Cervicale myelopathie als complicatie van manuele therapie bij een patiënt met een nauw cervicaal kanaal
Open

Casuïstiek
12-08-1993
M.S.G. van Zagten, J. Troost en J.G. Heeres

Een 31-jarige man werd naar een fysiotherapeut verwezen wegens pijn in nek, linker schouder en linker bovenarm. Direct in aansluiting op manuele tractie ontstonden neurologische uitvalsverschijnselen. Klinisch en neurologisch onderzoek leidde tot de diagnose ‘cervicale myelopathie’. Patiënt had een vrij nauw cervicaal kanaal. Zes weken na conservatieve behandeling met uitwendige fixatie en corticosteroïden was er een duidelijke verbetering, met als restverschijnselen sensibele stoornissen in beide handen en het rechter been.

Inleiding

Dat op zich gebruikelijke therapeutische handelingen tot onverwachte complicaties kunnen leiden, blijkt uit de volgende ziektegeschiedenis.

ZIEKTEGESCHIEDENIS

Patiënt A, een 31-jarige man, werd verwezen wegens een mogelijk lumbaal radiculair syndroom. Uit de anamnese bleek, dat patiënt 2 maanden tevoren in verband met pijn in nek, linker schouder en linker bovenarm naar een fysiotherapeut was verwezen. Deze behandelde hem met massage en manuele tractie. Direct aansluitend op de eerste tractie ontstonden tintelingen en een doof gevoel in linker pink en ringvinger, doortrekkend via de ulnaire zijde van de onderarm tot de elleboog. Tegelijkertijd was er een doof, prikkelend gevoel in het hele rechter been, vanaf de lies, waarbij ook de rechter bil aangetast was. Ook was sprake van geringere aandrang en minder passagegevoel bij mictie en defecatie.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een gezonde man. De functie van de hersenzenuwen, de motoriek en de coördinatie waren ongestoord. De hersenstamreflexen waren niet afwijkend. Er bestond een hypesthesie van linker pink en ringvinger. De sensibiliteit aan de armen was verder ongestoord. Er was sprake van hyperpathie rechts vanaf niveau L1. De vibratiezin aan beide benen was normaal. De reflexen waren links levendiger dan rechts. De voetzoolreflexen verliepen normaal. De beweeglijkheid van nek en rug was normaal. De uitslag van de proef van Lasègue was negatief.

Samenvattend: er was sprake van sensibiliteitsstoornissen aan de linker hand en het rechter been, met een gegeneraliseerde hyperreflexie links bij normale voetzoolreflexen, ontstaan in aansluiting op cervicale tractie. Bij het zoeken van de oorzaak gingen onze gedachten uit naar een cervicale myelopathie, als gevolg van de tractie of van een demyeliniserende aandoening.

Bij aanvullend onderzoek werden in de liquor 8 x 106l monocyten, 4 x 106l polymorfkernigen en 12 x 106l erytrocyten aangetroffen; de glucoseconcentratie bedroeg 3,9 mmoll, de eiwitconcentratie 0,5 mmoll en er waren normale uitslagen voor IgG-concentratie, IgG-index en elektroforesepatroon. De proef van Queckenstedt was afwijkend, hetgeen wees op een liquorpassagestoornis.

Een kernspintomogram van de cervicale wervelkolom, gemaakt in de acute fase, toonde een gezwollen myelum en in het myelum een verhoogde signaalintensiteit ter hoogte van CI-CVII, en een nauw cervicaal kanaal (figuur). Dit beeld past bij een cervicale myelopathie.

Bij neurofysiologisch onderzoek lieten de ‘somato-sensory evoked potentials’ (SSEP's) bij stimulatie van de Nn. fibulares communes normale latentietijden zien.

Patiënt werd behandeld met dexamethason 4 dd 4 mg en kreeg een harde halskraag ter immobilisatie. Na enkele dagen trad een vermindering van de klachten op; vooral verminderden de tintelingen in de linker arm en het zware gevoel in het rechter been. Na 3 weken werd de behandeling met dexamethason gestaakt wegens petechieën op onderarmen en bovenbenen.

Een controle-kernspintomogram van het cervicale merg 6 weken na de eerste scan liet een duidelijke verbetering zien (zie de figuur): het myelum was minder gezwollen. Er was nog wel sprake van een gebied met hoge signaalintensiteit op niveau CIII-IV. Als restverschijnselen bestonden er nog een hypesthesie van beide pinken en ringvingers, alsmede van het rechter been vanaf het dermatoom L2. Tevens klaagde patiënt over tintelingen in de benen bij het naar voren buigen van het hoofd, wat bekend staat als ‘teken van Lhermitte’. Ook waren de reflexen van het linker been nog steeds levendiger dan die van het rechter.

BESCHOUWING

In de literatuur worden complicaties beschreven van cervicale manipulatie en tractie. Het gaat dan voornamelijk om ischemie in het vertebrobasilaire stroomgebied door trombo-embolische processen als gevolg van een dissectie of occlusie van de A. vertebralis.1-3 Door het verloop in de foramina transversaria van de cervicale wervels en langs het atlanto-occipitale gewricht is de A. vertebralis gevoelig voor compressie en beschadiging bij plotselinge – vooral rotatoire – bewegingen van het hoofd.45 Niet alleen bij cervicale manipulatie als therapie, maar ook bij andere soorten ‘manipulaties’ is vertebrobasilaire ischemie beschreven, onder andere bij het schilderen van plafonds, bij yoga en bij gymnastische oefeningen.6

Dat cervicale myelopathie ook na cervicale tractie kan voorkomen, blijkt uit de beschreven ziektegeschiedenis. Gezien de nauwe tijdsrelatie tussen de tractie en het optreden van de klachten is het zeer waarschijnlijk dat een oorzakelijk verband aanwezig was. Waarschijnlijk was het relatief nauwe cervicale kanaal bij onze patiënt een belangrijke pathogenetische factor. Mogelijk waren hyperextensie of een onbedoelde rotatie van het hoofd tijdens de manuele tractie medebepalende factoren.

Literatuur

  1. Hinse P, Thie A, Lachenmayer L. Dissection of theextracranial vertebral artery: report of four cases and review of theliterature. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54: 863-9.

  2. Sherman DG, Hart RG, Easton JD. Abrupt change in headposition and cerebral infarction. Stroke 1981; 12: 2-6.

  3. Krueger BR, Okazaki H. Vertebral-basilar distributioninfarction following chiropractic cervical manipulation. Mayo Clin Proc 1980;55: 322-32.

  4. Bashar Katirji M, Reinmuth OM, Latchaw RE. Stroke due tovertebral artery injury. Arch Neurol 1985; 42: 242-8.

  5. Robertson JT. Neck manipulation as a cause of stroke(Editorial). Stroke 1981; 12: 1.

  6. Hanus SH, Homer TD, Harter DH. Vertebral artery occlusioncomplicating yoga exercises. Arch Neurol 1977; 34:574-5.