Centralisatie van acute beroertezorg is beter

In hun artikel dd. 24-11-2014 suggereren M.H. Lahr et al. dat een verschil in prestatie tussen ziekenhuizen met betrekking tot trombolyse bij patiënten met een acuut CVA kan worden ondervangen door deze zorg centraal te organiseren. Daarbij gaan zij ervan uit dat niet de trombolysebehandeling op zich, maar de organisatie daarom heen complex is. Wij waarderen hun onderzoek als een schoolvoorbeeld van belangrijk praktijkonderzoek, maar vinden niet dat de conclusies van Lahr et al. noodzakelijkerwijs juist zijn.

Het Flevoziekenhuis is hèt bewijs dat ook een middelgroot perifeer ziekenhuis door een goed georganiseerde samenwerking tussen de vakgroepen SEH, neurologie en radiologie, met duidelijke afspraken volgens een vast stroomschema, uitstekende zorg kan leveren bij de opvang van patiënten met een acuut herseninfarct. Die zorg is als volgt georganiseerd:

Na een voormelding door de Centrale Post Ambulancevervoer wordt de patiënt met een verdenking van een acuut herseninfarct opgevangen op de CT-kamer door een team dat is samengesteld uit een SEH-arts, anios neurologie, SEH-verpleegkundige en röntgenlaborant. Daarbij wordt de dienstdoend neuroloog direct op de hoogte wordt gebracht. Na een korte overdracht door het ambulancepersoneel wordt direct een CT-scan gemaakt. Parallel hieraan wordt een lichamelijk onderzoek verricht en worden gegevens over indicaties en contra-indicaties verzameld. Indien er geen bloeding zichtbaar is op de scan en er sprake is van persisterende significante neurologische uitval, wordt definitief besloten tot het geven van trombolyse. Een ECG wordt op een later tijdstip verricht en een urinekatheter wordt niet gegeven. Vervolgens wordt er maandelijks een overzicht gegeven van de kortste ‘deur tot naald tijden’ (DTNT).

De mediane DTNT voor invoering van het nieuwe protocol was 34 minuten (overigens nog steeds onder de landelijke doelstelling van 35 minuten) en daalde na invoering naar 15,5 minuten.

Zo is gebleken hoe, door goede samenwerking tussen de verschillende disciplines en met enkele eenvoudige aanpassingen in de logistiek, door een enthousiast team in een perifeer ziekenhuis een korte DTNT bereikt kan worden. Samen met een voor perifere ziekenhuizen kenmerkende korte aanrijtijd is de totale ‘begin tot naald tijd’ dermate gunstig dat de door Lahr et al. voorgestelde centrale organisatie van de acute CVA-zorg niet noodzakelijk is en de procedure volgens het Flevoziekenhuis-model toekomstbestendig is.

Nu endovasculaire behandeling voor infarctpatiënten, na verrichting van CT-angiografie, zich aftekent, kan met ons model zeer vroeg behandeld worden en kunnen geselecteerde patiënten voor verdere behandeling naar een centrum doorverwezen worden zonder onnodig tijdverlies. Dit zal in de toekomst op regionale en landelijke schaal geëvalueerd worden in het kader van de landelijke kwaliteitsregistratie, de CVA Benchmark.

drs. Jacqueline Stekelenburg, SEH-arts. dr. Irene Bronner, neuroloog. prof. dr. Martien Limburg, neuroloog. Flevoziekenhuis, Almere

Wij danken collega’s Stekelenburg, Bronner, en Limburg voor hun reactie op ons opiniestuk over centralisatie van acute beroertezorg.

Uiteraard beamen wij  dat er uitstekend presterende regionale ziekenhuizen zijn die volgens thans vigerende inzichten zorg bieden aan patiënten met acute beroerte. Echter, vanuit het helikopterperspectief valt niet te ontkennen dat er bij een decentrale organisatie meer variabiliteit in prestatie zal optreden, en dat daardoor als het ware postcodebehandeling ontstaat. Dat wil zeggen dat uiteindelijk minder patiënten in aanmerking zullen komen voor een effectieve behandeling. Daarnaast valt op dat bij voorstanders van decentrale acute beroertezorg, net zoals bij deze collega’s, vooral de nadruk wordt gelegd op de intrahospitale procestijd en minder op het hele zorgpad. Dit geeft aan dat acute beroertezorg organisatorisch een complexe zorg is waarbij kwaliteit moet worden geborgd door een goed veiligheid en kwaliteitsmanagementsysteem. De vraag is of in het decentrale model hier wel voldoende aandacht voor is. Tot slot dient opgemerkt te worden dat recentelijk werd aangetoond dat trombectomie als nieuwe behandeloptie aan het arsenaal mag worden toegevoegd1. Deze behandeling zal in gespecialiseerde centra, zogenaamde ´comprehensive stroke centers´,  plaatsvinden en automatisch tot centralisatie van acute beroertezorg leiden. De vigerende inzichten moeten derhalve worden herzien, hetgeen een aangepast organisatiemodel zal vergen.

Dr. Maarten M.H. Lahr, onderzoeker

Dr. Gert-Jan Luijckx, neuroloog

Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Neurologie, Groningen.

Mede namens de onderzoeksgroep,

Durk-Jouke van der Zee, bedrijfskundige en onderzoeker afdeling operations (Rijksuniversiteit Groningen, Groningen).

Erik Buskens, hoogleraar medical technology assessment (UMCG, afd. Epidemiologie en programmadirecteur ‘Healthy Ageing’ (Rijksuniversiteit Groningen, Groningen).

Referenties

1. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo AJ, Schonewille WJ, Vos JA, Nederkoorn PJ, Wermer MJ, van Walderveen MA, Staals J, Hofmeijer J, van Oostayen JA, Lycklama à Nijeholt GJ, Boiten J, Brouwer PA, Emmer BJ, de Bruijn SF, van Dijk LC, Kappelle LJ, Lo RH, van Dijk EJ, de Vries J, de Kort PL, van Rooij WJ, van den Berg JS, van Hasselt BA, Aerden LA, Dallinga RJ, Visser MC, Bot JC, Vroomen PC, Eshghi O, Schreuder TH, Heijboer RJ, Keizer K, Tielbeek AV, den Hertog HM, Gerrits DG, van den Berg-Vos RM, Karas GB, Steyerberg EW, Flach HZ, Marquering HA, Sprengers ME, Jenniskens SF, Beenen LF, van den Berg R, Koudstaal PJ, van Zwam WH, Roos YB, van der Lugt A, van Oostenbrugge RJ, Majoie CB, Dippel DW; MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intra-arterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015 Jan;372(1):11-20.