Consultvoering bij breedsprakige patiënten: 10 tips

Het is vrijdagochtend 11 uur. Het spreekuur is al behoorlijk uitgelopen. Een 55 jarige vrouw komt op uw spreekuur met klachten van benauwdheid. Op uw vraag ‘Kunt u eens beschrijven wat u toen voelde?’ antwoordt zij: ‘Ja, dokter, ik voelde me zo benauwd, ik was toen in de supermarkt, dinsdag was dat, geloof ik. Ja, dinsdag, want de witlof was in de aanbieding, dat is vanwege de oogst, weet u. Dat weet ik want mijn broer had namelijk een boerderij, maar is gestopt met werken vanwege rugklachten. Rugpijn daar heb ik ook zo’n last van, daar wil ik ook zo graag van af. Mijn buurvrouw zei ook dat ik eens voor die rug moet gaan (…).’ Dit gaat enkele minuten zo door en u bent al snel het spoor bijster. U probeert het verhaal enigszins samen te vatten: ‘Oké, dus als ik het goed begrijp komt u vandaag omdat u...’ Na vijf seconden wordt u onderbroken: ‘Nee, dokter, het zit zo...’

Consulten met breedsprakige patiënten zijn een grote uitdaging. Het verzamelen van informatie die nodig is voor het stellen van een diagnose en het opstellen van een plan – medische aspecten, context, hulpvraag – kunnen in deze situatie moeizaam verlopen. Artsen in opleiding ervaren bij breedsprakige patiënten vaak een conflict tussen het verzamelen van informatie en andere doelen die zij nastreven in een consult, zoals het opbouwen van de arts-patiëntrelatie. Ook lijken de reguliere patiëntgerichte communicatievaardigheden bij deze patiënten ineffectief te zijn of zelfs averechts te werken. Op basis van de literatuur en de ervaringskennis van artsen die wij geïnventariseerd hebben, geven wij 10 tips om op een effectieve en respectvolle manier informatie te verzamelen bij breedsprakige patiënten.

Tip 1 Achterhaal de oorzaak van de breedsprakigheid

In de arts-patiëntcommunicatie is er geen ‘one-size-fits-all’-benadering, dus ook niet bij de breedsprakige patiënt. Breedsprakigheid kan verschillende oorzaken hebben. Hierbij kan gedacht worden aan sociale oorzaken (eenzaamheid), emotionele oorzaken (nervositeit) en persoonlijkheidsgebonden oorzaken. Aangezien deze verschillende oorzaken een verschillende communicatieve aanpak vereisen, is het achterhalen van de oorzaak dus een belangrijke eerste stap.

Tip 2 Bij sociale oorzaak: focus op andere consultdoelen

Breedsprakigheid die wordt veroorzaakt door eenzaamheid, is een uiting van een behoefte aan contact en steun. Bij zulke patiënten moet u onnodig medisch handelen willen voorkomen. Het is van belang om het blijven spreken van de patiënt niet te beschouwen als een vraag om meer diagnostiek en behandeling. Medische doelen zijn bij deze patiënten vaak minder belangrijk; er kan meer aandacht geschonken worden aan andere doelen, zoals het bieden van emotionele steun.

Tip 3 Bij emotionele oorzaak: pak de oorzaak aan

Een bezoek aan de dokter is vaak een stressvolle gebeurtenis. Bij sommige patiënten manifesteert ongerustheid of nervositeit zich door veelvoudig en ongestructureerd praten. In zo’n geval kan de oorzaak van de breedsprakigheid aangepakt worden door de patiënt eerst op zijn of haar gemak te stellen. De tabel geeft een voorbeeld van een zin die u daarbij kunt gebruiken.

Tip 4 Bij persoonsgebonden oorzaak: pas copingstrategieën toe

Bij sommige patiënten is het breedsprakig zijn een onderdeel van hun persoonlijkheid. Het is dan moeilijk om de onderliggende oorzaak van de breedsprakigheid aan te pakken, maar er zijn wel strategieën om met de breedsprakigheid om te gaan. Hierbij is het van belang om directief te zijn, zodat u de breedsprakigheid indamt, en tegelijkertijd te investeren in de arts-patiëntrelatie.

Tip 5 Pas gespreksvaardigheden op een directieve wijze toe

Breedsprakigheid vraagt om een directievere houding. Die directiviteit uit zich in het expliciet de leiding nemen in het consult, de patiënt minder ruimte geven om uit te weiden en het stellen van duidelijke grenzen. Directief zijn betekent niet dat het achterhalen van het patiëntperspectief – klacht, zorg, hulpvraag – minder belangrijk wordt. Het doel van een directieve aanpak is om patiënten te helpen informatie op een meer doelgerichte en gestructureerde manier te geven. Dit kan bereikt worden door aanpassingen aan te brengen in de gebruikelijke communicatieve vaardigheden als ‘samenvatten’ (zie de tabel).

Tip 6 Wees trapsgewijs directief

Een directieve benadering kan een nadelig effect hebben op de arts-patiëntrelatie. Daarom is het belangrijk dat u niet directiever bent dan nodig is. Begin met een open exploratie. Als dit niet effectief is, zet u subtiele strategieën in om het gesprek te sturen (zie de tabel). Als dit nog steeds niet effectief is, kunt u explicietere strategieën gebruiken.

Tip 7 Deel verantwoordelijkheid met de patiënt

Maak breedsprakige patiënten medeverantwoordelijk voor wat er tijdens het consult aan de orde moet komen en voor het afronden van het consult binnen de beschikbare tijd (zie de tabel). Dat vergoot hun inzicht in het belang van efficiënt gebruik van de beschikbare consulttijd. Ook helpt het hen te begrijpen wat er allemaal in een consult moet gebeuren. Het delen van verantwoordelijkheid verhoogt zowel de efficiëntie als de patiënttevredenheid.

Tip 8 Bouw krediet op

Directief zijn, bijvoorbeeld door de patiënt te onderbreken, kan de indruk wekken dat de arts niet geïnteresseerd is in het verhaal van de patiënt en dat hij of zij de gegeven informatie onbelangrijk vindt. Het is bekend dat investeren in de relatie leidt tot effectievere communicatie. Het is van belang om eerst krediet op te bouwen door te zorgen dat de patiënt zich gehoord en begrepen voelt alvorens een directieve houding aan te nemen.

Tip 9 Maak gebruik van empathisch onderbreken

Als een onderbreking nodig is, helpt het om deze onderbreking te ‘verzachten’, anders gezegd: om gebruik te maken van ‘empathisch onderbreken’. Empathisch onderbreken kan op verschillende manieren (zie de tabel); het gaat daarbij altijd om het erkennen van het belang van datgene wat de patiënt vertelt.

Tip 10 Maak gebruik van humor

Humor kan een effectieve strategie zijn om breedsprakigheid aan te kaarten. Op die manier kan de patiënt gevraagd worden zijn gedrag bij te sturen, zonder hem te beledigen of te beschuldigen. Een grap die verkeerd valt kan de arts-patiëntrelatie echter ernstig schaden. Het is dus wel een kwestie van aftasten bij wie dit wel of niet kan. Het kan verstandig zijn om humor alleen toe te passen bij patiënten die u goed kent en wanneer er een ontspannen sfeer heerst.

Conclusie

Consulten met breedsprakige patiënten zijn uitdagend, omdat de consultdoelen vaak conflicteren en reguliere gespreksvaardigheden als ineffectief worden ervaren. De bovenstaande 10 tips geven handvatten voor een effectieve manier van informatie verzamelen waarbij tegelijkertijd een goede therapeutische relatie behouden blijft. Het achterhalen van de oorzaak van de breedsprakigheid en het hierop afstemmen van uw strategie is hierbij belangrijk. Deze situatie vereist vaardige communicatie (‘skilled communication’) in plaats van generieke communicatievaardigheden (‘communication skills’).

Reguliere gespreksvaardigheden kunnen nog steeds worden toegepast, maar op een aangepaste manier die past bij de situatie. Om te voorkomen dat de vereiste directieve benadering de relatie schaadt, kunnen specifieke strategieën ingezet worden, zoals het delen van de verantwoordelijkheid voor het afronden van het consult binnen de beschikbare tijd en het empathisch onderbreken van de patiënt.

Achtergrond

Consulten met breedsprakige patiënten zijn een grote uitdaging. Bij het zien van de naam van een breedsprakige patiënt in uw agenda zakt de moed u mogelijk in de schoenen.1 Breedsprakigheid wordt gedefinieerd als excessieve spraak die weinig focus en veel irrelevante informatie bevat.2 Het verzamelen van informatie die nodig is voor het stellen van een diagnose en het opstellen van een plan – kortom, informatie over medische aspecten, context, en hulpvraag – kunnen in deze situatie moeizaam verlopen. Dat komt de diagnostiek en de patiëntgerichtheid van de zorg niet ten goede.3-5

Artsen in opleiding ervaren bij breedsprakige patiënten vaak een conflict tussen het verzamelen van informatie en andere doelen die zij nastreven in het consult, zoals het opbouwen van de arts-patiëntrelatie.6 Hoewel de beperkte consulttijd het probleem van de breedsprakige patiënt op scherp zet, is het niet zo dat het probleem is opgelost als de consulttijd omhooggaat. Ook geven artsen aan dat de reguliere patiëntgerichte communicatievaardigheden zoals zij die geleerd hebben tijdens hun basis- en vervolgopleiding, bijvoorbeeld ‘open vragen stellen’ en ‘de patiënt ruimte geven zonder onderbrekingen’,7,8 bij deze patiënten ineffectief zijn of zelfs averechts werken.6

In dit artikel geven wij 10 tips om op een effectieve en respectvolle manier informatie te verzamelen bij breedsprakige patiënten. Deze tips gaan in op verschillende dimensies van een consult: (a) het achterhalen van de oorzaak van breedsprakigheid en hierop inspelen; (b) het aanpassen van de communicatiestijl (directief); en (c) het behouden van de arts-patiëntrelatie. De tips zijn gebaseerd op bestaande literatuur en op de ervaringskennis van artsen die individueel of in focusgroepen over dit onderwerp geïnterviewd werden.9

Oorzaak van de breedsprakigheid

Tip 1 Achterhaal de oorzaak van de breedsprakigheid

In de arts-patiëntcommunicatie is er geen ‘one-size-fits-all’-benadering, dus ook niet bij de breedsprakige patiënt.10,11 Breedsprakigheid kan verschillende oorzaken hebben.9 Hierbij kan gedacht worden aan sociale oorzaken (eenzaamheid), emotionele oorzaken (nervositeit) en persoonlijkheids-gebonden oorzaken. Aangezien deze verschillende oorzaken een verschillende communicatieve aanpak vereisen, is het achterhalen van de oorzaak dus een belangrijke eerste stap.

Om te begrijpen om welke soort breedsprakigheid het gaat, kunt u gedurende het consult letten op verbale en non-verbale signalen die duiden op een bepaalde oorzaak, bijvoorbeeld een gespannen houding, die dan vervolgens benoemd en verder geëxploreerd kan worden (zie de tabel). Een andere belangrijke strategie is het verzamelen van achtergrondinformatie over de patiënt. Hierbij kan gedacht worden aan de medische voorgeschiedenis, maar ook aan belangrijke ‘life events’ en psychosociale problematiek.

Tip 2 Bij sociale oorzaak: focus op andere consultdoelen

Breedsprakigheid die wordt veroorzaakt door eenzaamheid is een uiting van een behoefte aan contact en steun. Bij zulke patiënten moet u onnodig medisch handelen willen voorkomen. Het is van belang om het blijven spreken van de patiënt niet te beschouwen als een vraag om meer diagnostiek en behandeling. Medische doelen zijn dus vaak minder belangrijk; er kan meer aandacht geschonken worden aan andere doelen, zoals het bieden van emotionele steun.

In dit soort situaties is het vaak al voldoende te zorgen dat de patiënt zich gehoord en begrepen voelt. Dit kan bereikt worden door het geven van ruimte, het aannemen van een actieve luisterhouding en het tonen van medeleven en betrokkenheid.

Tip 3 Bij emotionele oorzaak: pak de oorzaak aan

Een bezoek aan de dokter is vaak een stressvolle gebeurtenis. Bij sommige patiënten manifesteert ongerustheid of nervositeit zich door veelvoudig en ongestructureerd praten. In zo’n geval kan de oorzaak van de breedsprakigheid aangepakt worden door de patiënt eerst op zijn of haar gemak te stellen.

Manieren om ervoor te zorgen dat de patiënt zich meer op zijn gemak voelt zijn onder andere het beginnen van een gesprekje over koetjes en kalfjes, of het erkennen en ter sprake brengen van de onrust of nervositeit (zie de tabel).

Tip 4 Bij persoonsgebonden oorzaak: pas copingstrategieën toe

Bij sommige patiënten is het breedsprakig zijn een onderdeel van hun persoonlijkheid. Het is dan moeilijk om de onderliggende oorzaak van de breedsprakigheid aan te pakken, maar er zijn wel strategieën om met de breedsprakigheid om te gaan. Hierbij is het van belang om directief te zijn, zodat u de breedsprakigheid indamt, en tegelijkertijd te investeren in de arts-patiëntrelatie.

Investeren in de arts-patiëntrelatie is belangrijk, omdat de directiviteit deze relatie mogelijk schaadt. De volgende 6 tips laten zien hoe u directief kunt zijn en tegelijkertijd een vertrouwensvolle relatie met de patiënt kunt waarborgen.

Directieve communicatiestijl

Tip 5 Pas gebruikelijke gespreksvaardigheden op een directieve wijze toe

Breedsprakigheid vraagt om een directievere houding. Die directiviteit uit zich in het expliciet de leiding nemen in het consult, de patiënt minder ruimte geven om uit te weiden en het stellen van duidelijke grenzen. Directief zijn betekent niet dat het achterhalen van het patiëntperspectief – klacht, zorg, hulpvraag – minder belangrijk wordt. Het doel van een directieve aanpak is om patiënten te helpen informatie op een meer doelgerichte en gestructureerde manier te geven. Dit kan bereikt worden door aanpassingen aan te brengen in de gebruikelijke communicatieve vaardigheden als ‘samenvatten’.

De leiding kunt u nemen door steeds aan te kondigen wat u in het consult gaat doen en wat u van de patiënt verwacht (zie de tabel). Een samenvatting kan directiever gegeven worden door in de houding, intonatie en zinsopbouw duidelijk te maken dat u aan het woord bent en niet onderbroken wil worden. In plaats van een algemene evaluatie van het consult waarmee u controleert of alle vragen voldoende beantwoord zijn, kunt u deze toespitsen op de hulpvraag die u samen met de patiënt heeft vastgesteld. U kunt duidelijke grenzen stellen door uit te leggen hoeveel en welke soort klachten tijdens het consult besproken kunnen worden.

Behoud arts-patiëntrelatie

Tip 6 Wees trapsgewijs directief

Een directieve benadering kan een nadelig effect hebben op de arts-patiëntrelatie. Daarom is het belangrijk dat u niet directiever bent dan nodig is. Begin met een open exploratie. Als dit niet effectief is, zet u subtiele strategieën in om het gesprek te sturen. Als dit nog steeds niet effectief is, kunt u explicietere strategieën gebruiken.

Het consult kan worden begonnen met een open exploratie, waarin de patiënt ruimte krijgt om zijn verhaal te doen. Hierdoor kan de essentie van het verhaal in de eerste paar minuten naar boven komen, wat tijd oplevert om gedurende de rest van het consult specifieke zaken uit te vragen. Als dit onvoldoende oplevert, vraagt u door. Als de patiënt vervolgens onduidelijke antwoorden geeft of afdwaalt van het onderwerp, wordt u directiever. U kunt de vraag in andere woorden herhalen, een keuzemenu geven, het gewenste soort antwoord uitleggen of het doel van de vraag verhelderen.

Als ook deze aanpak niet effectief is en de patiënt blijft afdwalen, kunt u een strengere, explicietere aanpak gebruiken door de patiënt strikte instructies te geven (zie de tabel). Dit is voor patiënten beter te accepteren wanneer u al geïnvesteerd heeft in de relatie of wanneer duidelijk is dat de spoedeisendheid van de klacht deze aanpak vereist.

Tip 7 Deel verantwoordelijkheid met de patiënt

Door breedsprakige patiënten medeverantwoordelijk te maken voor wat er tijdens het consult aan de orde moet komen, groeit hun inzicht in het belang van efficiënt gebruik van de beschikbare consulttijd. Ook helpt het hen om te begrijpen wat er allemaal in een consult moet gebeuren. Het delen van verantwoordelijkheid verhoogt zowel de efficiëntie als de patiënttevredenheid.12,13

Als u al weet dat een patiënt breedsprakig is, kan dit direct aan het begin van het consult besproken worden zonder de verantwoordelijkheid bij de patiënt neer te leggen. Door het als een gezamenlijk probleem te verwoorden haalt u meteen de angel eruit: de arts en patiënt hebben samen de neiging tot veel praten, maar dienen er samen voor te zorgen dat de daadwerkelijke reden van komst besproken wordt (zie de tabel). Daarnaast is het van belang om samen met de patiënt tot consensus te komen over welke klachten besproken zullen worden. Het betrekken van de patiënt bij het opstellen van de agenda verkleint de kans dat hij afdwaalt. Wanneer dat toch gebeurt, kan de patiënt in het gesprek weer makkelijk teruggestuurd worden naar de overeengekomen agenda.

Tip 8 Bouw krediet op

Directief zijn, bijvoorbeeld door de patiënt te onderbreken, kan de indruk wekken dat de arts niet geïnteresseerd is in het verhaal van de patiënt en dat hij of zij de gegeven informatie onbelangrijk vindt. Het is bekend dat investeren in de relatie leidt tot effectievere communicatie.7,8,14-16 Het is van belang om eerst krediet op te bouwen door te zorgen dat de patiënt zich gehoord en begrepen voelt alvorens een directieve houding aan te nemen.

Het is goed om patiënten eerst ruimte te geven voor hun verhaal zonder hen te onderbreken, om te zorgen dat zij zich gehoord en begrepen voelen. Naast het aannemen van een actieve luisterhouding kan het helpen om te parafraseren en gevoelsreflecties te geven. Dit verkleint de kans dat de patiënt latere onderbrekingen in dit consult of in vervolgconsulten als negatief zal ervaren.

Tip 9 Maak gebruik van empathisch onderbreken

Als een onderbreking nodig is, helpt het om deze onderbreking te ‘verzachten’, anders gezegd: om gebruik te maken van ‘empathisch onderbreken’.9,17 Empathisch onderbreken kan op verschillende manieren, waarbij het altijd gaat om het erkennen van het belang van datgene wat de patiënt vertelt.

Als de patiënt een nieuw, niet-geagendeerd probleem op tafel legt, kunt u aangeven dat u dit probleem te belangrijk vindt om even tussendoor af te handelen. Vervolgens kunt u voorstellen om het probleem uit te stellen naar later in het consult of naar een vervolgconsult, of om de patiënt hiervoor te verwijzen naar een andere zorgverlener. Op die manier weet de patiënt dat u het probleem gehoord heeft en serieus neemt. Dat zorgt ervoor dat de patiënt makkelijker zijn aandacht kan terugbrengen naar het huidige probleem.

Een andere manier van empathisch onderbreken is duidelijk maken dat u het ook vervelend vindt om de patiënt te onderbreken, maar dat u dit met een legitieme reden doet. Een concreet voorbeeld is het benoemen van het effect van de breedsprakigheid op uw vermogen om het probleem op te lossen: u kunt op deze manier het verhaal niet meer volgen (zie de tabel).

Een derde vorm van empathisch onderbreken is aansluiten bij het verhaal van de patiënt om vervolgens de leiding over te nemen. Een voorbeeld hiervan is het stellen van een vraag over een specifiek detail uit het verhaal van de patiënt, om daarna het gesprek weer te sturen naar hetgeen u graag wilt weten.

Tip 10 Maak gebruik van humor

Humor kan een effectieve strategie zijn om breedsprakigheid aan te kaarten. Op die manier kan de patiënt gevraagd worden zijn gedrag bij te sturen, zonder hem te beledigen of te beschuldigen. Een grap die verkeerd valt kan de arts-patiëntrelatie echter ernstig schaden. Het is dus wel een kwestie van aftasten bij wie dit wel of niet kan. Het kan verstandig zijn om humor alleen toe te passen bij patiënten die u goed kent en wanneer er een ontspannen sfeer heerst.

Conclusie

Consulten met breedsprakige patiënten zijn uitdagend, omdat de consultdoelen vaak conflicteren en reguliere gespreksvaardigheden als ineffectief worden ervaren. De bovenstaande 10 tips geven handvatten voor een effectieve manier van informatie verzamelen waarbij tegelijkertijd een goede therapeutische relatie behouden blijft. Het achterhalen van de oorzaak van de breedsprakigheid en het hierop afstemmen van uw strategie is hierbij belangrijk. Deze situatie vereistvaardige communicatie (‘skilled communication’) in plaats van generieke communicatievaardigheden (‘communication skills’).

Reguliere gespreksvaardigheden kunnen nog steeds worden toegepast, maar op een aangepaste manier die past bij de situatie. Om te voorkomen dat de vereiste directieve benadering de relatie schaadt, kunnen specifieke strategieën ingezet worden, zoals het delen van de verantwoordelijkheid voor het afronden van het consult binnen de beschikbare tijd en het empathisch onderbreken van de patiënt.