiken.

De afwachtende houding brengt met zich dat de huisarts duidelijke vervolgafspraken met zijn patiënten moet maken. Bij 86 van de contacten was dit het geval. Van sommige vervolgafspraken ontbraken de registratiegegevens; wij vermoeden dat de patiënten deze vervolgafspraken niet nagekomen zijn. Het zelflimiterende karakter van de klachten maakt dit aannemelijk. De vraag of het door de huisarts gevolgde, afwachtende beleid verantwoord is, kan aan de hand van ons onderzoek niet beantwoord worden.

Met dank aan J.van der Velden, arts-epidemioloog, voor het beschikbaar stellen van de gegevens.

Dit onderzoek werd eerder gepubliceerd in The British Journal of General Practice (1992;42:426-8) onder de titel 'Incidence and management of transient synovitis of the hip: a study in Dutch general practice'.

Literatuur

  1. Visser JD. Het mank lopende kind.Ned Tijdschr Geneeskd1988;132:1644-7.

  2. Zemel L. Transient synovitis of the hip. J Pediatr Orthop1986;6:755.

  3. Illingworth CM. 128 limping children with no fracture,sprain, or obvious cause. Seven were found to have Perthes‘ disease, 76seemed to have transient synovitis of the hip, and in 45 the cause seemed tobe in the ankle or knee. Clin Pediatr (Phila) 1978;17:139-42.

  4. Kunnamo I, Kallio P, Pelkonen P. Incidence of arthritis inurban Finnish children. Arthritis Rheum 1986;29:1232-8.

  5. Landin LA, Danielsson LG, Wattsgard C. Transient synovitisof the hip. J Bone Joint Surg (Br) 1987;69:238-42.

  6. Haueisen DC, Weiner DS, Weiner SD. The characterization of‘transient synovitis of the hip’ in children. J Pediatr Orthop1986;6:11-7.

  7. Ambrosia RDD. Musculoskeletal disorders. Philadelphia:Lippincott, 1986.

  8. Marchal GJ, Holsbeeck MT van, Raes M, Favril AA, VerbekenEE, Casteels-Vandaele M, et al. Transient synovitis of the hip in children:role of US. Radiology 1987;162:825-8.

  9. Meradji M, Diepstraten AFM. Coxitis fugax. Sonographischesund radiologisches Bild in 65 Fällen. Radiologe 1988;28:473-8.

  10. Bickerstaff DR, Neal LM, Booth AJ, Brennan PO, Bell MJ.Ultrasound examination of the irritable hip. J Bone Joint Surg (Br)1990;72:549-53.

  11. Kingma MJ. Nederlands leerboek der orthopedie. Utrecht:Bohn, Scheltema & Holkema, 1977.

  12. Bensing JM, Foets M, Velden J van der, Zee J van der. DeNationale Studie van ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk.Huisarts Wet 1991;34:51-61.

  13. Lamberts H, Wood M. International classification ofprimary care. Oxford: Oxford University Press, 1987.

  14. Velden J van der, Schellevis F, Steen J van der.International classification of primary care. Utrecht: NIVEL, 1989.

  15. Illingworth CM. Recurrences of transient synovitis of thehip. Arch Dis Child 1983;58:620-3.