Controverse over term ‘retinale migraine’
Open

Stand van zaken
15-07-2010
Joost Haan, Helen van Santbrink en Michel D. Ferrari
  • De term ‘retinale migraine’ wordt waarschijnlijk vaak ten onrechte gebruikt. De voornaamste oorzaak hiervoor is een verwarring in de nomenclatuur.

  • Er is in de neurologische en oogheelkundige literatuur geen consensus over de diagnose ‘retinale migraine’.

  • Het wordt in ieder geval afgeraden om de diagnose te stellen als er geen typische migrainehoofdpijn volgt op de visuele verschijnselen.

  • Of ‘retinale migraine’ permanente visusuitval kan geven, is eveneens onderwerp van discussie.

  • Wanneer de patiënt klaagt over monoculaire visusuitval, was er waarschijnlijk sprake van een hemianopsie.

De diagnose van eenzijdige voorbijgaande visuele verschijnselen is vaak moeilijk. Als er geen sprake is van ischemie van de retina door een stenose van de A. carotis en als de oogarts geen afwijkingen vindt, denkt men al snel aan migraine. Het is de vraag of dit terecht is. De term ‘retinale migraine’ wordt vaak gebruikt voor monoculaire voorbijgaande verschijnselen, maar er bestaat twijfel aan het bestaan van deze entiteit.1,2 De belangrijkste vraag hierbij is of de zogenaamde ‘cortical spreading depression’, een typisch cerebraal migrainemechanisme (zie verder), zich ook afspeelt in de retina en zo visuele verschijnselen kan veroorzaken. In 2006 en 2007 verschenen 2 uitgebreide literatuurstudies naar retinale migraine.1,3 Er is een groot verschil in uitgangspunten en de auteurs komen dan ook tot zeer verschillende conclusies, wat de onzekerheid alleen nog maar groter maakte.

In dit artikel doen wij een poging om aan de hand van de wetenschappelijke literatuur een antwoord te geven op de vraag: bestaat retinale migraine?

Achtergronden van de migraine-aura

Een aura, bestaande uit voorbijgaande neurologische uitvalsverschijnselen, gaat bij ongeveer 20% van de migrainepatiënten vooraf aan de hoofdpijn. De verschijnselen kunnen bestaan uit visuele waarnemingen in de vorm van een flikkerscotoom, opstijgende tintelingen in een arm en rond de mond, een spraakstoornis, verwardheid en zelfs een halfzijdige verlamming. Het merendeel van de patiënten heeft visuele verschijnselen. In een groot Deens bevolkingsonderzoek naar migraine-aura’s traden bij 99% van de migrainepatiënten met aura visuele verschijnselen op, als enige verschijnsel of in combinatie met uitval van spraak, gevoel of motoriek.4 Visuele verschijnselen komen dus zeer frequent voor bij migraine.

De aura bij migraine wordt veroorzaakt door de ‘cortical spreading depression’, een golf van elektrische depolarisatie van neuronale en gliacelmembranen, die zich uitbreidt over de cerebrale cortex met een snelheid van 2-5 mm/min, gevolgd door een langer durende inhibitie van neuronale activiteit.5,6 In proefdieren kan ‘cortical spreading depression’ opgewekt worden door elektrische stimulatie, aanraking, ischemie, of aanbrengen van stoffen als kalium of glutamaat.7 In tegenstelling tot wat men vroeger dacht, spelen cerebrale vasospasmen een ondergeschikte rol bij het ontstaan van de aura.

De visuele aura begint in de occipitale cortex en breidt zich van daar uit langzaam naar voren uit. Hierdoor ontstaat in het contralaterale gezichtsveld de typische uitbreidende gewaarwordingen van lichtflitsen, fortificatiespectra (zie uitlegkader) en een hemianopsie. Vanwege de occipitale lokalisatie zijn de visuele gewaarwordingen binoculair. De differentiaaldiagnose van een migraine-aura bevat epileptische visuele verschijnselen, die echter vrijwel altijd veel korter duren en die bestaan uit gekleurde cirkels en die gepaard gaan met afwijkende oogbewegingen.8 Voorbijgaande occipitale ischemie in de vorm van een TIA ontstaat meestal abrupt en niet geleidelijk zoals de migraine-aura.

Criteria en nomenclatuur van retinale migraine

De International Headache Society geeft officiële diagnostische criteria voor migraine en retinale migraine (tabel 1 en 2).9 Volgens deze criteria mag men de diagnose ‘retinale migraine’ alleen stellen als de (vermeend monoculaire) visuele verschijnselen samengaan met typische migrainehoofdpijn. Het bestaan van retinale migraine zonder hoofdpijn wordt in twijfel getrokken. Verder is voor het stellen van de diagnose retinale migraine vereist dat er geen andere oorzaak voor het voorbijgaande monoculaire visusverlies aanwezig is.

De lijst van mogelijke oorzaken van voorbijgaande monoculaire visusdaling is zeer uitgebreid.10 Amaurosis fugax kan optreden bij voorbijgaande retinale ischemie, op basis van een carotisstenose, carotisdissectie of embolie uit het hart of het vaatstelsel. Ook kan ischemie optreden in de N. opticus en wordt er gesproken van ‘anteriore’ of ‘posteriore ischemische neuropathie’.11 Diverse locale oogaandoeningen kunnen ook tot voorbijgaand monoculair visusverlies leiden, bijvoorbeeld aandoeningen van de N. opticus, zoals demyelinisatie, compressie of papiloedeem.

Positieve visuele verschijnselen die pre-chiasmaal ontstaan, zijn meestal minder complex dan de corticale. Waar het bij corticale verschijnselen veelal gaat om een flikkerscotoom (synoniem: scotoma scintillans; zie uitlegkader), fortificatiespectrum, of complexe hallucinaties zoals metamorphopsiën en andere vervormingen, daar ontstaan prechiasmaal vooral fosfenen (zie uitlegkader), lichtflitsen, flikkeringen of het beeld van een regenbui.1,12

Alvorens men de diagnose ‘retinale migraine’ kan overwegen, zijn er diverse aanvullende onderzoeken nodig. Ondanks de lange lijst met andere mogelijke oorzaken stellen vooral oogartsen de diagnose ‘retinale migraine’ regelmatig. Deels is dit toe te schrijven aan verwarring over de gebruikte terminologie. De huidige migrainecriteria maken bij het stellen van de diagnose ‘migraine’ vrijwel alleen onderscheid tussen migraine zonder aura en migraine met aura.9 De term ‘migraine met aura’ heeft oude en obsolete termen als ‘klassieke migraine’, ‘migraine accompagnée’ en ‘migraine ophthalmique’ vervangen. Huisartsen, oogartsen en sommige neurologen gebruiken de laatste term echter nog steeds volop. Waar ‘migraine ophthalmique’ ooit doelde op het typische flikkerscotoom bij occipitale corticale, en dus binoculaire verschijnselen, wordt bij de term ook wel eens gedacht aan ‘oogmigraine’ en ligt de verwarring met monoculaire verschijnselen dus op de loer. Oude termen voor retinale migraine, zoals ‘anterior visual pathway migraine’, ‘ocular migraine’ (oogmigraine) en ‘monocular migraine’ moet men eveneens vermijden.

Retinale vasospasme: migraine of niet?

Binnen de discussie of retinale migraine bestaat of niet, is er ook nog een aparte discussie over de rol van vasospasme in de retina bij retinale migraine. In de oogheelkundige literatuur zijn enkele jonge patiënten beschreven met voorbijgaand monoculair visusverlies, bij wie het optreden van retinale vasospasmen werd gedocumenteerd.10 Sommigen beschouwen idiopathische vasospasmen als het onderliggende mechanisme voor retinale migraine, uitgaande van de theorie dat bij migraine de aura wordt veroorzaakt door vasospasme en de hoofdpijn door vasodilatatie.13 Hoewel een reactie van of rondom de bloedvaten waarschijnlijk wel een rol speelt tijdens een migraine-aanval is het simpele ‘vaatvernauwing - vaatverwijding - model’ al lang verlaten.14,15 In de huidige theorieën over de pathogenese van migrainehoofdpijn spelen een pontiene ‘migraine-generator’, een steriele perivasculaire ontstekingsreactie via het trigeminovasculaire systeem, en hypothalame activiteit een rol.16,17 Bij de aura gaat het vooral om ‘cortical spreading depression’ en er is geen reden om aan te nemen dat vasoconstrictie daarbij een rol speelt. De gedachte dat retinale vasoconstrictie een equivalent zou zijn van het cerebrale mechanisme bij migraine is dus niet houdbaar.

Een analyse van 12 patiënten, die in de literatuur beschreven zijn met retinale vasospasme, toonde dat 11 van de 12 geen hoofdpijn hadden na of ten tijde van het visusverlies en dus niet voldeden aan de criteria voor retinale migraine.1 De 12e patiënt had wel hoofdpijn, maar deze voldeed niet aan de criteria voor migrainehoofdpijn. 2 van de patiënten hadden wel migraine zonder aura, maar de hoofdpijnaanvallen en de episodes van visusverlies traden los van elkaar op.

Samengevat lijkt er geen reden te zijn om aan te nemen dat idiopathische retinale vasospasme een rol speelt bij retinale migraine. Hoogstwaarschijnlijk is het een aparte, niet aan migraine gerelateerde ziekte-entiteit.

controverse literatuuroverzichten retinale migraine

Zoals hierboven al aangegeven, verschenen in 2006 en 2007 2 uitgebreide literatuurstudies naar retinale migraine, met zeer verschillende conclusies.1,3

Retinale migraine bestaat Het onderzoek uit 2006 includeerde alle in de medische literatuur beschreven patiënten met monoculair visusverlies in het kader van een typische aanval van migrainehoofdpijn.3 Men vond 40 dergelijke patiëntenbeschrijvingen en de auteurs voegden de beschrijvingen van 6 eigen patiënten toe. De casusbeschrijvingen in de literatuur dateerden van 1882 tot 1996, waarbij het de vraag is of de patiënten uit de oudere beschrijvingen wel onderzocht zijn volgens de huidige maatstaven. De totale patiëntengroep bestond uit 28 vrouwen en 18 mannen, de helft had migraine met aura en de andere helft zonder.

Het visusverlies was in 83% van de patiënten ipsilateraal aan de hoofdpijn en trad vóór (48%), tijdens (50%) of na (2%) de hoofdpijn op. Bij 82% van de patiënten was het visusverlies altijd aan dezelfde kant, bij 18% alternerend. Fundoscopie tijdens het visusverlies (n = 5) toonde geen afwijkingen. Bij 46% van de patiënten ontstond permanent visusverlies, door onder andere: neuropathie of atrofie van de N. opticus, ‘vernauwde vaten’, occlusie van de A. centralis retinae, een maculabloeding, of combinaties hiervan. Het permanente visusverlies ontstond bij 1 van de eigen patiënten van de auteurs, een patiënt met opticus neuropathie en een afferent pupildefect.

De conclusies van het artikel luidden: (a) retinale migraine bestaat; (b) permanent visusverlies is deel van het retinalemigrainespectrum en is te beschouwen als de oculaire vorm van het migraineuze herseninfarct; (c) de normale fundoscopie tijdens de aanvallen suggereert een retrobulbaire pathofysiologie; en (d) de oorzaak van retinale migraine is onduidelijk. Omdat de term ‘retinale migraine’ verwarring geeft, stelden de auteurs een andere naam voor: ‘migraine associated with monocular symptoms – transient or permanent’, en deden ze een voorstel voor alternatieve diagnostische criteria (tabel 3). Tot slot wezen ze er – conform de criteria van de International Headache Society – op dat de betekenis van passagere monoculair visusverlies zonder migrainehoofdpijn onduidelijk is en nader wetenschappelijk onderzocht moet worden.

Retinale migraine bestaat niet Het onderzoek uit 2007 betreft eveneens een literatuurstudie naar retinale migraine.1 Hier includeerde men patiënten met minstens 2 aanvallen van voorbijgaand monoculair visusverlies geassocieerd met of gevolgd door hoofdpijn. Patiënten met permanent visusverlies en afwijkingen bij fundoscopie tijdens de aanval, zoals vasospasme, werden geëxcludeerd. 16 patiënten (8 vrouwen en 8 mannen) voldeden aan de inclusiecriteria, maar slechts bij 5 kon volgens de officiële criteria gesproken worden over ‘definitieve retinale migraine’. 2 van de overige patiënten hadden ‘waarschijnlijk migraine’, omdat de hoofdpijn niet volledig voldeed aan de migrainecriteria. Bij 8 patiënten was onvoldoende duidelijk uit de beschrijving of het om monoculair of binoculair visusverlies ging en bij 1 patiënt trad tijdens een aanval een oculair infarct op. De auteurs concludeerden: (a) retinale migraine is extreem zeldzaam, of bestaat niet, (b) waarschijnlijk gaat het meestal toch om binoculaire aanvallen, maar is de anamnese onbetrouwbaar.

De conclusies van de laatste studie werden onderschreven in een zeer kritisch redactioneel commentaar,2 met daarin vooral kritiek op de eerdere publicatie uit 2006.3 In het commentaar wees men erop dat er geen enkel bewijs bestaat voor ‘retinale spreading depressie’ bij mensen. Migraine is een zeer veel voorkomende aandoening, en kan dus ook per toeval bij patiënten met retinale pathologie vóórkomen, zeker gezien het feit dat er tevens een relatie bestaat tussen het vóórkomen van migraine en cardiovasculaire ziekten. De auteur van het commentaar vreesde dat in veel gevallen de diagnose ‘retinale migraine’ afleidt van het zoeken naar de werkelijke oorzaak van het visusverlies. Net als in het onderzoek uit 2007 concludeerde ze dat retinale migraine niet bestaat of op z’n hoogst extreem zeldzaam is.

Conclusie

De vraag of retinale migraine bestaat, is aan de hand van de bestaande literatuur moeilijk te beantwoorden. Er zijn nog steeds ‘gelovigen’ en ‘niet-gelovigen’. Zelfs de meest kritische niet-gelovigen houden een slag om de arm en zeggen niet volmondig dat retinale migraine niét bestaat.1,2 Het is in ieder geval duidelijk dat de diagnose ‘retinale migraine’ waarschijnlijk zeer vaak ten onrechte wordt gesteld. Dat komt deels door verwarring in de nomenclatuur (‘migraine opthalmique’) en deels door een slechte anamnese (toch binoculair in plaats van monoculair). Dit wordt fraai geïllustreerd door de beschrijving van de Engelse wiskundige en sterrenkundige G.B. Airy uit 1865 van zijn eigen migraine met fortificatiespectra: ‘Ik heb nooit met zekerheid kunnen vaststellen of de ziekte werkelijk beide ogen treft. De eerste indruk die opkomt, is dat slechts één oog wordt aangedaan’.18

Alle auteurs zijn het er over eens dat men de diagnose alleen kan overwegen als het visusverlies onderdeel vormt van een aanval van typische migrainehoofdpijn. Uiteraard mag er geen andere oogheelkundige oorzaak voor de visusklachten aanwezig zijn en mogen er bij fundoscopie tijdens de aanval en tussen de aanvallen geen afwijkingen zichtbaar zijn. De rol van vasospasme bij retinale migraine is uiterst onzeker. Of permanent visusverlies tot het retinalemigrainespectrum gerekend moet worden, is discutabel, vooral gezien de matig gedocumenteerde en gedateerde casussen uit de literatuur.

Het is aan te bevelen om een patiënt met recidiverende aanvallen van migrainehoofdpijn die gerelateed zijn aan (vermeend) monoculair visusverlies zowel door een neuroloog als een oogarts te laten onderzoeken. Over specifieke therapie van retinale migraine is niets bekend. Er lijkt geen bezwaar om de gebruikelijke aanvalsbehandeling en eventueel preventieve behandeling van migraine voor te schrijven.

Uitleg

  • Flikkerscotoom (synoniem: scotoma scintillans) Entoptisch fenomeen in de vorm van een lichtflikkering, soms zigzagvormig, gepaard aan een van opzij komende donkere vlek; typisch verschijnsel bij migraine, dus vaak gepaard gaande met hoofdpijn en braakneiging.

  • Fortificatiespectrum Bij een flikkerscotoom komen soms zigzaglijnen voor die doen denken aan een militaire verdedigingslinie, een fortificatie.

  • Fosfeen Lichtfenomeen in het oog, opgewekt door uitwendige druk op de oogbol, soms ook spontaan.

Leerpunten

  • De diagnose ‘retinale migraine’ wordt vaak ten onrechte gesteld.

  • Vaak gaat het bij migraine om binoculaire visuele verschijnselen en niet om monoculaire.

  • Monoculaire visuele verschijnselen die niet door migrainehoofdpijn gevolgd worden, moeten niet als migraineus beschouwd worden.

Literatuur

  1. Hill DL, Daroff RB, Ducros A, Newman NJ, Biousse V. Most cases labeled as “retinal migraine” are not migraine. J Neuroophthalmol. 2007;27:3-8 Medline. doi:10.1097/WNO.0b013e3180335222

  2. Winterkorn JMS. “Retinal migraine” is an oxymoron. J Neuroophthalmol. 2007;27:1-2 Medline. doi:10.1097/WNO.0b013e3180334dd1

  3. Grosberg BM, Solomon S, Friedman DI, Lipton RB. Retinal migraine reappraised. Cephalalgia. 2006;26:1275-86 Medline. doi:10.1111/j.1468-2982.2006.01206.x

  4. Russell MB, Olesen J. A nosographic analysis of the migraine aura in a general population. Brain. 1996;119:355-61 Medline. doi:10.1093/brain/119.2.355

  5. Lauritzen M. Pathophysiology of the migraine aura. The spreading depression theory. Brain. 1994;117:199-210 Medline. doi:10.1093/brain/117.1.199

  6. Schott GD. Exploring the visual hallucinations of migraine aura: The tacit contribution of illustration. Brain. 2007;130:1690-1703 Medline. doi:10.1093/brain/awl348

  7. Somjen GG. Mechanisms of spreading depression and hypoxic spreading depression-like depolarization. Physiol Rev. 2001;81:1065-96 Medline.

  8. Caraballo R, Koutroumanidis M, Panayiotopoulos CP, Fejerman N. Idiopathic childhood occipital epilepsy of Gastaaut: A review and differentiation from migraine and other epilepsies. J Child Neurol. 2009;24:1536-42 Medline. doi:10.1177/0883073809332395

  9. Headache Classification Committee of The International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders (second edition). Cephalalgia. 2004;24:1-160.

  10. Biousse V, Trobe JD. Transient monocular visual loss. Am J Ophthalmol. 2005;140:717-22 Medline. doi:10.1016/j.ajo.2005.03.058

  11. Hayreh SS. Ischemic optic neuropathy. Prog Retin Eye Res. 2009;28:34-62 Medline. doi:10.1016/j.preteyeres.2008.11.002

  12. Lepore FE. Retinal migraine. J Neuroophthalmol. 2007;27:242-3 Medline. doi:10.1097/WNO.0b013e31814a6107

  13. Doyle E, Vote BJ, Casswell AG. Retinal migraine: Caught in the act. Br J Ophthalmol. 2004;88:301-2 Medline. doi:10.1136/bjo.2003.021808

  14. Schoonman GG, van der Grond J, Kortmann C, van der Geest RJ, Terwindt GM, Ferrari MD. Migraine headache is not associated with meningeal vasodilatation – a 3T magnetic resonance angiography study. Brain. 2008;131:2192-2200 Medline. doi:10.1093/brain/awn094

  15. Goadsby PG. The vascular theory of migraine – a great story wrecked by the facts. Brain. 2009;132:6-7 Medline. doi:10.1093/brain/awn321

  16. Goadsby PG, Lipton RB, Ferrari MD. Migraine – Current understanding and treatment. N Engl J Med. 2002;346:257-70 Medline. doi:10.1056/NEJMra010917

  17. Alstadhaug KB. Migraine and the hypothalamus. Cephalalgia. 2009;29:809-17 Medline. doi:10.1111/j.1468-2982.2008.01814.x

  18. Airy GB. On hemiopsy. London Edinburg Dublin Philos Mg J Sci. 1865;30:19-21.