Corticale en subcorticale dementie, een zinvol onderscheid?
Open

Stand van zaken
24-06-1987
M.M.A. Derix en A. Hijdra
Zie ook de artikelen op bl. 1065 en 1080.

Dementie wordt vaak in verband gebracht met degeneratieve aandoeningen van de cerebrale cortex. Daarvan is de ziekte van Alzheimer het bekendste voorbeeld. Dementie kan echter ook het gevolg zijn van aandoeningen, waarbij vooral subcorticale structuren betrokken zijn. Daarnaast bestaan er veel ziektebeelden met zowel corticale als subcorticale afwijkingen die tot dementie leiden. De laatste jaren wordt er veel aandacht geschonken aan het onderscheid tussen corticale en subcorticale dementie als klinische syndromen.1 De aard van de verschillen tussen deze dementiesyndromen is nog omstreden,23 maar het onderscheid heeft het onderzoek op het gebied van dementie gestimuleerd en lijkt ook klinische betekenis te kunnen hebben.

DEFINITIE EN INDELING VAN DEMENTIE

De definiëring van het begrip dementie is controversieel. Dit is onder andere ontstaan doordat verschillende wetenschappelijke disciplines elk weer de nadruk leggen op andere aspecten van dementie.4 De meest aanvaarde globale omschrijving is: dementie is een klinisch syndroom van achteruitgang van mentaal functioneren, waarbij er – bij intact bewustzijn – defecten zijn in drie of meer van de volgende aspecten: geheugen, visueel-ruimtelijke vaardigheid, persoonlijkheid, taal en andere aangeleerde vaardigheden zoals rekenen, lezen, schrijven, oordeels- en abstractievermogen.5-7 Vaak wordt daar nog aan toegevoegd dat deze verworven achteruitgang moet interfereren met het sociale en (of) beroepsmatige functioneren.8 Binnen deze definiëring kan dementie stationair zijn (posttraumatische en postencefalitische encefalopathie), progressief (ziekte van Alzheimer), maar ook reversibel (normal pressure hydrocephalus).9 In het algemeen kan men zeggen dat dementie een complex van symptomen is dat kan optreden bij tientallen ziekten.10

Het lijkt mogelijk binnen de algemene omschrijving van dementie twee subgroepen te onderscheiden op grond van gedragsneurologische en neuropsychologische bevindingen: corticale en subcorticale dementie. Dementiën met kenmerken van beide typen komen ook voor. Het klassieke voorbeeld van een corticale dementie is die bij patiënten met de ziekte van Alzheimer. De bekendste voorbeelden van subcorticale dementie zijn de dementiesyndromen die voorkomen bij de ziekte van Parkinson, de ziekte van Huntington en de ‘progressive supranuclear palsy’ (ook bekend als het syndroom van Steele-Richardson-Olzewski). De mogelijkheid van het onderscheid geldt met name voor de beginstadia van deze ziekten. Het is bekend dat in latere stadia de eraan ten grondslag liggende aandoeningen neuropathologisch wat lokalisatie betreft sterke overeenkomsten kunnen gaan tonen.311 Het onderscheid kan klinisch van groot belang zijn, omdat de meeste behandelbare aandoeningen gepaard gaan met een dementie van subcorticale aard.6

CORTICALE DEMENTIE

De dementie bij de ziekte van Alzheimer is het bekendste voorbeeld van een corticale dementie. De klinische verschijnselen bestaan uit progressieve geheugenstoornissen, afasie, acalculie, apraxie, gestoorde visueel-ruimtelijke vaardigheden en persoonlijkheidsveranderingen.61213 Ook de ziekte van Pick leidt tot corticale dementie. Hoewel het beeld en beloop van de dementie bij deze ziekte en bij de ziekte van Alzheimer grote overeenkomsten tonen, zijn er in samenhang met neuropathologische verschillen ook verschillen in het klinische beeld.4614 Bij de ziekte van Alzheimer zijn de pathologische veranderingen met name geconcentreerd in de associatiegebieden van de pariëtale, temporale en frontale kwabben en in de hippocampus. Bij de ziekte van Pick zijn er vooral veranderingen in de voorste temporale en frontale gebieden. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat een dergelijk onderscheid gepaard gaat met verschillen in het proces van dement worden. Er bestaat een overzicht van de gedragsneurologische kenmerken waarop deze beelden mogelijk van elkaar te onderscheiden zijn.6 De differentiële waarde van deze karakteristieken is afhankelijk van het tijdstip van optreden in de loop van de ziekte. Amnesie en ruimtelijke desoriëntatie bijvoorbeeld treden bij de ziekte van Alzheimer al in een vroeg stadium op; bij de ziekte van Pick staan vooral de persoonlijkheids- en gedragsveranderingen in het begin op de voorgrond. Ook bij patiënten met dezelfde ziekte kunnen onderling verschillende symptomen bestaan.1516

SUBCORTICALE DEMENTIE

Deze term werd in 1974 geïntroduceerd naar aanleiding van een onderzoek naar het mentaal functioneren van patiënten met een progressive supranuclear palsy.17 Een overeenkomstig dementiesyndroom werd een jaar later beschreven bij patiënten met de ziekte van Huntington.18

De klinische kenmerken van een subcorticale dementie zijn: vertraging van intellectuele functies, geheugenstoornissen en verandering van het affect. De geheugenstoornissen worden vooral omschreven als ‘vergeetachtigheid’, een stoornis in het ophalen van reeds verworven informatie. Het betreft geen leerdefect zoals bij corticale dementiën. Stoornissen als afasie, apraxie en agnosie ontbreken bij subcorticale dementie. Er zijn vaak stoornissen in motoriek (bijvoorbeeld rigiditeit of een pseudobulbair syndroom), waarbij ook de spraak betrokken is (hypofonie en (of) dysartrie).16 Het aantal ziektebeelden waarbij een subcorticale dementie kan voorkomen is groot: ziekte van Parkinson, hydrocefalus, multipele sclerose, toxische en metabole encefalopathieën, ziekte van Huntington, progressive supranuclear palsy, spinocerebellaire degeneraties en de ziekte van Wilson.16919 Ook bij vasculaire dementiën zoals de status lacunaris en de Binswanger-encefalopathie is een subcorticale vorm van dementie beschreven.12021 Tenslotte is geopperd dat de veranderingen in het mentaal functioneren bij ernstig depressieve patiënten overeenkomsten tonen met een subcorticale dementie.22

Het ligt voor de hand te veronderstellen dat ook bij de subcorticale dementie, binnen de algemene beschrijving van het klinische syndroom, subgroepen te onderscheiden zijn op grond van verschillen in lokalisatie van subcorticale afwijkingen. In een recent onderzoek werden patiënten met de ziekte van Huntington en patiënten met multipele sclerose, allen met cognitieve stoornissen, met elkaar vergeleken met betrekking tot geheugen, taal-, visueel-ruimtelijke en rekenvaardigheid. De prestaties in beide groepen toonden globaal grote overeenkomsten, en weken af van die in een controlegroep. De groepen waren van elkaar te onderscheiden op grond van geheugen- en rekenstoornissen, die bij patiënten met de ziekte van Huntington ernstiger waren dan bij patiënten met multipele sclerose.23

GEMENGDE DEMENTIE

Natuurlijk komen er ook dementiesyndromen voor met zowel corticale als subcorticale kenmerken. Voorbeelden zijn multi-infarctdementie, dementia paralytica, en de dementie bij postanoxische en posttraumatische encefalopathieën.6 Er wordt nog een vierde vorm van dementie onderscheiden: de axiale dementie.5 Daarbij gaat het pathologisch om een aandoening van axiale structuren zoals hippocampus, fornix, corpora mammillaria, hypothalamus en het mediale deel van de temporale kwabben. Het klassieke voorbeeld is het Korsakoff-syndroom. Dit syndroom voldoet echter niet aan de criteria voor het stellen van de diagnose dementie (zie hiervoor), omdat het neuropsychologische defect voornamelijk het geheugen betreft.

PATHOFYSIOLOGISCHE ACHTERGRONDEN

Hoewel de zogenaamde hogere cerebrale functies traditioneel met de cortex cerebri in verband worden gebracht, is een groot aantal subcorticale structuren sterk bij deze functies betrokken. Cortico-corticale verbindingen zijn van groot belang voor de integratie van corticale processen, en deze verbindingen lopen voor een belangrijk deel in de subcorticale witte stof. Focale beschadigingen in de witte stof kunnen zogenaamde disconnectiesyndromen tot gevolg hebben.24 Een voorbeeld hiervan is de geleidingsafasie bij een beschadiging in de fasciculus arcuatus, waarin verbindingen lopen tussen de corticale gebieden van Wernicke en Broca. Amygdala, hippocampus, fornix, corpora mammillaria en de dorsomediale kern van de thalamus spelen een belangrijke rol in het geheugen; bilaterale beschadigingen in deze structuren hebben geheugenstoornissen tot gevolg (bijvoorbeeld het syndroom van Korsakoff). Reticulaire formatie, raphekernen en locus coeruleus zijn essentieel voor activatie van de cortex, direct of via specifieke en aspecifieke thalamuskernen, en in het richten en gericht houden van de aandacht op prikkels uit de buitenwereld. Zo kunnen sommige subcorticale beschadigingen functiestoornissen veroorzaken die bij oppervlakkige beschouwing corticaal lijken, bijvoorbeeld spraak- en taalstoornissen bij beschadigingen in de witte stof en in de thalamus (zie verderop). Andere subcorticale beschadigingen kunnen de corticale functies op een meer algemene manier beïnvloeden door stoornissen in activatie, aandacht en temporele integratie met betrekking tot alle corticale functies.25

Deze onderlinge samenhang van cortex en subcorticale structuren, die neuroanatomisch en neurofysiologisch natuurlijk allang bekend was, is onlangs opnieuw fraai afgebeeld met behulp van positronen-emissie-tomografie. Hiermee kan in vivo zichtbaar worden gemaakt dat bij lokale thalamusbeschadigingen grote delen van de cortex een verlaagd metabolisme hebben.26 Bij patiënten met progressive supranuclear palsy kon met deze methode een verlaagd metabolisme worden aangetoond in beide frontale kwabben, die bij deze aandoening anatomisch niet zijn aangetast.27 Dit hypometabolisme moet verklaard worden door een de-afferentiatie van de betrokken corticale gebieden door beschadigingen in subcorticale gebieden.

ARGUMENTEN VOOR EN TEGEN HET ONDERSCHEID

Zuiver corticale en subcorticale aandoeningen bestaan eigenlijk niet. Bij de ziekte van Parkinson bestaan er ook enige corticale afwijkingen en bij de ziekte van Alzheimer subcorticale afwijkingen (bijvoorbeeld in de nucleus basalis van Meynert).2829 Degeneratieve aandoeningen zijn wat anatomische lokalisatie betreft in de eindstadia vaak moeilijk van elkaar te onderscheiden. Klinisch gaan deze aandoeningen dan ook steeds meer op elkaar lijken (bij de patiënt met de ziekte van Alzheimer bijvoorbeeld, ontstaat ook hypokinetische rigiditeit). Misschien is het een ongelukkige keuze geweest om op grond van anatomische structuren een klinisch en neuropsychologisch onderscheid te maken tussen dementiesyndromen, maar dit semantische probleem hoeft het onderscheid niet minder waardevol te maken.

Een van de belangrijkste kenmerken van het onderscheid tussen corticale en subcorticale dementie is de aanrespectievelijk afwezigheid van afasie. Bij focale subcorticale beschadigingen komen ook wel taalstoornissen voor, maar deze kunnen van de klassieke corticale afasieën onderscheiden worden. Een opvallend gegeven hierbij is dat een subcorticale afasie vaak goed herstelt, ondanks blijvend letsel in subcorticale structuren.30 Ook bij patiënten met de ziekte van Parkinson die een thalamotomie in de dominante hemisfeer ondergingen ter behandeling van de tremor werden na de operatie taalstoornissen gevonden, die echter niet bij de bekende afasiesyndromen konden worden ondergebracht.31 Het taalbegrip was intact, er waren geen benoemingsstoornissen en grammaticale fouten en het nazeggen was ongestoord. De taalstoornissen werden voornamelijk gekenmerkt door problemen met het vinden van woorden en een reductie in het opnoemen van woordreeksen. Enkele maanden na de operatie waren er alleen nog een vermindering in het opnoemen van woordreeksen en problemen met het vinden van woorden in het spontane taalgebruik.

Veel onderzoek naar het vaststellen van de mate van mentale achteruitgang is gedaan met korte screening-taken of uitgebreide testbatterijen zoals de Wechsler-Adult-Intelligence-Scale, de Halstead-Reitan en de Wechsler-Memory-Scale. Dit zijn resp. een intelligentietest, een test ter bepaling van de aanwezigheid van hersenbeschadigingen en een geheugentest. Dergelijke testbatterijen bestaan uit een groot aantal subtests, maar het eindresultaat is een totaalscore, waardoor veel waardevolle informatie verloren gaat. Bij dergelijk onderzoek blijkt vaak dat het op grond van de kwantitatieve testresultaten (totaalscores) niet mogelijk is verschillen te vinden tussen groepen van dementiepatiënten.2 Het probleem bij deze tests is dat zowel patiënten met een corticale als die met een subcorticale dementie hierbij zullen falen. De verschillende achtergronden van dit falen onttrekken zich echter op deze manier aan het oog.1 Bij neuropsychologisch onderzoek gericht op de kwalitatieve verschillen tussen dementiesyndromen komen de verschillen wel naar voren. Met behulp van zeven taken kon een neuropsychologisch onderscheid aangetoond worden tussen patiënten met de ziekte van Alzheimer en met de ziekte van Parkinson.32 De laatste groep kenmerkte zich door goede oriëntatie in tijd, plaats en persoon, en door de afwezigheid van afasie en apraxie. Bij beide groepen was sprake van geheugen- en visueel-ruimtelijke stoornissen. Anderen onderzochten het geheugen bij, onder andere, patiënten met de ziekte van Alzheimer of Huntington, en toonden daarbij een duidelijk verschil aan.33 Patiënten met de ziekte van Alzheimer toonden een duidelijk leerdefect, terwijl patiënten met de ziekte van Huntington zich bij verbale geheugentaken kenmerkten door een stoornis in het ophalen van informatie uit het geheugen.

Het is nog onvoldoende onderzocht of het neuropsychologisch onderscheid op grond waarvan de beide dementiesyndromen zijn gedefinieerd, gesteund wordt door verschillen op andere, bijvoorbeeld neurofysiologische, gronden. Uit recent onderzoek blijkt dat latentietijden van bepaalde componenten van auditief opgewekte corticale responsen bij patiënten met de ziekte van Alzheimer enerzijds en dementerende patiënten met de ziekte van Parkinson of de ziekte van Huntington anderzijds, significant van elkaar verschillen.34 Helaas werden neuropsychologische verschillen tussen beide groepen patiënten niet onderzocht. Verder onderzoek in deze richting is nodig en zowel vanuit klinisch als vanuit pathofysiologisch standpunt interessant.

KLINISCHE BETEKENIS VAN HET ONDERSCHEID

Het onderscheid tussen corticale en subcorticale dementie heeft stimulerend gewerkt op het denken over dementie en op het onderzoek naar mechanismen en oorzaken van dementiesyndromen. Zo wordt misschien op grond van de beschreven klinische verschillen en de toenemende neuroanatomische en -fysiologische kennis een classificatie van dementiën op grond van neurotransmitterdefecten mogelijk, aan de hand waarvan farmacotherapeutische mogelijkheden zijn te ontwikkelen.

Het is van praktische betekenis dat de meeste behandelbare aandoeningen die dementie veroorzaken (bijvoorbeeld hydrocefalus en toxische en metabole encefalopathieën) het beeld van een subcorticale dementie tonen. Zo zou men op grond van klinisch en neuropsychologisch onderzoek kunnen beslissen welk aanvullend onderzoek bij een individuele patiënt geïndiceerd zou zijn.34

Bij adviezen aan familieleden van patiënten kan het onderscheid ook van belang zijn. Wat er mis gaat in denken en handelen bij een patiënt met een subcorticale dementie wordt sterk bepaald door de tijd die hij ter beschikking krijgt en de mate van activatie. Activatie en geduld zullen bij een patiënt met een corticale dementie de gedragsstoornissen die voortkomen uit de amnesie, ruimtelijke desoriëntatie, afasie en dergelijke niet veel kunnen verbeteren.

CONCLUSIE

Het onderscheid tussen corticale en subcorticale dementie lijkt, ondanks de bezwaren die eraan kleven, een zinvolle aanwinst voor het denken over dementie en voor de klinische praktijk wat betreft diagnostiek, behandeling en begeleiding van demente patiënten. Vooral in beslissingen ten aanzien van wat aan aanvullend onderzoek bij patiënten nodig is, kan het onderscheid van praktisch belang zijn. Het is belangrijk te weten dat het onderscheid bij neuropsychologisch onderzoek met name bij kwalitatieve analyse van resultaten naar voren komt. Bij gebruik van alleen de psychometrische benadering kan waardevolle informatie over het hoofd gezien worden. De strikte hantering van tijdslimieten hierbij werkt ten nadele van patiënten met een subcorticale dementie. Het is niet alleen de vraag naar aan- of afwezigheid van dementie die beantwoord moet worden, maar ook de vraag naar de kenmerken van het mogelijke dementiesyndroom.

Literatuur

  1. Cummings JL, Benson DF. Subcortical dementia: review of anemerging concept. Arch Neurol 1984; 41: 874-97.

  2. Mayeux R, Stern Y, Benson DF. Is ‘subcorticaldementia’ a recognizable entity? Ann Neurol 1983; 14: 278-83.

  3. Whitehouse PJ. The concept of cortical and subcorticaldementia: another look. Ann Neurol 1986; 19: 1-6.

  4. Pearce JMS. Dementia: a clinical approach. Oxford:Blackwell Scientific Publications, 1984.

  5. Joynt RJ, Shoulson I. Dementia. In: Heilman KM, ValensteinE, eds. Clinical neuropsychology. New York: Oxford University Press, 1979:475-502.

  6. Cummings JL, Benson DF. Dementia: a clinical approach.Boston: Butterworth, 1983.

  7. Frederiks JAM. Dementie.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129:2199-2205.

  8. Diagnostic and statistic manual of mental disorders. 3rded. Washington DC: American Psychiatric Association, 1980: 101-3.

  9. Kirshner HS. Behavioral neurology: a practical approach.New York: Churchill Livingstone, 1986: 143-79.

  10. Haase GR. Disease presenting as dementia. In: Wells CE,ed. Dementia. 2nd ed. Philadelphia: FA Davis Company, 1977: 27-68.

  11. Benson DF. Parkinsonian dementia: cortical orsubcortical? In: Hassler RG, Christ JF, eds. Parkinson-specific motor andmental disorders. Adv Neurol 40. New York: Raven Press, 1984:235-40.

  12. McKahn G, Drachman D, Folstein M, et al. Clinicaldiagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRA work groupunder the auspices of the Department of Health and Human Services Task Forceon Alzheimer's disease. Neurology 1984; 34: 939-44.

  13. Katzman R. Alzheimer's disease. N Engl J Med 1986;314: 964-72.

  14. Tomlinson BE. The pathology of dementia. In: Wells CE,ed. Dementia. 3rd ed. Philadelphia: FA Davis Company, 1978: 113-53.

  15. Mayeux R, Stern Y, Spanton S. Heterogeneity in dementiaof the Alzheimer type: evidence of subgroups. Neurology 1985; 35:453-61.

  16. Filley CM, Kelly J, Heaton RK. Neuropsychologic featuresof early-and late-onset Alzheimer's disease. Arch Neurol 1986; 43:574-6.

  17. Albert ML, Feldman RG, WIllis AL. The ‘subcorticaldementia’ of progressive supranuclear palsy. J Neurol NeurosurgPsychiatry 1974; 37: 121-30.

  18. McHugh PR, Folstein MF. Psychiatric syndromes ofHuntington's chorea: a clinical and phenomenologic study. In: Benson DF,Blumer D, eds. Psychiatric aspects of neurologic disease. New York: Grune andStratton, 1975: 267-85.

  19. Katzman R. Differential diagnosis of dementing illnesses.Neurol Clinics 1986; 4: 329-40.

  20. Kinkel WR, Jacobs L, Polachini I, et al. Subcorticalarteriosclerotic encephalopathy (Binswanger's disease): computedtomographic, nuclear magnetic resonance, and clinical correlations. ArchNeurol 1985; 42: 951-9.

  21. Derix MMA, Hijdra A, Verbeeten B. Mental changes insubcortical arteriosclerotic encephalopathy. Clin Neurol Neurosurg 1987; 89:71-8.

  22. Caine ED. Pseudodementia. Arch Gen Psychiatry 1981; 38:1359-64.

  23. Caine ED, Bamford KA, Schiffer RB, et al. A controlledneuropsychologic comparison of Huntington's disease and multiplesclerosis. Arch Neurol 1986; 43: 249-54.

  24. Geschwind N. Disconnection syndromes in animals and man.Brain 1965; 88: 237-94.

  25. Mesulam MM. Patterns of behavioral neuroanatomy:association areas, the limbic system, and hemispheric specialization. In:Mesulam MM, ed. Principles of behavioral neurology. Philadelphia: FA DavisCompany, 1985: 1-70.

  26. Baron JC, Antona R d‘, Serdaru M, et al.Hypometabolisme cortical après lesion thalamique chez homme:étude par la tomographie a positrons. Rev Neurol 1986; 142:465-74.

  27. Antona R d‘, Baron JC, Samson Y, et al. Subcorticaldementia. Frontal cortex hypometabolism detected by positron tomography inpatients with supranuclear palsy. Brain 1985; 108: 785-99.

  28. Hakim AM, Mathieson G. Dementia in Parkinson'sdisease: a neuropathologic study. Neurology 1979; 29: 1209-14.

  29. Whitehouse PJ, Price DC, Clark AW, et al.Alzheimer's disease: evidence for selective loss of neurons in thenucleus basalis. Ann Neurol 1981; 10: 122-6.

  30. Benson DF, Geschwind N. Aphasia and related disorders: aclinical approach. In: Mesulam MM, ed. Principles of behavioral neurology.Philadelphia: FA Davis Company, 1985: 193-238.

  31. Groet E. Strubbelingen tussen mijn hand en mijn verstand.Cognitieve defecten na een thalamotomie. Interne publikatie. Amsterdam:Universiteit van Amsterdam, subfaculteit Psychologie, 1985.

  32. Huber SJ, Shuttleworth EC, Paulson GW, et al. Corticalversus subcortical dementia: neuropsychological differences. Arch Neurol1986; 43: 392-4.

  33. Moss MB, Albert MS, Butters M, Payne M. Differentialpatterns of memory loss among patients with Alzheimer's disease,Huntington's disease, and alcoholic Korsakow syndrome. Arch Neurol 1986;43: 239-46.

  34. Crevel H van. Clinical approach to dementia. In: SwaabDF, Fliers E, et al., eds. Aging of the brain and senile dementia. Progressin brain research 70. Amsterdam: Elsevier Science Publishers, 1986:3-13.