Conversief of somatisch?

Leeuwarden, mei 1991,

‘Bij patiënten met een posttraumatische dystrofie wordt nog vaak aangenomen dat de genese psychisch is’, schrijven Goris en Van Spaendonck in hun klinische les, (1991;545-7). Volgens de auteurs lijkt posttraumatische dystrofie bedrieglijk veel op conversie, maar is het een ziektebeeld met een somatische basis. Deze lichamelijke grondslag wordt aannemelijk gemaakt met ‘recente gegevens die erop duiden dat deze patiënten een ernstig zuurstoftekort op cellulair niveau hebben’. Dit is geen overtuigende formulering om de kwestie van een psychische of somatische genese van een tot nu toe onbegrepen ziektebeeld als ‘posttraumatische dystrofie’ te beslechten. Je kunt je ook afvragen of de genoemde feitelijkheden wel eenduidig op een somatische genese wijzen.

In deze les wordt niet duidelijk gemaakt waar de psychiatrische diagnostiek gefaald heeft, immers ‘volgens het boekje is alles aanwezig om van conversie te spreken’. Ik meen te moeten begrijpen dat het falen van de psychiater daarin ligt dat hij niet heeft onderkend dat er bij deze patiënten sprake was van ‘posttraumatische dystrofie’, zijnde een somatisch ziektebeeld. Psychiatrische diagnostiek is moeilijk en daarom hebben psychiaters boekjes (manuals) nodig. Ongetwijfeld zullen ze er wel eens naast zitten met hun diagnostiek. Maar wie niet eigenlijk? Van Spaendonck et al. beschreven al eens eerder dat hysterie vrijwel alle bestaande ziektebeelden kan nabootsen, waaronder multipele sclerose en syringomyelie.1 Ik vraag me af of het dan ook niet mogelijk is dat een conversieve patiënt het somatische ziektebeeld van ‘posttraumatische dystrofie’ nabootst. Hoe hebben de auteurs dit uitgesloten?

De pathogenese van posttraumatische dystrofie is onbekend. Er bestaan verschillende zienswijzen (abnormale reflex van het orthosympathische zenuwstelsel, overdreven ontstekingsreactie, psychische oorzaak), maar meer dan voorzichtige hypothesen zijn deze niet. Naar mijn mening wordt in deze klinische les één van die zienswijzen (somatisch ziektebeeld, overdreven ontstekingsreactie) onvoldoende gefundeerd aangemerkt als genese. Ik vraag me af of die dialectische benadering van òf psychisch òf somatisch, die zelfs doorklinkt tot in de titel van deze les, ooit maar iets zal bijdragen tot de ontsluiering van de ontstaanswijze van dit raadselachtige verschijnsel.

Zou het geen combinatie van pijn en emotionele beleving (waarbij angst voorop staat) kunnen zijn die maakt dat sommige mensen figuurlijk (en in de spreekkamer ook vaak zo duidelijk letterlijk) afstand nemen van hun aangetaste lidmaat? Een tot nu toe onbegrepen proces met interacties tussen lidmaat, perifeer en centraal zenuwstelsel (behuizing van de psyche)? Vroege detectie, pijnstilling, maar vooral geruststelling en intensieve begeleiding in een zo goed mogelijke verstandhouding met de patiënt, zijn de pijlers van mijn dystrofiebeleid. Geloof en (of) geneeskunst?

Nijmegen, juli 1991,

Wij danken collega Marck voor zijn kritisch commentaar en voegen er het volgende aan toe.

Het vermoeden van een conversieve stoornis rijst al gauw als een imposante klacht, zoals motorische-functie-uitval, samengaat met het ontbreken van een overeenkomstige somatische aandoening en als tevens de presentatie van de klacht dramatisch is. Is er dan bovendien nog sprake van een psychiatrisch verleden, zoals bij onze eerste patiënte, dan neemt de verleiding om dienovereenkomstig de diagnose ‘conversie’ te stellen, snel toe. Onzes inziens is dat voorbarig: zoals wij aan het begin van ons artikel even aanstipten, dienen daarvoor positieve aanwijzingen te zijn, bijv. dat de klachten markante wijzigingen in het leven van de patiënt bewerken, of dat de klachten diens sociale netwerk grondig wijzigen. Een zeer concrete en zorgvuldige analyse van lasten en baten kan verhelderen waartoe de patiënt de klachten nodig heeft. Bij de door ons beschreven patiënten heeft het aan dit laatste – evenals aan voldoende kennis van de symptomen van posttraumatische dystrofie – steeds ontbroken.

Marck suggereert de mogelijkheid van een multiconditionele genese van deze klachten, waarin ook psychische factoren, zoals angst, een rol spelen. Wij hebben daar met gestandaardiseerde psychometrische instrumenten een retrospectief en een prospectief onderzoek naar gedaan, dat wij thans voor publikatie voorbereiden. In het retrospectieve onderzoek stelden wij weliswaar een verhoging van de neurotische labiliteitsscores vast ten opzichte van de normeringssteekproef, maar die was niet hoger dan normaliter bij lijders aan organisch verklaarde pijn als reactieve neurotisering wordt gezien. Ten opzichte van een grote normgroep van psychiatrische patiënten scoorde onze onderzoeksgroep echter veel lager. Uit de resultaten van het prospectieve onderzoek bij patiënten met een polsfractuur bleek dat de patiënten bij wie nadien een posttraumatische dystrofie ontstond, niet significant afweken van patiënten zonder deze complicatie. Deze bevindingen pleiten voorshands niet voor een bijdrage van psychische componenten aan de genese van posttraumatische dystrofie.

Verder heeft Marck correct geobserveerd dat een aantal van deze patiënten afstand heeft genomen van hun aangetaste lidmaat. Eén patiënt, die een mitella droeg, noemde deze zelfs haar lijkwade. Gezien echter de ernstige klinische, morfologische, biochemische gegevens en het gestoorde zuurstofgebruik bij deze patiënten,4-5 kan ook dit gegeven gezien worden als het gevolg van een ernstig somatisch proces.

Nijmegen, april 1991,

Collegae Goris en Van Spaendock hebben een concept ontwikkeld betreffende de posttraumatische dystrofie (in de internationale literatuur beter bekend als ‘reflex sympathetic dystrophy syndrome’ (1991;545-7). Hiermee is een belangrijke bijdrage geleverd aan het begrijpen en met ‘scavengers’ behandelen van het inflammatoire aspect van deze aandoening. De pijnervaring wordt beschouwd als het gevolg van lokale ischemie en is bepalend voor belastings- en activiteitsgrenzen. Dit paradigma, waarin pijn beschouwd wordt als louter nociceptieve ervaring, wordt geëxtrapoleerd naar therapieresistente stadia waarin ‘benodigde voorzieningen worden getroffen om met de aanwezige beperkingen verder te kunnen leven’. Deze beperkingen zijn hoofdzakelijk het gevolg van een chronisch pijnprobleem en van motorische functiestoornissen. Het gemak waarmee deze lijken te worden aanvaard, is opvallend.

Recente theoretische ontwikkelingen omtrent reorganisatieprocessen in het centrale zenuwstelsel, pathologische adaptatie en de invloeden van psychologische variabelen hierop, lijken een optimistischer beeld te rechtvaardigen.1-3 Hierbij wordt de posttraumatische dystrofie gezien als het gevolg van een complexe interactie tussen centrale en perifere mechanismen door een verstoorde balans tussen afferente en efferente input. Uit dit model volgt een essentieel andere benaderingswijze voor patiënten met een chronische, tegen lokale therapie resistente vorm van posttraumatische dystrofie dan die welke door Goris en Van Spaendonk wordt beschreven. Het laten dicteren van activiteitsgrenzen door pijnervaring moet in dit perspectief beschouwd worden als een sterke positieve bekrachtiging van een chronisch pijnprobleem en van pathologische adaptatieprocessen. Deze benadering veroorzaakt derhalve mogelijk invaliditeit bij een deel van de patiënten. Het juist stimuleren van normale motoriek, waarbij de chronische pijn geconceptualiseerd wordt als emotionele ervaring met cognitieve, gedragsmatige en fysiologische aspecten, kan dit mogelijk voorkomen en bestrijden. Als zodanig kan deze benadering een waardevolle aanvulling op die van Goris en medewerkers zijn.

Nijmegen, april 1991,

Mijn dank aan collega Ribbers voor zijn commentaar op onze klinische les ‘Conversief of somatisch?’. Deze reactie geeft aan hoezeer de meningen verdeeld zijn over de pathofysiologie en over de behandeling van de besproken invaliderende ziekte.

Ook ons heeft het veel moeite gekost om als behandelaars te leren aanvaarden dat een aantal stoornissen en beperkingen bij deze patiënten na een bepaalde periode irreversibel is. In deze mening worden wij gesterkt door onze eigen registratie en door een enquête bij door ons naar revalidatie-instellingen verwezen patiënten in het eindstadium van posttraumatische dystrofie. In dezen kunnen wij het optimisme van de briefschrijver niet delen.