Consensus depressie bij volwassenen

Onderzoek
P.A. de Groot
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1237-41
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Depressie komt veel voor, kan goed worden behandeld, maar wordt onvoldoende onderkend. Een algemeen gehanteerd classificatiesysteem ontbreekt. In een consensusbespreking werden de volgende begrippen gedefinieerd: depressiviteit als normaal verschijnsel, als psychiatrisch symptoom en als syndroom, evenals ‘minor depression’. Gebruik van de term ‘gemaskeerde depressie’ werd afgeraden. De waargenomen onderdiagnostiek wordt verklaard door: presentatie van somatische klachten door een depressieve patiënt; onbekendheid van de patiënt met depressie; dat de klachten door bijkomende psychosociale problematiek en (of) lichamelijke ziekten begrepen kunnen worden; de moeite die het huisarts en patiënt soms kost om depressie als psychisch of psychiatrisch te benoemen. Depressie heeft meerdere oorzaken, wat gevolgen heeft voor de therapiekeuze. Als depressiescorelijsten hebben de Bech-schaal en interviews de voorkeur boven zelfinvullijsten. Er is geen valide laboratoriumonderzoek voor depressie, maar het kan wel helpen om andere ziekten uit te sluiten, antidepressieve medicatie te kiezen en het effect ervan te volgen. Bij psychotherapeutische behandeling hebben cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie de voorkeur vanwege wetenschappelijk bewezen effectiviteit. Vrouwen lijden tweemaal zoveel aan depressie als mannen, hetgeen door sociaal-maatschappelijke en niet door genetische of hormonale factoren wordt verklaard. Hormonale therapie is derhalve niet geïndiceerd, wel benadering vanuit een gelijkwaardige arts-patiëntrelatie. Naar suïcide-overwegingen dient regelmatig te worden geïnformeerd.

Inleiding

Eind 1992 stelde het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) te Utrecht op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie een werkgroep Consensus Depressie bij Volwassenen in, ter voorbereiding van een consensusbijeenkomst. Die werd op 16 september 1994 gehouden.

De belangrijkste aanleiding een consensusrichtlijn te ontwikkelen was het ontbreken van een uniform classificatiesysteem dat zowel in de eerste als in de tweede lijn gebruikt wordt. Bovendien is uit onderzoek gebleken dat het aantal gediagnostiseerde en behandelde depressies veel lager ligt dan op grond van epidemiologische gegevens verwacht zou mogen worden, terwijl het om een in principe goed behandelbare aandoening gaat – die bovendien veel voorkomt en grote gevolgen heeft voor de patiënten, de geestelijke gezondheidszorg en de maatschappij.

Begripsbepaling

Er bestaat nogal wat verwarring rondom de begrippen ‘depressiviteit’ en ‘depressie’. Ten behoeve van een heldere communicatie worden de volgende begrippen onderscheiden en gedefinieerd:

Depressiviteit als normaal verschijnsel

Synoniemen zijn: somberheid, neerslachtigheid, gedrukte, verlaagde of depressieve stemming.

Depressiviteit als (psychiatrisch) symptoom

Men spreekt van het symptoom ‘depressiviteit’ wanneer: de stemmingsdaling gezien de omstandigheden te lang duurt of te heftig is; de stemmingsdaling meer continu en minder reactief wordt; en wanneer de directe aanleiding – voor zover aanwezig – naar de achtergrond verdwijnt.

Depressie als syndroom

Men spreekt van een ‘depressie in engere zin’ (i.e.z.; ‘major depression’) wanneer er een cluster van symptomen aanwezig is dat psychisch lijden veroorzaakt of het dagelijks functioneren vermindert en waarbij depressiviteit of lusteloosheid als verplicht kernsymptoom naast een aantal andere mogelijke symptomen tezamen gedurende een bepaalde tijd aanwezig is. De mogelijke symptomen bij het syndroom zijn van affectieve, cognitieve, gedragsmatige en somatische aard. Een depressie i.e.z. is geen normale reactie op levensproblemen.

Het blijkt dat het invoeren van de diagnose ‘minor depression’ naast de depressie i.e.z. recht doet aan de medische praktijk. Men spreekt van minor depression wanneer er 3-4 symptomen van een depressie aanwezig zijn, en van een depressie i.e.z. wanneer er ten minste 5 symptomen aanwezig zijn. De ernst van een depressie wordt behalve door het aantal symptomen ook bepaald door de aard van de symptomen, de mate waarin de symptomen aanwezig zijn en de mate waarin het algemene functioneren hierdoor wordt verstoord. Binnen de psychiatrie, maar ook binnen de huisartsgeneeskunde, bestaat al geruime tijd een aanduiding voor patiënten die net te weinig kernsymptomen hebben voor de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-III-R)-diagnose ‘depressie i.e.z.’; het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft dit ‘milde depressie’ genoemd. Tijdens de consensusbijeenkomst kon geen goede voor iedereen bevredigende vertaling gevonden worden en besloot de werkgroep om de term ‘minor depression’ onvertaald te laten. In de Nederlandse vertaling van de DSM-IV is gekozen voor de term ‘beperkte depressie’. Het gaat om een zuiver beschrijvende diagnose, die wordt gesteld op basis van het aantal aanwezige symptomen, en heeft geen implicaties voor de etiologie of pathogenese. Het is zinvol deze diagnose te hanteren omdat 25 van de mensen met een minor depression een depressie i.e.z. krijgt.

Ten slotte wordt afgeraden de term ‘gemaskeerde depressie’ nog langer te gebruiken. Deze term suggereert dat een patiënt met bijvoorbeeld veel onbegrepen lichamelijke klachten aan een depressie kan lijden zonder dat er depressieve symptomen aanwezig zijn. Dit is niet het geval. Eén van de depressieve kernsymptomen is dus een noodzakelijke, maar niet afdoende voorwaarde voor het stellen van de diagnose ‘depressie’. Wel zijn psychologische symptomen soms niet direct zichtbaar. Bij doorvragen of door middel van observatie zal moeten blijken of de patiënt voldoende kernsymptomen heeft en afhankelijk hiervan moet wel of niet de diagnose ‘depressie’ worden gesteld.

Epidemiologie

Op basis van de Nederlandse wetenschappelijke literatuur moet men concluderen dat depressie een veel voorkomende stoornis in de eerste lijn is (jaarprevalentie: 55 1000) en dat deze stoornis gepaard gaat met duidelijke beperkingen in het sociale functioneren. De stoornis is vaak op onontwarbare wijze vermengd met lichamelijke klachten. Dit maakt dat 40-50 niet door de huisarts wordt gesignaleerd, met als mogelijk gevolg een zekere onderbehandeling. Bovendien blijken de door de huisarts als ‘psychisch’ herkende klachten slechts in 15-20 van de gevallen daadwerkelijk als depressie te worden gediagnostiseerd, waardoor de behandeling wellicht minder specifiek is dan mogelijk. Dit geldt overigens ook voor de somatische specialisten.

Onderdiagnostiek van depressies in de huisartsgeneeskunde kan in belangrijke mate verklaard worden door:

– de presentatie van somatische klachten door de patiënt met een depressief syndroom;

– de onbekendheid van de patiënt met het depressieve syndroom;

– de mogelijkheid dat de gepresenteerde klachten door bijkomende psychosociale problemen en (of) lichamelijke ziekten begrepen kunnen worden;

– de moeite die het huisarts en patiënt soms kost om aanwezige problemen als psychisch of psychiatrisch te benoemen.

Het blijkt dat veel patiënten met een depressief syndroom de huisarts niet consulteren voor somberheid of interesseverlies, maar voor slapeloosheidsklachten, verminderde eetlust, chronische pijn of vermoeidheid. Verder wordt depressie nog dikwijls beschouwd als zwakte in plaats van als ziekte. In de V.S. en Groot-Brittannië wordt in publiekscampagnes tegen dit vooroordeel stelling genomen met de uitspraak: ‘It's an illness, not a weakness’.

Factoren die ontstaan, verloop en terugkeer van depressies bepalen

Depressies worden vrijwel altijd multifactorieel bepaald. Het gaat hierbij om een conglomeraat van oorzaken waarbij elk van deze oorzaken afzonderlijk onvoldoende verklaring biedt voor het ontstaan of het voortbestaan van een depressie. Bij ontstaan, verloop en terugkeer van depressie gaat het om de interactie tussen erfelijke en lichamelijke factoren, factoren uit het fysieke en sociale milieu, persoonlijkheids- en ontwikkelingsfactoren. De verhouding tussen de factoren die het ontstaan en het voortbestaan van een depressie faciliteren (stress en kwetsbaarheid) en de factoren die het ontstaan en voortbestaan van een depressie tegengaan of remmen (kracht en steun), is beschreven als het SSKK-model.

Dit verklaart waarom men bij patiënten met een combinatie van een psychiatrische voorgeschiedenis, sociale problemen en een lichamelijke ziekte extra bedacht moet zijn op het ontstaan van een depressie. Deze multifactoriële ontstaanswijze van depressie maakt ook duidelijk waarom bij de gelijktijdige aanwezigheid van een lichamelijke ziekte deze tevens apart moet worden behandeld, en dat dat dan ook een gunstig effect op de depressie kan hebben.

Diagnostiek

Meetschalen

Instrumenten voor het meten of vaststellen van depressiesymptomen kunnen worden ingedeeld in instrumenten ten behoeve van de diagnostiek en instrumenten om de ernst van de depressie te bepalen. Bij het beoordelen van instrumenten ten behoeve van diagnostiek (screeners en zelfinvullijsten) dient men rekening te houden met ‘item bias’, dat wil zeggen de selectieve (over)representatie van bepaalde symptoomgebieden in de verschillende symptoominventarisatielijsten. Met andere woorden: bij de ene depressieschaal zijn er relatief veel vragen over symptoom x, terwijl er bij een andere schaal juist erg weinig vragen over dit symptoom zijn. Van alle instrumenten om de ernst van de depressie te meten verdient de Bech-versie van de ‘Hamilton depression rating scale’ de voorkeur. De verschillende afbreekpunten in de onderzoeksliteratuur demonstreren dat elke depressielijst glijdende overgangen aangeeft in plaats van in strikte categorieën indeelt. De verschillende afbreekpunten voor ‘ernstig’, ‘matig ernstig’, ‘licht’ et cetera zijn illustratief voor de betrekkelijke waarde van scores op de diverse ernstschalen.

Somatisch en klinisch chemisch onderzoek

Depressieve klachten kunnen leiden tot lichamelijke symptomen. Daarnaast heeft 25 van de patiënten met depressieve klachten tevens een chronische somatische aandoening. Somatische aandoeningen moeten worden uitgesloten vanwege hun eigen beloop en (of) vanwege hun eigen effecten op de depressie. Bij chronische lichamelijke klachten waarvoor geen organische oorzaak kan worden gevonden, dient men depressie op te nemen in de differentiaaldiagnose. Hoewel veel onderzoek is verricht naar de biologische kenmerken van depressies (onder andere via de dexamethason-suppressietest) zijn er nog geen valide en in de praktijk bruikbare diagnostische laboratoriumtests beschikbaar. Alvorens te starten met een vaak langdurige behandeling met antidepressiva is lichamelijk en klinisch chemisch onderzoek vaak nodig, omdat dit helpt bij het kiezen van een middel, het bepalen van de dosering, het evalueren van het effect van de behandeling en het waken voor bijwerkingen.

Behandeling

Psychotherapie

Cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie zijn de enige vormen van psychotherapie bij depressieve klachten die voldoende wetenschappelijk zijn onderzocht. Cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke therapie zijn effectief bij de behandeling van minor depression en depressie i.e.z. (licht tot ernstig, zonder psychotische kenmerken). Dit betekent niet dat andere vormen van psychotherapie ineffectief zouden zijn.

Bij voorkeur echter zullen de meer klassieke psychotherapievormen (psychoanalytische psychotherapie, Rogeriaanse therapie, systeemtherapie en groepspsychotherapie) pas toegepast worden nadat cognitieve gedragstherapie of interpersoonlijke therapie is geprobeerd, maar te weinig resultaat opleverde. Uit onderzoek blijkt dat de inbreng van de patiënt, waaronder diens ideeën over de oorzaken van de depressie, wat wel en wat niet zal helpen, zeer belangrijk is. Bij de keuze van de behandeling moet dan ook zoveel mogelijk aansluiting worden gezocht bij therapeutisch bruikbare ideeën die de patiënt over de klachten heeft. Dit betekent niet dat diagnostiek onbelangrijk is, maar het accentueert het belang van een benadering waarbij men de patiënt bij het geheel betrekt.

Waar mogelijk dient het voorschrijven van psychofarmaca steeds gecombineerd te worden met (psychotherapeutische) gesprekken. Het omgekeerde kan niet worden gesteld. Er zijn geen doorslaggevende wetenschappelijke bewijzen dat gecombineerde therapie betere resultaten boekt bij depressieve stoornissen dan beide afzonderlijk. Dit geldt niet alleen voor minor depression en dysthymie (dat is chronisch milde depressie conform de DSM-IV-omschrijving), maar ook voor depressie i.e.z., tenzij ernstige vitale kenmerken aanwezig zijn en (of) er sprake is van psychotische kenmerken.

Biologische behandelvormen

De biologische behandelvormen bij depressie zijn: psychofarmaca, elektroconvulsie-therapie, slaapdeprivatie en lichttherapie. Indicaties voor antidepressiva bij depressie i.e.z. zijn: een depressie i.e.z. van ten minste matige ernst (score op de Hamilton-depressieschaal ? 14-16 punten) en (of) aanwezigheid van vitale en (of) psychotische kenmerken, en (of) falen van psychotherapeutische behandeling.

Globaal gezien zijn er weinig verschillen tussen klassieke en moderne antidepressiva. Wanneer men een keuze wil maken tussen een klassiek en een modern antidepressivum, gelden de volgende aanbevelingen:

– in de ambulante praktijk worden de moderne antidepressiva beter getolereerd en zijn veiliger in het gebruik dan de klassieke antidepressiva;

– bij ernstige depressie i.e.z. (opgenomen patiënten, met vitale en (of) psychotische kenmerken, score op Hamilton-depressieschaal ? 18 punten) zijn de tricyclische antidepressiva, met name de gemengde heropnameremmer clomipramine, effectiever dan de selectieve serotonine-heropnameremmers en de reversibele monoamineoxidase A-remmers.

– bij tevens aanwezige angststoornis (paniektoornis agorafobie of dwangstoornis) zijn de selectieve serotonine-heropnameremmers en de gemengde heropnameremmers clomipramine en imipramine effectiever dan de norepinefrine-heropnameremmers.

De aanbevelingen voor de biologische behandelstrategie bij depressie i.e.z. zijn opgenomen in de tabel.

Daarnaast is slaapdeprivatie een effectieve, maar kort werkzame, strategie gebleken om de reactie op antidepressiva te versterken en (of) te versnellen. Lichttherapie is vooralsnog alleen geïndiceerd bij de behandeling van patiënten met een zogenaamde winterdepressie: een depressie die veelal op een vast tijdstip begint (najaar) en eindigt (voorjaar).

De benadering dient men af te stemmen op het geslacht van de depressieve patiënt. Depressies komen namelijk tweemaal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Dit grote verschil van frequentie blijkt niet verklaard te kunnen worden door genetische factoren of hormonale veranderingen behorend bij de verschillende levensfasen. De overmaat aan depressies bij vrouwen blijkt vooral samen te hangen met hun sociale omstandigheden en met maatschappelijk bepaalde opvoedings-en rolpatronen (‘socialisatie’) die kenmerkend zijn voor vrouwen. Deze aspecten verdienen aandacht in de benandeling. Daarentegen is hormonale therapie niet geïndiceerd.

Belangrijk is een ‘gender-sensitieve’ benadering van de patiënt. Bij een gender-sensitieve benadering is de verhouding tussen arts en patiënt zo gelijkwaardig mogelijk en worden de traditionele man-vrouwstereotypen (‘sterk-zwak’ of ‘redder-hulpeloze’) vermeden. Door het machtsverschil in de therapeutische relatie zo klein mogelijk te maken, voorkomt men dat de patiënt bevestigd wordt in diens afhankelijke positie. De gelijkwaardigheid in de therapeutische relatie kan worden bevorderd door zoveel mogelijk de eigen verantwoordelijkheid en deskundigheid van de patiënt over diens eigen leven als uitgangspunt te nemen. Het aanmoedigen van alternatieve gedragingen kan ertoe bijdragen dat de vrouwelijke patiënt assertief en actief de invulling van haar toekomst ter hand neemt, maar ook dat de mannelijke patiënt zich niet langer laat opjagen door de ‘plicht’ om carrière te maken en veel geld te verdienen.

Bij de behandeling van depressies is voorlichting over depressies en de behandelmogelijkheden (psycho-educatie) belangrijk om met de patiënt te komen tot een gezamenlijke probleemformulering en een behandelplan, -doel en -termijn. De behandeling beperkt zich waar mogelijk niet tot symptoombestrijding, maar richt zich ook op de vermoedelijke oorzaken van de depressie. Een actieve inbreng van de patiënt in de behandeling wordt gestimuleerd en er wordt aangesloten op diens visie, sterke kanten en eigen wensen voor de toekomst. Voor de depressieve patiënt kan een dergelijke benadering de spiraal doorbreken van hulpeloosheid, negatief zelfbeeld en uitzichtloze toekomst.

Ouderen en depressie

Er bestaat een aantal misvattingen over depressies bij ouderen. Omdat predisponerende factoren zoals ziekten en verlieservaringen vaker optreden tijdens de ouderdom, denken sommigen dat depressies vaker vóórkomen bij ouderen dan bij jonge volwassenen. Dit is evenwel niet het geval. Terwijl het symptoom depressiviteit relatief veel voorkomt bij ouderen, komt depressie i.e.z. op deze leeftijd niet meer voor, met andere woorden: het optreden van een depressie is niet inherent aan het ouder worden en niet specifiek voor een bepaalde levensfase.

Een andere misvatting is dat er grote verschillen zouden bestaan tussen depressies i.e.z. bij ouderen en bij jonge volwassenen voor wat betreft klinische kenmerken, causaliteit of therapeutisch beleid en het effect van therapeutisch ingrijpen. Ook dit is niet het geval. Wel zijn er verschillen in klinische presentatie. Een depressieve stemming is bij ouderen vaak minder nadrukkelijk aanwezig dan andere depressieve symptomen, zoals gebrek aan eetlust, slaapstoornissen, gebrek aan energie, interesseverlies en het ontbreken van plezier in activiteiten die vroeger wel plezier gaven. Bij ouderen treedt depressie vaak op tijdens het verloop van somatische aandoeningen. Het is wenselijk deze als comorbiditeit te onderkennen en apart en gelijktijdig te behandelen. Hoewel behandelvormen bij jonge volwassenen en ouderen niet verschillen, geldt bij de medicamenteuze therapie van ouderen de stelregel: ‘start slow’ en ‘go slow’. Vaak zal blijken dat een optimale therapeutische dosering gelijk is aan die bij jonge volwassenen. Bij het vaststellen van een optimale dosering zal men echter rekening moeten houden met de grotere kwetsbaarheid van ouderen en de grotere kans op bijwerkingen en eventuele interacties met andere farmaca.

Behandeling van depressies bij ouderen is van groot belang, omdat anders een kwetsbaar evenwicht wordt doorbroken, hetgeen via zelfverwaarlozing, anorexie, onzorgvuldige medicatie-inname en somatische complicaties tot een toename van morbiditeit en sterfte kan leiden.

Depressie en suÏcide

Suïcide komt relatief veel voor onder depressieve patiënten. Dat betekent dat hulpverleners tijdens de behandeling op gezette tijden het suïciderisico moeten onderzoeken. Suïcidale verlangens weerspiegelen zowel de wens het bewustzijn te stoppen als de wens om anderen te mobiliseren. Het bespreken van doodsverlangens komt tegemoet aan het appèlkarakter; het negeren van doodsverlangens versterkt de wens het bewustzijn te stoppen. Het is daarom verstandig regelmatig te informeren naar gedachten over de dood, suïcideverlangens, de methode(n) die men denkt toe te passen, de voorbereidingen die eventueel reeds getroffen zijn, et cetera. Het negeren van suïcideverlangens heeft meestal een averechtse werking. De opvatting dat praten over suïcide suïcidale tendensen zou uitlokken of bekrachtigen, is onjuist.

De dreiging met suïcide leidt af van de werkelijke problemen. De behandeling van ernstig suïcidale patiënten mag daarom nooit uitsluitend gericht zijn op het voorkomen van de dreigende suïcide, want als niet tegelijkertijd aan de oorzaken van het doodsverlangen aandacht wordt besteed, zal de wens om suïcide te plegen blijven bestaan. De waarde van een anti-suïcidecontract (dat is een schriftelijke afspraak tussen patiënt en behandelaar waarin de patiënt belooft gedurende de behandeling geen suïcide te plegen) is niet bewezen.

De voorbereidingswerkgroep bestond uit: dr.P.A.de Groot, voorzitter, zenuwarts, Psychiatrisch Ziekenhuis Veldwijk, Ermelo; prof.dr.W.van den Brink, klinisch epidemiologie, Universiteit van Amsterdam; M.M.Brueren, huisarts, Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht; mw.dr.W.M.N.J.Buis, psychiater, Psychiatrisch Ziekenhuis Reinier van Arkel, 's-Hertogenbosch; J.A.C.Delimon, klinisch psycholoog-psychotherapeut, Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong, Halsteren; dr.P.M.A.J. Dingemans, klinisch psycholoog, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; G.M.A.Groutars, klinisch geriater, Psycho-medisch Streekcentrum Vijverdal, Maastricht; P.ten Have, arts, stafmedewerker CBO, Utrecht; prof.dr.R.H.van den Hoofdakker, psychiater, Academisch Ziekenhuis, Groningen; A.J.A. Kaasenbrood, psychiater, Utrecht; prof.dr.G.M.J.van Kempen, klinisch chemicus, Rijksuniversiteit, Leiden; dr.A.J.F.M.Kerkhof, klinisch psycholoog, Rijksuniversiteit, Leiden; N.S.Klazinga, arts, stafmedewerker CBO, Utrecht; H.W.J.van Marwijk, huisarts, Rijksuniversiteit, Leiden; dr.W.A.Nolen, psychiater, H.C.Rümke Groep, Willem Arntsz Huis, Utrecht; J.B.G.M. Noten, ziekenhuisapotheker, St. Elisabeth Ziekenhuis, Venray; dr.H.A.P.C.Oomen, internist, Langeveld, Centrum voor Psychiatrie, Noordwijk; J.P.L.Savelberg, sectormanager, Heerhugowaard; H.O.Sigling, huisarts, Amstelveen; dr.J.A.Swinkels, psychiater, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

Auteursinformatie

Psychiatrisch Ziekenhuis Veldwijk, Ermelo.

Dr.P.A.de Groot, zenuwarts.

P.ten Have, stafmedewerker.

Contact Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing, Postbus 20.064, 3502 LB Utrecht

Verantwoording

Mede namens de werkgroep die de consensusbijeenkomst voorbereidde.

Gerelateerde artikelen

Reacties

B.
Terluin

Almere, juni 1995,

De in dit tijdschrift gepubliceerde consensus ‘Depressie’ (1995;1237-41) maakt een doordachte indruk, alleen ten aanzien van de introductie van de diagnose ‘minor depression’ zou ik vanuit de huisartspraktijk enkele kritische kanttekeningen willen plaatsen. De consensus vermeldt dat ‘het blijkt dat het invoeren van de diagnose ’minor depression‘ (...) recht doet aan de medische praktijk’, zonder aan te geven waaruit dit blijkt. Ten aanzien van het nut van de diagnose wordt alleen gesteld dat 25% van de mensen met een minor depression een depressie in engere zin (i.e.z.) krijgt. Mij dunkt dat het introduceren van een nieuwe diagnostische categorie een uitgebreider en steviger onderbouwing vereist.

In de internationale literatuur is de laatste jaren de term ‘minor depression’ opgekomen. Er is evenwel geen sprake van een eenduidig begrip. Minor depression wordt in sommige publikaties gebruikt als een verzamelnaam voor uiteenlopende stoornissen, zoals dysthymie en aanpassingsstoornis met depressieve stemming. In epidemiologische publikaties wordt de term gebruikt voor personen die net niet voldoen aan de criteria voor een ‘major depression’. In essentie komt het stellen van de diagnose ‘depressie’ neer op het tellen van depressieve symptomen. Bij 5 of meer bestaat er een major depression. Het blijkt in de meeste epidemiologische onderzoeken, en dat zal weinigen verbazen, dat er meer personen met 3 of 4 depressieve symptomen zijn dan met 5 of meer. Tegenwoordig krijgen deze personen in toenemende mate de diagnose ‘minor depression’ en deze is puur beschrijvend, want zegt alleen iets over de aanwezigheid van enkele depressieve klachten. De consensus bevestigt dat de diagnose ‘minor depression’ geen implicaties heeft voor etiologie of pathogenese. Een minor depression is dus niet, zoals de term suggereert, een lichte variant van een depressie i.e.z. Het is zelfs niet duidelijk of minor depression wel een klinische entiteit is. De term minor depression‘ betekent dus gewoon ’depressieve klachten‘.

In de huisartspraktijk zien wij nogal eens patiënten met depressieve klachten. Deze klachten blijken bij navraag meestal samen te hangen met psychosociale problemen. Huisartsen kiezen hier meestal een symptoomdiagnose (bijvoorbeeld ‘depressief gevoel’) of een probleemdiagnose (bijvoorbeeld ‘werk- of relatieprobleem’) om de problemen te karakteriseren. Het voordeel van deze huisartsgeneeskundige diagnosen is dat huisarts en patiënt het probleem in overleg kunnen benoemen op het niveau waarop het ook kan worden aangepakt.

Wat moet ik als huisarts met de diagnose ‘minor depression’? Heeft het enige zin een deel van de patiënten met psychosociale problemen het etiket ‘minor depression’ op te plakken omdat zij 3 of 4 depressieve symptomen hebben? Volgens de consensus krijgt 25% van deze patiënten een depressie i.e.z. Maar hoe zit het dan met patiënten met psychosociale problemen die geen minor depression hebben, maar bijvoorbeeld wel gespannen en labiel zijn en piekeren? Hebben deze patiënten een kleinere kans op het krijgen van een depressie i.e.z.? Hebben deze laatste patiënten een andere aanpak nodig dan patiënten met een minor depression? Ik vrees dat hierover nog maar weinig bekend is.

Depressie wordt tegenwoordig beschouwd als een ziekte, ook in de consensus. De term ‘minor depression’ suggereert – ten onrechte dus – dat het gaat om een lichte variant van dezelfde ziekte en dit houdt het gevaar in van medicalisering van levensproblematiek. Het is vervolgens niet denkbeeldig dat het gebruik van de diagnose ‘minor depression’ de drempel voor het voorschrijven van antidepressiva verlaagt. Mijns inziens is het beter de diagnose ‘minor depression’ in de huisartspraktijk niet te gebruiken, zolang de validiteit en het praktische nut ervan niet vaststaan.

B. Terluin
P.A.
de Groot

Ermelo, juli 1995,

Collega Terluin heeft vragen bij het invoeren van de diagnose ‘minor depression’ naast de diagnose ‘depressie i.e.z.’.

Het is niet zo dat de term ‘minor depression’ dus ‘gewoon depressieve klachten’ betekent: het zijn klachten die behoren tot een syndroom dat bijzondere kenmerken heeft en die ten minste 2 weken min of meer elke dag en elke dag min of meer continu aanwezig zijn. Men moet zich hierbij overigens wel realiseren dat het criterium van 3-4 symptomen direct aansluit bij de ‘International classification of health problems in primary care’-diagnose ‘depressie’. Bovendien hangt minor depression samen met suïcidepogingen, aantal consultaties, werkverzuim, psychofarmacagebruik en beperkingen in het sociale en beroepsmatige functioneren.1 Van patiënten met een eerste depressie i.e.z. (dus ten minste 5 symptomen aanwezig) blijkt 50% in het voorafgaande jaar last te hebben gehad van een minor depression.2 Verder blijkt uit epidemiologisch onderzoek in de huisartspraktijk dat er naast de 5,5% depressies i.e.z. bij nog eens zo'n 4,5 % van de patiëten depressies voorkomen die nie aan de strenge depressiecriteria voldoen.3

Argumenten vanuit belooponderzoek en prevalentiecijfers, naast de opmerkingen van de huisartsen in de voorbereidingscommissie, hebben ons doen besluiten naast de categorie ‘depressie i.e.z.’ ook de categorie ‘minor depression’ te onderscheiden. Daarmee is nog niets gezegd over de oorzaak (oorzaken); voor de huisarts betekent deze diagnose extra controle van de patiënt, opdat tijdig, namelijk bij het manifest worden van een depressie i.e.z., een adequate en specifieke behandeling ingesteld kan worden.

De conclusie van Terluin dat het beter is de diagnose ‘minor depression’ niet te gebruiken delen wij niet: het zou een terugkeer betekenen naar de veel minder specifieke termen ‘depressief gevoel’ of ‘werk- of relatieprobleem’. Nogmaals: depressief gevoel (‘depri’) is niet hetzelfde als minor depression en natuurlijk gaan problemen op het werk of in de relatie nogal eens gepaard met sombere gevoelens, maar ook hier geeft de probleemdiagnose eigenlijk niets weer van de werkelijk aanwezige ziekteproblematiek en de behandelingen die daarvoor heel specifiek beschikbaar zijn.

P.A. de Groot
Literatuur
  1. Johnson J, Weissman MM, Klerman GL. Service utilization and social morbidity associated with depressive symptoms in the community. JAMA 1992;267:1478-83.

  2. Horwarth E, Johnson J, Klerman GL, Weissman MM. Depressive symptoms as relative and attributable risk factor for first-onset major depression. Arch Gen Psychiatry 1992;49:817-23.

  3. Brink W van den, Ormel J. Depressie in de huisartsenpraktijk. Amsterdam, 1993.