Chronische loodintoxicatie door ayurvedische kruiden
Open

Klinische les
30-12-2005
B.L.J. Kanen en R.M. Perenboom

Dames en Heren,

Het fenomeen loodintoxicatie kent men sinds de oudheid: lood werd verwerkt in de verf waarmee de begraafplaatsen en tempels van onder andere Egyptenaren werden opgeluisterd. In Babylonische en Sumerische geschriften werd het metaal lood geassocieerd met de planeet Saturnus. Later in de antieke geschiedenis werd het geassocieerd met de Romeinse god en titaan Saturnus. De door lood geïnduceerde encefalopathie wordt ook nu nog vaak ‘saturnisme’ genoemd en er zijn theorieën dat de hoge loodexpositie vanuit watervoorzieningen, gelode wijn en vele gebruiksvoorwerpen heeft bijgedragen aan de ondergang van het Romeinse rijk (Lewis A. Lead poisoning: a historical perspective; www.epa.gov/history/topics/perspect/lead.htm). Na de alchemisten in de middeleeuwen waren het de arbeiders ten tijde van de industriële revolutie die blootstonden aan hoge doses lood.

De laatste decennia is er een grote daling van het aantal gevallen van loodvergiftiging.1 De casus die wij u hier beschrijven, laat echter zien dat het anno 2005 voor artsen nog steeds noodzakelijk is kennis te hebben van de symptomen en de hedendaagse bronnen van loodexpositie. Ook komt aan de orde wanneer en hoe de loodvergiftiging het beste behandeld kan worden.

Patiënt A, een 46-jarige man, werd door zijn neuroloog verwezen naar de polikliniek Interne Geneeskunde wegens anemie en ernstige gegeneraliseerde pijnen. Sinds 7 jaar was hij bekend wegens multiple sclerose waarvoor hij inmiddels 5 maal een methylprednisolonkuur had gekregen. Behalve diazepam, temazepam en mebeverine gebruikte hij geen andere medicatie. Ongeveer 3 weken voor presentatie kreeg hij last van hevige progressieve gegeneraliseerde pijn, wisselend van aard en locatie. Aangezien paracetamol en ibuprofen geen effect hadden en de pijn geduid werd als neuropathisch, schreef de neuroloog gabapentine voor, maar die had geen succes. Ook een kuur met methylprednisolon had slechts een kortdurend gunstig effect op de pijnklachten. Verder had patiënt sinds enige tijd ‘pitting’ oedeem aan de enkels en tijdens de kuur breidde dit zich uit tot boven de knieën. Laboratoriumonderzoek toonde een hemoglobineconcentratie van 5,5 mmol/l (referentiewaarde: 8,7-11,0). Deze anemie en de voor multiple sclerose atypische pijnklachten waren de verwijsredenen.

De aanvullende anamnese vermeldde misselijkheid, braken, krampende buikpijn, een verminderde eetlust en obstipatie. Het lichaamsgewicht was in enkele weken tijd met 3 kg verminderd. Het oedeem was na enkele dagen bedrust volledig verdwenen. Patiënt had een dyspnée d’effort en orthopnoe. Ten slotte had hij enkele weken eerder eenmaal helder rood bloed bij de feces bemerkt.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een bleke, wat matte, rolstoelgebonden man. De bloeddruk was 140/90 mmHg met een polsfrequentie van 80/min, regulair en equaal. De lichaamstemperatuur was 37°C en de centraalveneuze druk was niet verhoogd. Behalve de voor patiënt bekende motorische stoornissen ten gevolge van de multiple sclerose werden geen bijzonderheden gevonden. Met name het abdomen toonde niet-afwijkende peristaltiek; wel was het diffuus wat drukpijnlijk, maar zonder tekenen van peritoneale prikkeling. Bij rectaal toucher was er geen palpabele tumor, noch waren er andere afwijkingen. Er was geen bloed aan de handschoen.

Laboratoriumonderzoek toonde (referentiewaarden tussen haakjes): BSE: 22 mm/1e uur (0-10); C-reactieve proteïne (CRP): 8 mg/l (0-8); normocytaire anemie met Hb: 6,3 mmol/l en ‘mean corpuscular volume’ (MCV): 81 fl (80-100). Het op de erytrocyten geïndexeerde reticulocytenaantal bedroeg 24 promille (2-20); trombocytenaantal 313 × 109/l (150-400). Er was een geringe leukocytose: 12,8 × 109/l (3-10). De serumactiviteit van lactaatdehydrogenase was licht verhoogd: 437 U/l (150-400), de concentratie haptoglobine was 0,95 g/l (0,16-2,00). Het ijzerspectrum was niet afwijkend. Urineonderzoek had een negatieve uitslag voor eiwit; er waren geen sedimentsafwijkingen. Een elektrocardiogram en een thoraxröntgenfoto leverden geen afwijkingen op. Gezien de buikklachten en het rectale bloedverlies werd een coloscopie op korte termijn afgesproken.

Patiënt verscheen echter niet op de afspraak doordat hij met spoed opgenomen was in een ziekenhuis elders vanwege progressie van de buikpijn en obstipatie. Hij werd daar gelaxeerd met macrogol. Kort na deze opname nam hij contact met ons op omdat de klachten recidiveerden. Inmiddels was de uitslag van een handmatige differentiatie van de leukocyten bekend. Deze was aangevraagd omdat de initiële machinedifferentiatie afwijkende uitslagen gaf. Er werd een linksverschuiving gezien met 82 segmentkernigen, 13 lymfocyten en verder anisocytose, enkele ‘teardrop’-cellen en een opvallende basofiele stippeling (figuur 1).

Bij navraag bleek patiënt, naast de reeds genoemde medicatie, ook enkele maanden ayurvedische medicatie uit Nepal te hebben geslikt, in de hoop dat het een positief effect zou hebben op de multiple sclerose. Hij had deze kruidenpreparaten via het internet verkregen (www.ayurvedicclinic.net). Van de preparaten had hij de aanbevolen dosering gebruikt.

Wij namen bloed af in een speciale spoorelementenvrije buis, voor de bepaling van de loodspiegel. Enkele dagen later moest patiënt in verband met een dreigende dehydratie bij hevig braken met spoed opgenomen worden. Ons vermoeden van een loodintoxicatie ten gevolge van het gebruik van ayurvedische kruiden werd bevestigd: de bloedloodconcentratie was 0,77 mg/l (< 0,41). De 3 verschillende kruidenpillen (figuur 2) werden onderzocht op loodgehalte en bleken respectievelijk 15 mg/kg, 16.000 mg/kg en 85 mg/kg Pb te bevatten, hetgeen hoog tot zeer hoog is. Aangezien patiënt van de eerste 2 soorten pillen dagelijks 9 stuks innam en van de 3e soort 6, kon worden uitgerekend dat hij in 2 maanden tijd ongeveer 2,5 g lood had ingenomen. Van deze bevindingen werd de Voedsel en Waren Autoriteit in kennis gesteld. Bij latere bepalingen bleken de pillen tevens kwik en arsenicum te bevatten.

Tijdens de opname werd patiënt gelaxeerd met macrogol en kreeg hij in verband met de Hb-waarde van 5,2 mmol/l een bloedtransfusie. Hierop verminderden al zijn klachten sterk, om echter enkele weken na ontslag te recidiveren. De bloedloodconcentratie bleek nu 0,97 mg/l zonder dat patiënt nog ayurvedische pillen geslikt had. De bevinding werd geduid als een ‘rebound’-fenomeen (hierop komen wij later terug), maar ondanks een daling van de bloedloodconcentratie naar 0,62 mg/kg persisteerden de klachten. Dit was reden om te starten met orale chelatietherapie door middel van succimer, hetgeen inmiddels door de apotheek gemaakt was. Hiermee daalde de loodconcentratie en verdwenen de klachten en de anemie (figuur 3). Ook de motorische functies van patiënt verbeterden. Er traden geen complicaties van de behandeling op.

Pathofysiologie van loodvergiftiging.

Expositie aan lood vindt voornamelijk via ingestie of inhalatie plaats. Bij gastro-intestinale blootstelling wordt 5-15 geresorbeerd, met name in de dunne darm. Bij kinderen is de gastro-intestinale resorptie zelfs 50. Bij inhalatie van looddamp wordt 10-30 opgenomen.2 Op basis van de hogere opname en de grotere gevoeligheid van kinderen en zuigelingen voor lood heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de aanvaardbare wekelijkse dosis op 25 ?g/kg gesteld. Bij volwassenen wordt ongeveer 95 van het lood in het skelet opgeslagen, alwaar het een halfwaardetijd heeft van ongeveer 30 jaar.3 4 Bij verhoogde botombouw, zoals bij immobilisatie, hyperthyreoïdie en hyperparathyreoïdie, kan de loodspiegel stijgen door het vrijkomen van het lood uit het skelet. Ook na een daling van de bloedloodconcentratie ten gevolge van behandeling, of zoals bij onze patiënt na een bloedtransfusie, kan er een reboundfenomeen optreden wanneer de behandeling gestopt wordt.4 Dit ziet men vooral als er nog een grote hoeveelheid lood opgeslagen is in het skelet.

De symptomen van een loodvergiftiging worden met name veroorzaakt door de remmende werking van lood op enkele enzymen, zoals ?-aminolevulinezuur-dehydratase en ferrochelatase, die betrokken zijn bij de haemsynthese. Hierdoor ontstaat een gestoorde inbouw van ijzer in het haem met als gevolg een micro- of normocytaire anemie. Tevens treedt accumulatie op van porfyrinen als protoporfyrine IX in erytrocyten en ?-aminolevulinezuur in het plasma. Er is een toegenomen excretie van ?-aminolevulinezuur en coproporfyrine III in de urine.2 Deze porfyrinen zijn toxisch en veroorzaken motorische en sensibele demyeliniserende en axonale neuropathieën, encefalopathie, darmkolieken, obstipatie en hemolyse.2 5 6 Tevens kan een loodintoxicatie resulteren in nefropathie van nog onbekende genese. Tubulaire disfunctie met een Fanconi-achtig syndroom, tubulaire atrofie en interstitiële nefritis en fibrose zijn met name bij chronische loodintoxicaties beschreven.3 7

Andere symptomen van chronische loodintoxicatie zijn hypertensie, myalgieën, artralgieën en jicht. De basofiele stippeling die soms gezien wordt bij een loodintoxicatie is het gevolg van een verstoorde afbraak van ribosomaal RNA in de erytrocyten (zie figuur 1).8

Expositiebronnen.

Beroepsmatige blootstelling aan lood is altijd een zeer belangrijke oorzaak geweest van loodvergiftigingen. Met name in de petrochemie, verf-, lak- en vernisfabrieken en schildersbedrijven kwamen veel mensen in aanraking met hoge doses lood. Met verbeterde werkomstandigheden en het verbieden van gelode brandstoffen en verf is deze blootstelling in de westerse wereld in belangrijke mate teruggebracht. Hierdoor is ook de hoeveelheid lood die in het milieu terechtkomt, gereduceerd. De hoeveelheid lood in het drinkwater is teruggebracht door sanering van de waterleidingen.9 In veel oude huizen treft men echter nog oude loodhoudende verf en soms ook loden waterleidingen aan, hetgeen bij verbouwingen en renovaties het risico op intoxicaties met zich meebrengt.

Alternatieve geneesmiddelen.

In de recente literatuur wordt geregeld melding gedaan van loodintoxicaties ten gevolge van alternatieve therapieën. Het gaat hierbij vooral om de ayurvedische geneeswijze, waarin men aan lood een geneeskrachtige werking toekent.10-12 Ayurveda is een geneeswijze ontstaan in het oude India van 3000-5000 jaar geleden en streeft een holistische visie na, waarbij men uitgaat van een balans van ‘levensenergieën’ en een absolute kracht (Paramathman) waaruit deze ontspringen (zie bijvoorbeeld de site van The National Institute of Ayurvedic Medicine: www.niam.com).

Behandeling.

De belangrijkste interventie is het vermijden van expositie. De medische behandeling van een loodvergiftiging geschiedt met loodchelatoren zoals natriumcalciumedetaat of succimer (in Nederland niet commercieel verkrijgbaar). Hierbij wordt de renale klaring van lood verhoogd met een daling van de plasmaloodspiegel tot gevolg. Voordelen van succimer zijn hogere selectiviteit voor lood, alsmede het geringe bijwerkingenprofiel en de orale toedieningsvorm.13 Behandeling wordt geadviseerd bij patiënten met symptomen en bij patiënten zonder klachten met een loodspiegel hoger dan 0,79 mg/l. Bij patiënten zonder klachten met een loodspiegel van 0,49-0,79 mg/l kan een natriumcalciumedetaat-mobilisatietest verricht worden.3 4 14

Natriumcalciumedetaat-mobilisatietest.

Bij deze test wordt eerst bloed voor een loodspiegelbepaling afgenomen en laat men de patiënt de blaas ledigen. Dan wordt 2 g natriumcalciumedetaat intramusculair geïnjecteerd in 2 doses met een tussenpoos van 8-12 h. Vervolgens dient 24-uursurine gespaard te worden in loodvrij materiaal en opgeslagen bij 20°C om de loodexcretie te meten. De testuitslag is positief indien deze excretie meer dan 600 ?g bedraagt. Bij een positieve uitslag wordt chelatietherapie geadviseerd.7

Dames en Heren, loodvergiftiging is een ziektebeeld dat door betere preventie en werkomstandigheden tegenwoordig beduidend minder vaak gezien wordt dan in het verleden. Het is een lastig ziektebeeld dat door het atypisch klachtenpatroon vaak pas laat gediagnosticeerd wordt. Met alertheid en kennis van hedendaagse expositiebronnen kan men de diagnose tijdig stellen. Met adequate behandeling kunnen dan hoge morbiditeit en sterfte voorkomen worden. Men dient bedacht te zijn op het gebruik van alternatieve medicatie, aangezien met name ayurvedische, maar ook andere Aziatische en Chinese kruiden berucht zijn door hun vaak hoge loodgehalte.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Blood lead levels – United States, 1991-1994. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1997;46:141-6.

  2. Hegger C, Savelkoul TJF, Meulenbelt J. Vergiftiging door lood. Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:1093-7.

  3. Wedeen RP. Use of the CaNa2EDTA Pb-mobilization test to detect occult lead nephropathy. Uremia Invest. 1985-86;9:127-30.

  4. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J. Metals and related compounds. In: Ellenhorn’s medical toxicology. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997. p. 1563-79.

  5. Ridley A. The neuropathy of acute intermittent porphyria. Q J Med. 1969;38:307-33.

  6. Bosch EP, Pierach CA, Bossenmaier I, Cardinal R, Thorson M. Effect of hematin in porphyric neuropathy. Neurology. 1997;27:1053-6.

  7. Brewster UC, Perazella MA. A review of chronic lead intoxication: an unrecognized cause of chronic kidney disease. Am J Med Sci. 2004;327:341-7.

  8. Pagliuca A, Mufti GJ, Baldwin D, Lestas AN, Wallis RM, Bellingham AJ. Lead poisoning: clinical, biochemical, and haematological aspects of a recent outbreak. J Clin Pathol. 1990;43:277-81.

  9. Bouman HGM, Kleinjans JCS. Lood in drinkwater: een risico voor zuigelingen met flesvoeding; een Gezondheidsraadrapport. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:658-61.

  10. Saper RB, Kales SN, Paquin J, Burns MJ, Eisenberg DM, Davis RB, et al. Heavy metal content of ayurvedic herbal medicine products. JAMA. 2004;292:2868-73.

  11. Centers for Disease Control and Prevention. Lead poisoning associated with ayurvedic medications – five states, 2000-2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2004;53:582-4.

  12. Ernst E. Heavy metals in traditional Indian remedies. Eur J Clin Pharmacol. 2002;57:891-6.

  13. Mann KV, Travers JD. Succimer, an oral lead chelator. Clin Pharmacol. 1991;10:914-22.

  14. Lahaye D, Everaet E, Roosels D. Value of the diagnostic sodium calcium edetate mobilization test as a criterion of lead absorption. J Soc Occup Med. 1989;39:136-40.