‘Corneal crosslinking’ als behandeling van progressieve keratoconus

Bijdragen in de rubriek Nieuwe technieken gaan over technische mogelijkheden binnen de geneeskunde, die nieuw zijn zodat er nog niet veel bewijs is, maar waarbij de beschikbare feiten toch zo interessant zijn, dat lezers de informatie nuttig zullen vinden. Of de beschreven technieken na verder onderzoek uiteindelijk tot de gangbare medische praktijk zullen gaan behoren, zal moeten blijken.

Welke techniek?

‘Corneal crosslinking’ (CXL) is een techniek om de cornea van patiënten met keratoconus (conische uitstulping van de cornea) mechanisch te stabiliseren en te versterken. De techniek bestaat uit (a) het verwijderen van het cornea-epitheel met een gemiddelde dikte van 55 µm onder topicale anesthesie; (b) toediening van vitamine B-oogdruppels (riboflavine 0,1%) gedurende 30 min; en (c) bestraling van het hoornvlies met ultraviolet A-licht (370 nm) gedurende 30 min (figuur). De behandeling kan poliklinisch plaatsvinden. Door de behandeling met riboflavine ontstaan zuurstofradicalen, die er vervolgens voor zorgen dat covalente bindingen tussen collageenfibrillen ontstaan. Het resultaat is dat de cornea gestabiliseerd wordt en de progressie van keratoconus gestopt wordt.1-3 Potentiële nadelen na CXL zijn het optreden van wondgenezingsproblemen en infecties van het hoornvlies en subjectief ongemak, waaronder wazig zicht, roodheid en tranen, gedurende het acute postoperatieve traject.

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

CXL is een relatief nieuwe, weinig invasieve behandeltechniek, waarover resultaten van klinische studies beschikbaar komen sinds 2003.1-6 CXL wordt wereldwijd beschouwd als een preventieve medische behandeling voor patiënten met snel progressieve keratoconus. Keratoconus vormt onderdeel van de groep corneale ectasieën. De afwijking manifesteert zich veelal rond de puberteit en kenmerkt zich door verzwakking en verdunning van de cornea, waardoor een vormverandering van de cornea optreedt. Deze corneale vormafwijking heeft vaak grote gevolgen voor het gezichtsvermogen van patiënten en kan zorgen voor problemen in het sociaal en maatschappelijk functioneren.

Bij patiënten met een keratoconus wordt in de eerste plaats verbetering van het gezichtsvermogen nagestreefd door het aanmeten van optische hulpmiddelen zoals een bril of contactlenzen. Er bestaan diverse typen contactlenzen, zoals zachte en harde contactlenzen en sclerale lenzen. Van de patiënten met keratoconus heeft 20% echter een corneatransplantatie nodig, omdat de afwijking in een vergevorderd stadium is en visueel herstel middels optische hulpmiddelen onvoldoende uitkomst biedt. Bij patiënten met een snel progressieve vorm van keratoconus ligt het percentage dat een corneatransplantatie nodig heeft mogelijk hoger. De gemiddelde overleving van een donorcornea is 15 jaar; dat betekent dat de jonge patiënten vaak meerdere van dit soort ingrijpende operatieve ingrepen in hun leven nodig hebben. Daarnaast is er ook een kans op afstoting van de donorcornea die circa 4% bedraagt.

Welke indicaties?

De criteria waar keratoconus-patiënten aan moeten voldoen om voor CXL-behandeling in aanmerking te komen, zijn internationaal duidelijk afgebakend: een ernstige, gedocumenteerde en met keratometrie gemeten progressie van de corneale kromming over een periode van 12 maanden; een minimale corneadikte van 400 µm; een maximaal gecorrigeerde snellen-visus van minstens 0,4; afwezigheid van corneale littekens; afwezigheid van oogontsteking, onder andere herpetische ontsteking; afwezigheid van auto-immuunziekte; de patiënt mag niet zwanger zijn of borstvoeding geven.3

CXL wordt wereldwijd ook steeds vaker toegepast bij iatrogene keratectasie na bepaalde vormen van refractiechirurgie, zoals na laser-in-situ-keratomileusis (LASIK), bij bulleuze keratopathie en bij therapie-resistente corneale infecties. Het gebruik van CXL bij deze aandoeningen is nog onvoldoende onderbouwd door onderzoek en is zeker niet gestandaardiseerd.

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

Vóór de komst van CXL was corneatransplantatie de enige beschikbare therapie voor patiënten met een progressieve vorm van keratoconus. Behandeling met CXL is primair bedoeld om snelle progressie van keratoconus af te remmen en om de cornea mechanisch te stabiliseren en te versterken. Met CXL kunnen toekomstige en ingrijpende corneatransplantaties bij patiënten met keratoconus mogelijk worden voorkomen of uitgesteld.

Wat is er bekend over effectiviteit

Er is een goede werkzaamheid van CXL op de korte termijn aangetoond, waarbij corneale stabiliteit wordt bereikt en veelal een afname van de maximale keratometriewaarden. Er zijn verschillende studies naar CXL beschikbaar, waaronder 4 langetermijnstudies met een minimale follow-upduur van 3 jaar die aantonen dat er een blijvende afvlakking van de keratometriewaarden wordt gezien en dat ernstige complicaties ontbreken (tabel 1).

Het percentage ogen waarbij de progressie van keratoconus continueert na CXL is 7,6%. Bij ogen met preoperatieve maximale keratometriewaarden van ≤ 58,0 D, is dit percentage slechts 2,8%. Het percentage complicaties na CXL (onder andere verlies van gezichtsscherpte en het optreden van corneale infecties) is 2,9%. Indien een leeftijd van ≤ 35 jaar wordt aangehouden, dan daalt dit percentage tot 1,04%.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

CXL-behandeling dient naar onze mening uitgevoerd te worden door oogartsen die gesubspecialiseerd zijn op het terrein van corneale aandoeningen en beschikken over adequate diagnostische apparatuur om de juiste indicatie vast te stellen en het therapeutisch effect van CXL te vervolgen (onder andere corneatopografie; pachymetrie; endotheelcelonderzoek). Aangezien de recente uitspraak van het College van Zorgverzekeringen dat CXL niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk,7 in contrast staat met het standpunt van de corneaspecialisten in Nederland zoals is besproken in werkgroepvergaderingen (niet gepubliceerd), is het van belang om CXL voorlopig toe te passen in selecte centra waar goedgedefinieerde uitkomstmaten gehanteerd worden.

Toekomstverwachting

Naar schatting worden er op dit moment in Nederland rond de 200 CXL-behandelingen per jaar uitgevoerd. Binnen de beroepsgroep is CXL voor progressieve keratoconus inmiddels de standaardbehandeling geworden. De behandeling zal een grote rol gaan spelen bij de behandeling van progressieve keratoconus op de kinderleeftijd, maar het indicatiegebied zal nog moeten worden gespecificeerd. Verder worden transepitheliale technieken momenteel onderzocht en deze zullen van grote waarde zijn bij het verminderen van genezingsproblemen, infecties en ongemak.

Waar in Nederland?

CXL wordt in Nederland op diverse locaties verricht, waaronder het Universitair Medisch Centrum Utrecht, het Maastricht Universitair Medisch Centrum en het Oogziekenhuis Rotterdam.