Chronische rugpijn na osteoporotische wervelinzakking

Met veel interesse hebben we kennis genomen van het artikel van Boukrab et al. betreffende de in Nederland uitgevoerde RCT naar het effect van percutane vertebroplastiek bij patiënten met minimaal 3 maanden persisterende klachten van een osteoporotische wervelfractuur (Ned Tijdschr Geneeskd. 2024;168:D8172). Deze Vertos-5 studie werd internationaal gepubliceerd in het tijdschrift Radiology. Allereerst onze complimenten voor het uitvoeren van deze complexe RCT, en voor de publicatie in zowel de internationale als de nationale literatuur.

De auteurs hebben in deze geblindeerde studie 80 patiënten met chronische (>3 maanden) pijnklachten (VAS>5) en beenmergoedeem op de MRI scan na een osteoporotische wervelfractuur gerandomiseerd voor een percutane vertebroplastiek behandeling of een schijn (‘sham’) behandeling. De pijn gemeten met de VAS score daalde in de interventie-groep in 12 maanden tijd van 7,6 naar 3,9 en in de sham-groep van 7,3 naar 5,1, een statistisch significant verschil tussen beide groepen. Ook voor kwaliteit van leven (QUALEFFO score) was het verschil tussen beide groepen significant in het voordeel van de vertebroplastiek-groep. Er werd geen verschil in complicaties of optreden van nieuwe wervelfracturen gezien tussen beide groepen. De auteurs concluderen dat vertebroplastiek een effectieve en veilige behandeling is voor patiënten met chronische pijn (> 3 maanden, ‘non-union’) na een osteoporotische wervelfractuur (level 1 evidence). Zij pleiten ervoor deze bevindingen te implementeren in zorg- en behandelaanbevelingen en ervoor te zorgen dat deze behandeling ook weer verzekerde zorg wordt.

Maar hoe dienen we de resultaten van deze studie te interpreteren, zijn de gevonden statistisch significante verschillen ook klinisch relevant, hoe is de plaatsbepaling van deze studie ten opzichte van andere studies, en hoe kunnen we de bevindingen vertalen naar richtlijnen voor de klinische praktijk? 

Recentelijk werd in een multidisciplinaire werkgroep een viertal richtlijnmodules voor de behandeling van wervelfracturen bij osteoporose opgesteld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Orthopedie (NOV) in samenwerking met 10 andere belanghebbende beroepsverenigingen en de Osteoporose Patiënten Vereniging (https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/osteoporose_en_fractuurpreventie/stabiele_wervelfracturen_bij_osteoporose_2024.html). De vier modules (Fysiotherapie en oefentherapie, Braces/korsetten, Percutane cementaugmentatie en Multidisciplinaire afstemming van behandelopties en secundaire fractuurpreventie), zijn toegevoegd aan de richtlijn ‘Osteoporose en fractuurpreventie’. 

Voor de module over de percutane cementaugmentatie (vertebroplastiek) is een literatuurstudie verricht waarbij de werkgroep een klinisch relevant verschil definieerde als minimaal 2 punten op een VAS van 0-10. Hierbij bleek dat meerdere studies waaronder Vertos-5, een significant positief effect aantoonden van percutane cementaugmentatie bij patiënten met symptomatische osteoporotische wervelfracturen, maar dat het effect niet altijd klinisch relevant was en dat de studies onderling moeilijk te vergelijken waren door verschillen in timing van de ingreep, selectie van de patiënten, aard van de vergelijkingsinterventie en keuze van uitkomstmaten. In het algemeen was er dus naar de mening van de richtlijncommissie onvoldoende bewijs om percutane cementaugmentatie voor alle patiënten met symptomatische osteoporotische wervelfracturen aan te raden. 

Echter, op basis van de hierboven genoemde VERTOS-5 studie en twee eerdere studies (Firanescu et al. BMJ 2018, Firanescu et al. Cardiovas Intervent Radiol 2022), is wel gebleken dat in geselecteerde patiënten die een percutane cementaugmentatie hebben ondergaan, de kans op chronische pijn na 12 maanden significant is verlaagd (20 versus 40% van de patienten met een VAS score >5), hetgeen als klinisch relevant wordt beschouwd door de werkgroep. Daarom hebben we als aanbeveling opgenomen om bij bepaalde patienten, namelijk degenen die langer dan 3 maanden lokale pijn houden ter plaatse van de wervelfractuur ondanks maximaal conservatieve therapie, en waarbij er nog steeds beenmergoedeem zichtbaar is op de MRI scan als teken van onvoldoende fractuurgenezing, percutane cementaugmentatie te overwegen ter pijnvermindering. 

Concluderend zijn wij het derhalve eens met de auteurs dat percutane cementaugmentatie dient te worden overwogen bij patiënten met >3 maanden pijn na een osteoporotische wervelfractuur, en is deze behandeling, zoals de auteurs terecht suggereren, inmiddels ook opgenomen in de nationale richtlijn, welke door 11 betrokken beroepsverenigingen, alsmede de Osteoporose Patiëntenvereniging, werd onderschreven. 

Namens Werkgroep Richtlijnmodules Wervelfracturen bij Osteoporose,

Prof. dr. P.C. Willems (NOV), voorzitter

Dr. A.G. Vlug (NIV)

Dr. C.A.H. Klazen (NVvR)

Prof. dr. W.F. Lems (NVR)

Dr. M.J. Nieuwenhuijse (NOV)

Dr. H.C.A. Graat (NOV)

Dr. E. Jacobs (NOV)

Dr. H. Willems (NVKG)

Drs. J. Hoekstra (NVvH)

Drs. E.L.S. Kievit (NVA)

Drs. C.F.M.G. Bessems (KNGF)

H.J.G. van den Broek (Osteoporose Vereniging)