Combinaties van diuretica bij hartfalen

Loop diuretics are the cornerstone of the treatment of volume overload in decompensated heart failure. However, often complete decongestion cannot be achieved rapidly with loop diuretics alone, partly due to compensatory upregulation of sodium resorption at other parts of the nephron. These compensatory mechanisms can be antagonized by using a combination of diuretics. In earlier research, a number of those combinations have been investigated, but no diuretic combination has been proven to be both efficient and safe yet. A recent multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study – performed by Mullens et al. in 2022 – investigated adding acetazolamide (Diamox) to loop diuretics in patients with decompensated heart failure. They found that a higher rate of decongestion was achieved with the addition of acetazolamide without seemingly more side effects. The addition of acetazolamide can be considered in the treatment of decompensated heart failure.

No conflict of interest and financial support.

Acetazolamide toevoegen aan een lisdiureticum zou een gunstig effect hebben op de ontwatering bij gedecompenseerd hartfalen, zonder toename van complicaties. Hoe verandert dit het landschap van diuretische combinatietherapie?

Lisdiuretica zijn dan wel de hoeksteen van de behandeling van acuut gedecompenseerd hartfalen, maar zaligmakend zijn ze niet.1 Ondanks hoge doseringen wordt snelle ontwatering niet altijd bereikt. In de DOSE-trial – waarbij DOSE staat voor ‘diuretic optimization strategies evaluation’ – bereikte slechts 18% van de patiënten in de groep met een hoge dosis furosemide volledige ontwatering na 72 uur.2 Een hoge dosis betekende 2,5 keer de eigen orale dosis intraveneus.

Bij een substantieel deel van de patiënten met acuut hartfalen treedt gedurende de behandeling diureticaresistentie op. Ondanks een adequate dosering van een lisdiureticum wordt dan onvoldoende natriurese bereikt, wat gepaard gaat met een hogere mortaliteit.3 Deze diureticaresistentie wordt onder andere veroorzaakt door de compensatoire toename van natriumresorptie in andere delen van het nefron, waarmee het effect van het lisdiureticum teniet wordt gedaan.3 Theoretisch gezien kan het combineren van diuretica met verschillende aangrijpingspunten, ook wel sequentiële nefronblokkade…