Chronische zenuwpijn na een operatie aan de knie

Inleiding

Patiënten met een gedisloceerde onderbeenfractuur worden bij voorkeur behandeld met een intramedullaire penosteosynthese. Hoewel botgenezing na deze fixatie veelal voorspoedig verloopt, rapporteert de patiënt in de maanden na operatie soms chronische pijn in het onderbeen die niet kan worden toegeschreven aan de fractuurgenezing. Deze voortdurende pijn kan, al naar gelang de oorzaak, op allerlei plaatsen in het onderbeen worden gevoeld.

Sommige patiënten blijken last te hebben van chronische anterieure pijn als gevolg van mogelijke schade aan takken van een zenuwtje dat net onder het kniegewricht langs loopt, de N. infrapatellaris (figuur 1). Als deze tijdens het inbrengen van de intramedullaire pen gedeeltelijk beschadigd wordt, kan een ernstig neuropathisch pijnbeeld ontstaan.1

Wij rapporteren over een patiënt met ernstige neuropathische pijn als gevolg van partiële beschadiging van de N. infrapatellaris, die pijnvrij werd na een neurectomie.

Patiënt, een 18-jarige man, meldde zich na een voetbaltrauma op onze Spoedeisende Hulp. Er was sprake van een abnormale stand van het rechter onderbeen; knie en onderbeen vertoonden geen wonden. Met röntgenonderzoek stelden wij een midschacht-crurisfractuur vast, waarvoor de patiënt nog dezelfde dag werd behandeld met een intramedullaire penosteosynthese.

Na een aanvankelijk klinisch en radiologisch voorspoedig herstel werden zeven maanden later de distale schroeven verwijderd in verband met de pijn die hij plaatselijk boven de enkel voelde, met goed resultaat. Een maand later ontwikkelde zich echter een brandende pijn, lateraal ter hoogte van het kniegewricht. Röntgenfoto’s lieten een geconsolideerde fractuur zien met een goede positie van de penosteosynthese. Ter hoogte van het kniegewricht stak de pen niet uit, zodat dit de pijn niet kon verklaren. In overleg besloten wij om de proximale schroeven die net onder het kniegewricht waren gepositioneerd, ook te verwijderen, mede gezien het verdwijnen van de pijn boven de enkel na verwijdering van de distale schroeven.

Na het uitnemen van de proximale schroeven hield de patiënt een brandende pijn aan de ventrale zijde van de knie. Deze pijn was zo ernstig dat hij niet kon sporten en zelfs arbeidsongeschikt dreigde te worden. Bij eenvoudig oriënterend neurologisch – somatosensorisch – onderzoek met een wattenstaafje bleek een gebied van 5 x 7 cm verminderd gevoelig te zijn (hypesthesie); aanraking in dit gebied gaf een vervelend gevoel (dysesthesie). Dit gebied bevond zich in het verzorgingsgebied van de N. infrapatellaris (figuur 2). In ditzelfde gebied was er een sprake van een positieve ‘pinch test’ (dat wil zeggen: de patiënt voelde een disproportioneel scherpe pijn bij plaatselijk licht knijpen in hypesthetische huid).

Gezien het lokale neuropathische karakter van de pijn besloten wij tot een proefinjectie met 5 ml lidocaïne 1% op het pijnlijkste punt. Deze aanpak wordt beschouwd als de voorkeursdiagnostiek van neuropathische pijnbeelden, naar analogie met de behandeling voor het ‘anterior cutaneous nerve entrapment syndrome’ (ACNES), die in ons centrum veelvuldig plaatsvindt.2 Na de eerste injectie was patiënt ruim zes weken klachtenvrij, maar na een herhalingsinjectie slechts een week. Omdat de pijn invaliderend was, besloten wij na overleg met de patiënt het pijnlijke gebied te exploreren en de N. infrapatellaris deels te verwijderen (figuur 3).

Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd en histologisch onderzoek van het verwijderde weefsel toonde zenuwweefsel met fibrose, maar zonder verdere afwijkingen of aanwijzingen voor neuroomvorming. Negen maanden na de operatie was de patiënt nog steeds volstrekt klachtenvrij en had hij zijn eerdere werkzaamheden als installatiemonteur hervat, evenals zijn sportieve activiteiten.

Beschouwing

Chronische anterieure knieklachten vormen een regelmatig voorkomend probleem na chirurgische ingrepen rond de knie. De incidentie van chronische anterieure pijn ter hoogte van de knie na een intramedullaire penosteosynthese bedraagt volgens de literatuur 19 tot wel 56%, afhankelijk van de selectie van de onderzochte populatie.3-5 Pijn in het verzorgingsgebied van de N. infrapatellaris is ook na andere chirurgische ingrepen rond de knie beschreven, maar het is onduidelijk hoe vaak de N. infrapatellaris hier daadwerkelijk bij betrokken is.6,7 De pijn projecteert zich in het huidgebied dat verzorgd wordt door deze zenuw. Als de pijn niet van voorbijgaande aard is, kan chirurgische verwijdering van een deel van de beschadigde N. infrapatellaris goed resultaat geven. De bewijsvoering voor het succes van deze behandeling bevindt zich echter op het niveau van casuïstiek; gerandomiseerd onderzoek hiernaar is nooit verricht.8-10

Er zijn diverse oorzaken beschreven voor iatrogene pijn na knieoperaties, waar beschadiging van de N. infrapatellaris er één van is. Bij onze patiënt werd irritatie van de N. infrapatellaris pas na het verwijderen van de proximale schroeven in de differentiaaldiagnose opgenomen.

Diagnostiek en preventie

Brandende pijn in combinatie met afwijkende sensibiliteit bij onderzoek van de huid passen bij een lokale neuropathie. De hypo- of dysesthesie, de positieve pinchtest in combinatie met een specifiek triggerpunt en het feit dat de patiënt direct pijnvrij is na een lokale injectie met een paar ml lidocaïne 1% zijn pathognomonisch voor een dergelijke zenuwpijn.

Via eenvoudig somatosensorisch onderzoek, door bijvoorbeeld met een wattenstaafje over de huid te strijken, kan een gebied van hypesthesie, hyperesthesie of zelfs allodynie vastgesteld worden. Als zich haartjes in het betreffende huidgebied bevinden, kan het trekken hieraan gevoeliger zijn dan elders en ook het knijpen in de huid, de zogenoemde pinchtest, wordt als opvallend pijnlijk waargenomen. Vaak geven patiënten zelf al een maximaal punt van pijn aan, en anders kan dit triggerpunt veelal bij nauwkeurig lichamelijk onderzoek gevonden worden. Een injectie met enkele ml lidocaïne 1% op het triggerpunt kan als diagnosticum dienen. Deze strategie is in onze kliniek zeer gebruikelijk bij diverse, al dan niet onbegrepen, lokale pijnklachten, met vaak goed en soms opvallend langdurig gunstig resultaat.2 Zo had onze patiënt zes weken baat bij een eenmalige lokale injectie met lidocaïne.

Momenteel wordt onderzoek verricht naar het voorkómen van letsel van deze zenuw door de richting van de incisie bij het plaatsen van een intramedullaire tibiapen te wijzigen.1 De toekomst zal moeten uitwijzen of de incidentie van deze pijnklachten gereduceerd kan worden door een alternatieve benadering. Operaties rond de knie, zoals artroscopieën of totale knievervanging, kunnen echter ook deze klachten veroorzaken.

Behandeling

Radiofrequente behandeling van de zenuwen die bij deze pijn rondom de knie zijn betrokken, is reeds beschreven, maar grote patiëntenseries zijn niet gepubliceerd.8

Een neurectomie van de aangedane zenuw kan een adequate behandeling zijn van de pijn. Hierbij bestaat echter een kleine kans op neuroomvorming op de langere termijn. Tevens kan zogenoemde deafferentiatiepijn of postdissectiepijn het gevolg zijn van een dergelijke neurectomie.

Ondanks de hoge incidentie van deze postoperatieve kniepijn en het feit dat goede resultaten zijn beschreven van een chirurgische ingreep zoals een neurectomie van de N. infrapatellaris voor dergelijke neuropathische pijn, blijkt de literatuur over deze behandeling schaars. Bij onze patiënt was het resultaat uitstekend. Dergelijke resultaten vragen om verder onderzoek.

Conclusie

Neuropathische pijn ter hoogte van de knie ten gevolge van een letsel van de N. infrapatellaris kan ernstige invaliderende gevolgen hebben. De combinatie van anamnese en simpel lichamelijk onderzoek kunnen de klachten door beschadiging van deze huidzenuw bevestigen. Als een niet-operatieve behandeling niet succesvol is, is lokale exploratie met een neurectomie van de N. infrapatellaris een goede behandeloptie.