Constitutioneel eczeem in het licht van het biopsychosociaal ziektemodel
Open

Stand van zaken
04-02-1994
G. Nabarro, F.J. van Sandwijk en W.A. van Vloten

INLEIDING

De psychodermatologie bestudeert de relatie tussen huidziekten, psychologische en sociale factoren. Wanneer men de bestaande literatuur op het gebied van de psychodermatologie bekijkt, dan blijkt dat één bepaalde huidziekte, constitutioneel eczeem (CE), altijd veel aandacht heeft gekregen. Het optreden of het verergeren van CE werd mede in verband gebracht met bepaalde persoonlijkheidskenmerken, met onbewuste intrapsychische conflicten en met problematische relaties met sleutelfiguren in de kindertijd.1-3 Aan deze opvattingen werden later nieuwe ideeën toegevoegd. Men ging belang stellen in stressvolle omstandigheden in het dagelijkse leven van de patiënt met CE.4 Ook de reacties van de patiënt op zijn ziekte en zijn pogingen ermee om te gaan, het zogenaamde ‘coping’-gedrag, kregen aandacht.5

In een inmiddels klassiek geworden artikel uit 1977 introduceerde Engel het biopsychosociale ziektemodel.6 Engel was van mening dat het vigerende biomedische ziektemodel te beperkt was om tot een goed begrip te komen van de determinanten van ziekte. In de eerste plaats was het biomedische model voornamelijk gericht op de biologische determinanten van ziekte en in de tweede plaats schonk het onvoldoende aandacht aan het feit dat objectiveerbare ziekteverschijnselen vaak geen goede maat zijn voor de subjectieve ziektebeleving van de patiënt.

Binnen het biopsychosociale ziektemodel wordt dan ook aandacht geschonken aan de belangrijkste persoonskenmerken van de patiënt, de invloed daarvan op de ziekte en het patiënt-zijn, de sociale context van de patiënt, zijn relatie tot zijn behandelaars en tot het systeem van gezondheidszorg in het algemeen. Engel meende dat het biopsychosociale model zou kunnen dienen als model voor wetenschappelijk onderzoek en als basis voor de klinische praktijk.

Hoewel het biopsychosociale model in principe toepasbaar is op allerlei somatische aandoeningen, lijkt de toepassing ervan met name geschikt bij bepaalde ziektebeelden: in de eerste plaats ziektebeelden waarvan bekend is dat psychologische factoren bij het ontstaan en het verloop ervan een rol spelen; in de tweede plaats ernstige en (of) chronische ziekten, die immers vrijwel altijd invloed uitoefenen op het psychosociale functioneren van de patiënt. Deze invloed kan bepaald worden door zowel algemene als specifiekere ziektekenmerken.

WAAROM EEN BIOPSYCHOSOCIAAL MODEL BIJ CONSTITUTIONEEL ECZEEM?

De huidziekte CE kan met het biopsychosociale ziektemodel worden beschreven, aan de hand van in de eerste plaats een aantal aspecifieke kenmerken zoals de chroniciteit en het tamelijk onvoorspelbare beloop, in de tweede plaats kenmerken die bij andere huidziekten ook voorkomen zoals zichtbaarheid en ontsiering van het uiterlijk, en in de derde plaats door kenmerken die specifieker zijn voor CE zoals de hevige jeuk en het begin van de ziekte op zeer jeugdige leeftijd.

De toepassing van het biopsychosociale model maakt het mogelijk om de relaties tussen de verschillende determinanten van CE beter zichtbaar te maken. Daarnaast biedt het model aanknopingspunten voor een geïntegreerde behandeling vanuit verschillende invalshoeken. Dit laatste is van belang, omdat de resultaten van dermatologische behandeling bij ernstige vormen van CE vaak teleurstellend zijn.

Binnen het biopsychosociale model kan CE gezien worden als een waarschijnlijk primair genetisch bepaalde ziekte waarbij diverse factoren het beloop van de ziekte, maar ook elkaar kunnen beïnvloeden. De factoren waar het om gaat kunnen onder meer van immunologische en endocriene aard zijn. Ook psychologische en sociale factoren zijn van belang. De betekenis van elk van deze factoren afzonderlijk kan overigens per patiënt en per ziekte-episode wisselen.

De belangrijkste psychosociale factoren worden samengevat in de tabel.

PSYCHOSOCIALE STRESSFACTOREN

Stressfactoren kunnen te maken hebben met belangrijke gebeurtenissen in het leven, maar ook met kleine ergernissen en tegenslagen en met de gevolgen van het hebben van CE. Bij belangrijke gebeurtenissen gaat het vaak om een overgang of een verandering die samenhangt met separatie en individuatie. Aangezien CE vooral een ziekte is van kinderen en van jonge volwassenen, gaat het dan ook vaak om het uit huis gaan, opleidingsperikelen, een eerste baan, het rijexamen, een vaste relatie en een huwelijk. De belangrijkste stressfactoren bij CE hangen waarschijnlijk direct samen met het hebben van CE (zie de tabel). Het hebben van CE stelt aan de meeste patiënten hoge psychische eisen en dient derhalve ook als een belangrijke stressfactor opgevat te worden.7

Bijkomende factoren, zoals de vaak onaangenaam ruikende zalven, het gedurende een bepaald gedeelte van de dag ‘ingepakt’ moeten lopen, niet kunnen sporten, problemen met kleding en de vaak ingewikkelde en tijdrovende behandeling, dragen aan de psychosociale stress bij. Slapeloosheid, een negatief zelfbeeld, vermijding van sociale contacten, relationele problemen, tijdverlies als gevolg van de behandeling en verzuim van werk kunnen alle het gevolg zijn van CE. Deze factoren dragen eveneens in hoge mate bij tot de psychische problemen bij patiënten met CE.8

REACTIES VAN DE OMGEVING

Mensen in de omgeving van patiënten met CE kunnen op twee manieren reageren. Zij kunnen de patiënten steunen, hetgeen een gunstige invloed kan hebben op hun ziekteverschijnselen of op de wijze waarop zij met hun ziekteverschijnselen omgaan. Personen uit de omgeving kunnen echter ook negatief reageren op zichtbare huidziekten en de sociale consequenties van het hebben van een ontsierd uiterlijk met name op jongere leeftijd worden in het algemeen onderschat.9 Aangezien CE vooral een ziekte van jonge mensen is, zal dit onzekerheid en minderwaardigheidsgevoelens tot gevolg hebben en relaties met leeftijdgenoten beïnvloeden. Veel patiënten ondervinden als gevolg van de uiterlijke ontsiering beperkingen (deels zelf opgelegde) in het contact met anderen.

Daar komt nog bij dat de uiterlijk zichtbare ziekteverschijnselen gevolgen kunnen hebben voor beroepskeuze en werksituatie. Uit onderzoek blijkt dat een aanzienlijk deel van de patiënten met CE van mening is dat zij als gevolg van hun ziekte ernstig belemmerd worden in hun beroepsmatige mogelijkheden.10 Een factor die op zich al tot psychische klachten kan leiden.

PERSOONSKENMERKEN VAN DE PATIËNT

Coping-mechanismen.

Coping-mechanismen, de wijzen waarop de patiënt probeert met zijn ziekte om te gaan, kunnen op alle aspecten van de ziekte gericht zijn en worden bepaald door de aard van de ziekte en door de persoonskenmerken van de patiënt. Veel coping-mechanismen bij CE zijn gericht op de vaak kwellende jeuk en komen tot uiting in de soms bizarre en extreme maatregelen waartoe patiënten overgaan om hun jeuk de baas te worden. Deze coping-mechanismen kunnen wat betreft hun effect op de ziekte adequaat of minder adequaat zijn.

Persoonskenmerken.

De vraag of patiënten met CE specifieke persoonlijkheidskenmerken vertonen, wordt tegenwoordig verschillend beantwoord. Volgens sommige auteurs komen eigenschappen zoals nervositeit, gejaagdheid, beweeglijkheid, afhankelijkheid, onzekerheid, introvertheid, overaangepastheid, overgevoeligheid en krenkbaarheid bij patiënten met CE relatief vaak voor.7-11 Deze eigenschappen zouden de neiging tot CE versterken. Onduidelijk blijft vaak of de betreffende kenmerken voorafgingen aan het eczeem of er het gevolg van zijn. Bovendien is onduidelijk of de persoonskenmerken in kwestie niet ook kunnen voorkomen bij patiënten met andere chronische ziekten. Koblenzer vermeldt in haar leerboek dat uit de literatuur niet naar voren komt dat ernstige persoonlijkheidsstoornissen vaker voorkomen bij CE-patiënten. Uit latere onderzoekingen komt wel naar voren dat bij patiënten met CE meer angstklachten, depressie, hypochondrie en neuroticismen vóórkomen dan bij patiënten met niet-chronische huidziekten.12-14 Ook uit ander onderzoek bleek dat poliklinische en klinische patiënten met huidziekten meer psychiatrische stoornissen vertonen dan gezonde personen uit een controlegroep en dan klinische patiënten met andere ziekten. Tevens bleek dat deze stoornissen ernstiger waren naarmate de huidziekte chronischer, uitgebreider en zichtbaarder was.8

SPECIFIEKE ZIEKTEKENMERKEN VAN CONSTITUTIONEEL ECZEEM

Ziekteverloop.

Vaak verloopt CE chronisch, met remissies en exacerbaties. Hoewel CE niet zo'n dramatische en bedreigende ziekte als kanker of AIDS is, kan de psychische belasting bij CE aanzienlijk zijn. CE is immers een chronische ziekte die veel van de patiënt zelf vraagt waar het de behandeling betreft. Bij een aantal patiënten treedt na verloop van tijd moedeloosheid op. Zij kunnen de behandeling en met name de nauwgezette verzorging van de huid niet meer opbrengen. Ook het deels onvoorspelbare karakter van de ziekte en de geringe mogelijkheden voor de patiënt om het ziektebeloop te beïnvloeden, zijn belastende factoren.

Jeuk en krabben.

Jeuk is één van de belangrijkste klachten bij CE. Het symptoom jeuk komt ook bij andere huidziekten voor, maar de jeuk bij CE is in het algemeen heftiger en intenser dan bij andere huidziekten.15 Deze kan medicamenteus vaak niet afdoende bestreden worden. Aanhoudende en ernstige jeuk wordt door veel patiënten erger gevonden dan ernstige pijn. Ernstige jeuk kan dan ook vergezeld gaan van of leiden tot psychische klachten in de vorm van depressie of angst. Jeuk kan ook slaaptekort tot gevolg hebben, wat ook weer leidt tot psychische klachten.

De drempel voor jeukprikkels wordt biologisch bepaald, maar is tevens afhankelijk van intrapsychische, interpersoonlijke en omgevingsfactoren.16 Emoties, aandacht, reacties van de omgeving en verveling zijn voorbeelden van deze factoren. Het meest probate middel tegen jeuk is krabben. De huidbeschadigingen die daarvan het gevolg zijn, leiden opnieuw tot jeuk en dus tot krabben, waardoor een vicieuze cirkel in werking wordt gezet. Bij kinderen kunnen de reacties van de ouders van invloed zijn op het krabgedrag. Door gewoontevorming zal het krabgedrag op den duur ook zonder jeukprikkel plaatsvinden.

Beginleeftijd.

CE begint vaak in het eerste levensjaar. Dit kan gevolgen hebben voor de ontwikkeling van het kind. De relatie tussen de baby en zijn moeder in deze periode is daarbij van beslissende invloed. Huidcontact speelt bij deze relatie een grote rol. Bij CE kenmerkt het huidcontact tussen moeder en kind zich, als gevolg van de dagelijkse behandeling, door veel lichamelijk contact in de vorm van zalven, en door veel toezicht en inperking, soms ook fysiek, om het krabben te voorkomen. Soms is het kind door zijn ziekte minder aantrekkelijk voor de moeder. De veelheid aan verzorgend contact maakt dat juist het affectief bepaalde huidcontact tekort kan schieten.17 De belasting en de onzekerheden die het hebben van een kind met CE met zich brengt, zijn eveneens van invloed op de relatie tussen het kind en zijn ouders.18 Ook op latere leeftijd heeft CE ingrijpende gevolgen: het niet kunnen meedoen met sport en spel, onvoldoende contact met leeftijdgenootjes, frequent ziekenhuisbezoek en -opname en de ervaring dat het eigen lichaam een voortdurende bron van problemen is. Bij kinderen is echter ook de omgeving van invloed op het verloop van CE. Gil en Sampson toonden aan dat kinderen met CE uit gezinnen die zich kenmerkten door een hoge mate van onafhankelijkheid, orde, regelmaat en zelfstandigheid, minder ernstige verschijnselen hadden dan kinderen uit gezinnen die deze kenmerken in mindere mate hadden.7

CONSTITUTIONEEL ECZEEM BINNEN HET BIOPSYCHOSOCIALE MODEL

Op welke wijze passen de in het voorafgaande genoemde processen nu binnen het biopsychosociale ziektemodel? Stress en angst kunnen via krabben maar ook direct invloed uitoefenen op pathofysiologische processen.14 Bovendien blijkt dat patiënten met CE bij stress een grotere psychofysiologische reactiviteit vertonen dan gezonde controlepersonen.19

Via het autonome zenuwstelsel, langs neuro-endocrinologische weg en via het immuunsysteem kunnen de beschreven psychosociale factoren hun invloed uitoefenen op de verschillende structuren in de huid zoals zenuwuiteinden, zweetklieren, bloedvaten, talgklieren en haarfollikels.

Rol van het autonome zenuwstelsel.

Via het centrale en het autonome zenuwstelsel beïnvloeden stressfactoren het adrenerge en het cholinerge systeem. De perceptie van de jeukprikkel staat onder invloed van het centrale zenuwstelsel. Het adrenerge en het cholinerge systeem beïnvloeden waarschijnlijk de intracellulaire concentratie van cyclisch AMP. Deze concentratie is weer van invloed op het vrijkomen van vasoactieve mediatoren.16 Deze laatste bevinden zich in de buurt van bloedvaten, zenuwen en zweetklieren in de huid. Voorbeelden van deze vasoactieve mediatoren zijn: histamine, bradykinine, prostaglandinen, substantie P, vasoactief-intestinaal polypeptide en trypsine. Deze stoffen kunnen direct via de circulatie aangevoerd worden en huidzenuwuiteinden prikkelen, maar ook via huidbeschadigingen vrijgemaakt worden en lokale prikkeling veroorzaken. Neuropeptiden kunnen bovendien bij mestcellen histamineafgifte bewerkstelligen en aldus weefselontsteking bevorderen. In eerste instantie zijn veranderingen onder invloed van stress meestal fysiologisch en tijdelijk. Indien deze stressfactoren echter vaak en lang genoeg optreden, kunnen ze bij daarvoor gepredisponeerde patiënten leiden tot blijvende structurele veranderingen in de huid en dus tot pathologische afwijkingen.18

Rol van immunologische en neuro-endocrinologische factoren.

Stressfactoren kunnen via tussenkomst van de genoemde vasoactieve mediatoren invloed uitoefenen op de immuunreactiviteit, zodat ook langs deze weg verband bestaat tussen stress en ziekteverschijnselen.16-21

Tobin et al. vonden dat de huid van patiënten met CE een hogere dichtheid aan immunoreactieve zenuwvezels vertoonde dan de huid van patiënten met andere huidziekten.20 Dit vormt een aanwijzing voor de rol van neuropeptiden en zenuwuiteinden bij de pathogenese van CE.

Immunologische mechanismen leiden onder andere tot vegetatieve stoornissen, ontstekingsreacties, celproliferatie en jeuk. Maar ook op centraal niveau aanwezige stoffen zoals adrenaline, noradrenaline en serotonine spelen waarschijnlijk naast de reeds genoemde neuropeptiden bij de totstandkoming van de jeukprikkel een rol. De invloed van psychosociale factoren op een aantal ziekteverschijnselen bij CE kan hiermee voor een deel verklaard worden. Een en ander wordt weergegeven in de figuur.

CONCLUSIE

CE is een multifactorieel bepaalde ziekte. Bij patiënten met ernstige vormen van CE kan het nuttig zijn om binnen de dermatologische behandeling rekening te houden met deze factoren. Het biopsychosociale model leent zich goed om deze factoren en hun invloed op de ziekte te verduidelijken en kan op deze wijze aanknopingspunten bieden voor een integrale behandeling.

Literatuur

  1. Alexander F. Psychosomatic medicine. Londen: Allen &Unwin, 1952.

  2. Ackerman NW. Personality factors in neurodermite – acase study. Psychosom Med 1939; 1: 366-75.

  3. Allerhand ME, Gough HG, Grais ML. Personality factors inneurodermatitis. A preliminary study. Psychosom Med 1950; 12:381-90.

  4. Brown DG. Stress as a precipitant factor of eczema. JPsychosom Res 1972; 16: 321-7.

  5. Stangier U. Disorders of the skin. In: Paulley JW, PelserHE, eds. Psychological management for psychosomatic disorders. Berlijn:Springer, 1989: 248-81.

  6. Engel GL. The need for a new medical model: a challengefor biomedicine. Science 1977; 196: 129-36.

  7. Gil KM, Sampson HA. Psychological and social factors ofatopic dermatitis. Allergy 1989; 44: 84-9.

  8. Hughes JE, Barraclough BM, Hamblin LG, White JE.Psychiatric symptoms in dermatology patients. Br J Psychiatry 1983; 143:51-4.

  9. Berscheid E, Gangestad S. The social psychologicalimplications of facial physical attractiveness. Clin Plast Surg 1982; 9:289-96.

  10. Jowett S, Ryan T. Skin disease and handicap: an analysisof the impact of skin conditions. Soc Sci Med 1985; 20: 425-9.

  11. Koblenzer CS. Psychocutaneous disease. Orlando: Grune& Stratton, 1987: 281-310.

  12. Ahmar HF, Kurban AK. Psychological profile of patientswith atopic dermatitis. Br J Dermatol 1976; 95: 373-7.

  13. Garrie EV, Garrie SA, Mote T. Anxiety and atopicdermatitis. J Consult Clin Psychol 1974; 42: 742.

  14. Faulstich ME, Williamson DA. An overview of atopicdermatitis: toward a bio-behavioural integration. J Psychosom Res 1985; 29:647-54.

  15. Arthur RP, Shelley WB. The nature of itching indermatitic skin. Ann Intern Med 1958; 49: 900-3.

  16. Schubert HJ, Bahmer F, Laux J, Zaun H.Psychophysiologische Mechanismen beim atopischen Ekzem. Akt Dermatol 1988;14: 37-40.

  17. Nabarro G. Psychodermatologie. In: Vloten WA van, DegreefHJ, Stolz E, Vermeer BJ, Willemze R, red. Dermatologie en venereologie.Utrecht: Bunge, 1992: 393-401.

  18. Bosse K. Der psychosomatische Zugang zum Hautorgan. In:Uexkull Th von, ed. Psychosomatische Medizin. München: Urban &Schwarzenberg, 1986: 1016-24.

  19. Faulstich ME, Williamson DA, Duchmann EG, Conerly SL,Brantley PJ. Psychophysiological analysis of atopic dermatitis. J PsychosomRes 1985; 29: 415-7.

  20. Tobin D, Nabarro G, Baart de la Faille H, Vloten WA van,Putte SCJ van der, Schuurman HJ. Increased number of immunoreactive nervefibers in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1992; 90:613-22.

  21. Rood YR van, Goulmy E, Diekstra RFW.Psychoneuro-immunologie: dwarsverbanden tussen ‘autonome’systemen. Ned Tijdschr Geneeskd1989; 133: 1069-73.