Concentratie- en geheugenstoornissen op jongvolwassen en middelbare leeftijd
Open

Klinische les
01-04-2005
T.J. Verduyn, A. Blok, A.C.M. Vergouwen en H.C. Weinstein

Dames en Heren,

Concentratie- en geheugenproblemen zijn veelgehoorde klachten in de dagelijkse praktijk van diverse artsen. Bij het eerste consult van volwassenen met deze problemen worden als oorzaak van deze klachten vaak psychische stoornissen overwogen, zoals een depressie, angststoornis of psychosociale problemen.1-3 Ze kunnen echter ook bij een neurologische aandoening vóórkomen. In beide gevallen kunnen klachten en symptomen aanvankelijk nauwelijks verschillen. Kennis van het ziektebeloop, bevindingen bij lichamelijk onderzoek en een goede interpretatie van de resultaten van aanvullend onderzoek zijn van belang voor het stellen van de juiste diagnose.

De volgende vier ziektegeschiedenissen uit de neurologische praktijk van een algemeen ziekenhuis illustreren de moeilijkheden van het differentiaaldiagnostische proces van geheugen- of concentratieproblemen.

Patiënt A is een vrouw van 29 jaar met een blanco voorgeschiedenis die wordt verwezen door de psychiater. Zij klaagt over concentratie- en geheugenproblemen die sinds anderhalf jaar bestaan. Door deze problemen is zij al meer dan een jaar niet meer in staat haar werk als bedrijfskundige goed uit te voeren. Voordien had zij een drukke, afwisselende baan, maar na een arbeidsconflict is zij bij een ander bedrijf gaan werken. Dit heeft zij een halfjaar gedaan, maar haar takenpakket werd haar te veel. Sindsdien werkt zij niet meer en is alleen in staat tot enkele huishoudelijke werkzaamheden. Door haar omgeving wordt in eerste instantie opgemerkt dat zij tijdens conversaties regelmatig hetzelfde vraagt. In de familie komen geen neurologische ziekten voor. Hoewel zij geen psychosociale problemen of depressieve klachten ervaart, gaat zij akkoord met verwijzing naar een psychiater. Deze stelt aanvankelijk de diagnose ‘aanpassingsstoornis met depressieve stemming’. Het destijds verrichte neuropsychologisch onderzoek vertoont wisselende problemen bij het verdelen van de aandacht, inprentingsstoornissen en een vertraagd werktempo. Omdat de stoornissen wisselen en er ook aanwijzingen zijn voor onderpresteren, worden deze geduid als passende bij een depressie. Na een jaar wordt zij naar de neuroloog verwezen omdat de geheugenproblemen niet verbeteren op de ingestelde farmacotherapie met een antidepressivum.

Bij onderzoek op de polikliniek Neurologie maakt patiënte een nerveuze, wat lacherige indruk en is gauw afgeleid. Er is een gebrek aan ziekte-inzicht. Verder worden er geen cognitieve stoornissen opgemerkt. Op de ‘Mini mental state examination’ scoort patiënte 30 uit 30 punten, hetgeen overeenkomt met ‘normaal cognitief functioneren’. Bij het neurologisch onderzoek worden beiderzijds levendige subklonische reflexen gevonden met een pathologische voetzoolreflex rechts.

Het herhaalde neuropsychologisch onderzoek, een jaar na het eerste onderzoek, vertoont zwakke inprenting van verbale informatie, bemoeilijkte reproductie en verminderd automatisch leervermogen. Tevens zijn er lichte woordvindingsproblemen. De informatieverwerking en de psychomotoriek zijn vertraagd, waardoor ook het werktempo traag is. Er worden geen stoornissen in uitvoerende en visuospatiële functies en taalfuncties geconstateerd. In vergelijking met het eerdere neuropsychologisch onderzoek is er een duidelijke achteruitgang in cognitief functioneren.

Een MRI-scan van de hersenen vertoont diffuus symmetrische en confluerende wittestofafwijkingen, met name periventriculair gelokaliseerd, alsmede corpus-callosumatrofie. Uiteindelijk bleken deze wittestofafwijkingen te berusten op metachromatische leukodystrofie. Anderhalf jaar na het stellen van de diagnose is patiënte volledig zorgafhankelijk en verblijft zij in een verpleeghuis.

Patiënt B is een vrouw van 52 jaar die via de huisarts verwezen wordt wegens vergeetachtigheid. Deze klacht bestaat reeds 7 jaar en uit zich voornamelijk in problemen met het spontaan ophalen van informatie. Concrete aanleiding voor consultatie was een tenniswedstrijd waarbij zij het scoreverloop niet goed kon bijhouden. Zij functioneert nog adequaat als fysiotherapeut en heeft bijvoorbeeld geen problemen met taken zoals het voeren van de boekhouding. Zij heeft nu geen depressieve klachten, maar is in het verleden voor een depressie behandeld met een antidepressivum. Zij heeft al van kinds af aan problemen met concentreren.

Bij algemeen lichamelijk, neurologisch en neuropsychologisch onderzoek worden geen afwijkingen vastgesteld. Patiënte is slank en heeft een normale bloeddruk. De psychometrische testresultaten liggen zonder uitzondering op gemiddeld tot bovengemiddeld niveau.

Wegens de mogelijk acute verergering van haar klachten wordt een MRI-scan van de hersenen verricht. Deze scan vertoont diffuus vlekkige afwijkingen diep in de witte stof van beide hemisferen. Uitgebreid aanvullend laboratoriumonderzoek van bloed en liquor vertoont geen afwijkingen, behoudens een licht verlaagde serumwaarde thyreoïdstimulerend hormoon (TSH).

Vooralsnog is de betekenis van de wittestofafwijkingen, zeker in relatie tot haar klachten, onduidelijk. Klinisch en neuroradiologisch voldoen de afwijkingen niet aan de criteria van multiple sclerose (MS). Gezien het ontbreken van vasculaire risicofactoren, haar leeftijd en het aspect van de wittestofafwijkingen lijken vasculaire afwijkingen ook onwaarschijnlijk. Patiënte wordt naar de internist verwezen ter evaluatie van de schildklierfunctie. Deze diagnosticeert de ziekte van Graves. Na behandeling van hyperthyreoïdie voelt zij zich duidelijk beter; de subjectieve gebrekkige concentratie is nu verbeterd en is terug op het haar bekende niveau uit het verleden.

Patiënt C is een 46-jarige man, verwezen via een verzekeringsarts van het gemeenschappelijk administratiekantoor (GAK), vanwege toenemende concentratieproblemen die enkele jaren geleden zijn ontstaan ten tijde van het verbreken van een relatie. Aanvankelijk waren deze klachten wisselend aanwezig en verhinderden patiënt niet om zijn opleiding tot notaris een jaar tevoren te voltooien. Tijdens zijn eerste baan als notaris zou hij minder nauwkeurig en slordiger zijn geworden. Verder werd zijn handschrift slechter, waardoor het nauwelijks meer te ontcijferen was. Na acht maanden werd zijn arbeidscontract niet verlengd en werd hij werkloos. Hij is aan het solliciteren voor een nieuwe functie als notaris. In de familie komen geen geheugenstoornissen of neurologische ziekten voor.

Bij onderzoek maakt hij een wat verwaarloosde indruk. Op dat moment worden er geen neurologische stoornissen gevonden. Wel valt op dat hij af en toe onwillekeurige, maaiende bewegingen maakt, vooral met zijn linker arm. Het reflexpatroon is symmetrisch zeer levendig zonder duidelijk pathologische reflexen.

Neuropsychologisch onderzoek wijst op geringe cognitieve stoornissen die zich kenmerken door een licht verhoogde afleidbaarheid, moeilijkheden met het opdiepen van informatie, verminderd overzicht van complexe situaties en een bemoeilijkte grafomotoriek.

Bij het laboratoriumonderzoek en een MRI-scan van de hersenen worden geen afwijkingen gevonden.

In verband met de onwillekeurige bewegingen wordt de mogelijkheid van de ziekte van Huntington sterk overwogen. Genetisch onderzoek bevestigt deze diagnose. De cognitieve stoornissen en de bewegingsonrust zijn langzaam progressief. Een jaar na de diagnose functioneert patiënt nog zelfstandig.

Patiënt D is een man van 25 jaar die na verwijzing door de huisarts onze polikliniek bezoekt. Twee jaar eerder bezocht hij op het advies van zijn logopedist ons spreekuur in verband met een gebrek aan aandacht en concentratie. Destijds werd een positieafhankelijk obstructief slaapapnoesyndroom vastgesteld. Nu komt hij opnieuw met soortgelijke klachten die niet zijn verminderd door behandeling. Zijn problemen bestaan inmiddels al meer dan een decennium. Het onthouden van feiten en gebeurtenissen gaat moeizaam, evenals het uit het hoofd leren. Concentreren lukt hem alleen in een rustige omgeving zonder afleiding. Klachten van vermoeidheid of slaperigheid overdag ervaart hij niet. Hij heeft een opmerkelijke schoolcarrière achter de rug: na drie jaar vwo is hij naar de havo gegaan, waarna hij een mavo-diploma gehaald heeft. Vervolgens is hij gaan werken in het hotelwezen en ondertussen heeft hij een Middelbaar Economisch en Administratief Onderwijs(MEAO)-opleiding afgerond. Nu werkt hij bij een accountantskantoor en volgt een Hoger Economisch en Administratief Onderwijs(HEAO)-opleiding in de avonduren.

Bij het algemeen lichamelijk onderzoek en het neurologisch onderzoek worden geen afwijkingen gevonden. Het neuropsychologisch onderzoek vertoont beperkingen in het werkgeheugen en in de inprenting van nieuwe informatie. De beperkingen worden niet zozeer veroorzaakt door een stoornis in het leervermogen, maar lijken eerder het gevolg van een minder goede concentratie en/of een minder snelle informatieverwerking. Tevens lijkt zijn gejaagde en gespannen manier van werken een negatief effect te hebben op de testresultaten.

Gezien de duur en het verloop van de klachten wordt van aanvullend neuroradiologisch onderzoek afgezien. Uiteindelijk wordt met patiënt besproken dat zijn klachten niet verklaard worden door een neurologische of psychiatrische ziekte, maar mogelijk een gevolg zijn van een discrepantie tussen zijn prestatiedrang en cognitieve mogelijkheden. Omdat hij door zijn klachten duidelijk belemmerd wordt in het dagelijks functioneren, adviseren wij hem zich door een psycholoog te laten begeleiden.

In veel gevallen wordt al in een vroeg stadium van de diagnostiek bij geheugen- en concentratiestoornissen getracht onderscheid te maken tussen een psychische dan wel een neurologische oorzaak van de klachten. In de beschreven ziektegeschiedenissen verschilt het klachtenpatroon van de vier patiënten maar weinig van elkaar, maar de onderliggende aandoeningen verschillen des te meer. Voor het stellen van de juiste diagnose en daarmee mogelijk initiëren van de optimale behandeling is het van wezenlijk belang een uitvoerige differentiaaldiagnose in overweging te nemen, met daarin zowel psychiatrische als neurologische aandoeningen. Er kunnen uit de beschreven ziektegeschiedenissen elementen geëxtraheerd worden die de arts op het juiste spoor van de diagnose kunnen brengen.

Patiënt A werd na een traject in de psychiatrie naar de neuroloog verwezen. Aanvankelijk leken haar klachten te wijten aan een gespannen tijd in een veeleisende baan. Na behandeling en het wegnemen van de vermeende ‘stressor’, haar werk, trad er echter geen verbetering in haar functioneren op. Ondanks het ontbreken van duidelijke aanwijzingen voor een stemmings- of angststoornis en zonder lichamelijk onderzoek te verrichten, besloot zowel huisarts als psychiater lange tijd af te wachten. Langzamerhand ging zij juist slechter functioneren. Hoezeer de diagnostische concepten de interpretatie van aanvullend onderzoek bepalen, blijkt duidelijk uit dit ziekteverloop. In dit geval lijkt het er zelfs op dat een omgekeerde redenering is gevolgd: ‘een patiënte die geconfronteerd is met een stressor en die concentratieproblemen heeft, moet wel depressief zijn’. Na verwijzing naar de neuroloog wordt het diagnostisch proces voortgezet door een andere interpretatie van het neuropsychologisch onderzoek en afwijkende bevindingen bij het neurologisch onderzoek, dat nog niet eerder was verricht. Retrospectief is het verloop van haar ziekte dan makkelijker te achterhalen. Bij het uitdiepen van anamnese en heteroanamnese blijkt haar ziekte al meerdere jaren te spelen. Patiënte was vooral intellectueel, maar ook sportief het wonderkind van het gezin. Sinds haar afstuderen ging zij zich steeds nerveuzer en onrustiger gedragen. Vooral de laatste drie jaar viel op dat zij haar werk steeds moeizamer kon verrichten en dat zij ook tennispartijen verloor van de andere gezinsleden. Nu is zij nog nauwelijks in staat zelfstandig te functioneren. Metachromatische leukodystrofie is een zeldzame, autosomaal recessieve demyeliniserende stapelingsziekte.4

Bij patiënt C is een soortgelijk beloop te ontdekken. Ook hij moet zijn werkzaamheden in zijn eerste, drukke, baan beëindigen, waarbij tevens relatieproblematiek een rol lijkt te spelen. Als hij na een jaar in de WW voor de WAO gekeurd moet worden, verwijst de GAK-arts hem naar de neuroloog. De sleutel tot de uiteindelijke diagnose zit ook bij hem in het neurologisch onderzoek. Bij oppervlakkige tests zijn er geen evidente cognitieve stoornissen, maar de chorea leidt tot de diagnose ‘ziekte van Huntington’.

De anamnesen van patiënt B en D verschillen hier maar weinig van en komen vooral overeen met de casussen van patiënt A en C. Er zijn echter wel enige opmerkelijke discrepanties.

Een belangrijk verschil is het beloop in de tijd. Zowel patiënt B als D heeft al vele jaren klachten op cognitief terrein. Bij patiënt B is dit al meer dan zeven jaar het geval en bij patiënt D mogelijk al vanaf de adolescentie. Daar komt bij dat er geen duidelijke progressie in de klachten lijkt te bestaan. Dit gegeven maakt het bestaan van een hersenziekte veel minder waarschijnlijk. Beide patiënten zoeken op eigen initiatief hulp voor hun problemen. De geheugen- en concentratieproblemen worden niet zozeer geconstateerd door de omgeving, maar bestaan vooral in de persoonlijke beleving van deze patiënten. Dit contrasteert met de gang van zaken bij patiënt A en C, die op verzoek van anderen hulp zoeken.

Het neuropsychologische onderzoek vertoont bij patiënt D heel lichte beperkingen, die verklaard kunnen worden door een beperkte concentratie, mogelijk ten gevolge van gespannenheid. In het geval van patiënt B zijn er in het geheel geen afwijkingen. De valkuil is echter dat ook patiënt C (met de ziekte van Huntington) slechts beperkte cognitieve afwijkingen heeft bij neuropsychologisch onderzoek. Dit illustreert dat psychometrische tests bruikbaar zijn bij het opsporen van subtiele cognitieve stoornissen. De uitkomst dient echter beoordeeld te worden in het licht van de klinische bevindingen bij anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek.

De bevindingen bij het MRI-onderzoek van patiënt B illustreren het belang van de juiste interpretatie van het aanvullend onderzoek. De cognitieve stoornissen bij wittestofafwijkingen hebben vooral subcorticale-frontale kenmerken met mentale traagheid, geheugenstoornis, apathie en gedragsveranderingen.5 Verder kan bij het neurologisch onderzoek hyperreflexie worden gevonden. De klachten en de symptomen van patiënte met vooral subjectieve vergeetachtigheid zijn echter moeilijk te verklaren door de geringe mate van wittestofafwijkingen. De vastgestelde hyperthyreoïdie heeft mogelijk wél een relatie met haar klachten. Zeker nu zij zegt na behandeling van de schildklieraandoening beter te functioneren.

Beleid.

Een goede differentiaaldiagnose dient in overweging genomen te worden. De anamnese geeft vaak al veel richting aan het uitwerken van de differentiaaldiagnose. Zoals de beschreven ziektegeschiedenissen illustreren, zijn diverse elementen in de anamnese van belang. De duur van de klachten, het beloop in de tijd, de beleving van de klacht door de patiënt en de omgeving alsmede de reden om hulp te zoeken. Een gerichte anamnese naar depressieve klachten of angstklachten is uiteraard van belang. De aanwezigheid van een psychiatrische voorgeschiedenis maakt een psychische oorzaak voor de geheugenklacht waarschijnlijker. De neurologische anamnese omvat onder meer vragen naar: gedragsveranderingen, motorische stoornissen, visuele stoornissen en stoornissen in andere cognitieve domeinen, zoals taalfuncties, abstract denken en ruimtelijk inzicht. Het bestaan van een belaste familieanamnese kan eveneens richting geven aan het diagnostisch proces.

Naast een algemeen lichamelijk onderzoek is het neurologisch onderzoek, inclusief onderzoek naar cognitieve functies, van belang. De kans dat dit onderzoek bij deze patiëntengroep afwijkingen aan het licht brengt, is klein. Echter, gezien de belangrijke consequenties van afwijkende bevindingen tijdens het neurologisch onderzoek is het wel noodzakelijk dit te verrichten.

De vraag welke patiënten de arts in de eerste lijn moet verwijzen, is niet eenvoudig te beantwoorden. Wanneer wij het voorgaande samenvatten, komen wij wél tot een aantal aanwijzingen die de arts op het spoor van een neurologische aandoening kunnen zetten; deze staan in de tabel.

Dames en Heren, concentratie- en geheugenproblemen bij relatief jonge mensen verdienen al bij eerste consultatie een nauwkeurige evaluatie door middel van het uitwerken van een aanvankelijk uitgebreide differentiaaldiagnose. Hierbij dient de valkuil van een te vroege splitsing tussen psychische en organische pathogenese vermeden te worden. Indien anamnese en onderzoek aanwijzingen vertonen voor een neurologische ziekte, is aanvullend onderzoek geïndiceerd. Ook bij twijfel over de oorzaak of een onbevredigende verklaring voor de klacht valt een verwijzing (naar de neuroloog) te overwegen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Porter RJ, Gallagher P, Thompson JM, Young AH. Neurocognitive impairment in drug-free patients with major depressive disorder. Br J Psychiatry 2003;182:214-20.

  2. Austin MP, Mitchell P, Goodwin GM. Cognitive deficits in depression; possible implications for functional neuropathology. Br J Psychiatry 2001;178:200-6.

  3. Coles ME, Heimberg RG. Memory biases in the anxiety disorders: current status. Clin Psychol Rev 2002;22:587-627.

  4. Duyff RF, Weinstein HC. Late presenting metachromatic leukodystrophy. Lancet 1996;348:1382-3.

  5. Filley CM. The behavioral neurology of cerebral white matter. Neurology 1998;50:1535-40.