Biologische psychiatrie

Assen, november 1992,

Collega H.G.M.Rooijmans becommentarieerde het rapport van de kerngroep Biologische Psychiatrie dat 25 mei 1992 werd aangeboden aan de nationale commissie Chronische Zieken (1992;1635-6). In dit rapport wordt de achterstand gesignaleerd, die het vakgebied heeft in de geestelijke gezondheidszorg en wordt aangedrongen op een nadere studie door de stuurgroep Toekomstscenario's Geestelijke Volksgezondheid en Geestelijke Gezondheidszorg. Rooijmans verwijt de kerngroepleden dat zij onvoldoende aandacht besteden aan de achtergronden en de oorzaken van deze achterstand en voorts plaatst hij vraagtekens bij de schattingen van de aantallen patiënten die het slachtoffer zijn van deze achterstand.

Rooijmans wijst op oorzaken die in het rapport op meer bescheiden wijze vermeld staan dan wel af te leiden zijn uit de aanbevelingen ter opheffing van de achterstand. Voorts wijst hij erop dat de keuze van behandelingen door behandelaars soms meer bepaald lijkt te zijn door kenmerken van de zieke dan van de ziekte. In het rapport wordt uitvoerig stilgestaan bij de integratie van biologisch-psychiatrische behandelingen in het totale behandelplan. Een dergelijk plan is gericht op de individuele patiënt, op basis van een analyse van de individuele predisponerende, precipiterende en beloopbepalende factoren. Het leek de leden van de kerngroep niet erg zinvol te klagen over eenzijdigheid van psychiaters. Het zou onnodig leiden tot animositeit binnen de psychiatrie. Nu Rooijmans voor de discussie over het psychiatrisch handelen heeft gekozen, kan de vraag gesteld worden wat zijn bijdrage oplevert voor een strategie in de toekomst. De toonzetting, ‘kijk eens waar het rapport tekortschiet’, levert een onproduktief spanningsveld op. Ze doet afbreuk aan de oplossing van het probleem.

In tegenstelling tot wat Rooijmans suggereert, is de tabel met gegevens over aantallen patiënten die zouden kunnen profiteren van een biologisch-psychiatrische therapie gebaseerd op literatuur. Bovendien liet de kerngroep het rapport, inclusief de tabel, beoordelen door ter zake deskundigen. Als belangrijkste bezwaar noemt Rooijmans het niet corrigeren voor comorbiditeit. De kerngroep en haar adviseurs hebben wel degelijk over dit probleem nagedacht. Nogmaais: biologisch-psychiatrische behandelingen moeten dringend een geïntegreerd deel uitmaken van de behandeling bij naar schatting 425.000 patiënten.

In het commentaar wordt gesuggereerd dat over de oorzaak van overbehandelingen méér te zeggen is, maar licht dat verder niet toe. De leden van de kerngroep gaan op deze problematiek op impliciete wijze in door aan te dringen op integratie van de biologische psychiatrie; meer aandacht binnen onderwijs, opleiding en nascholing en voorstellen voor protocollaire behandelingstrategieën.

De biologische psychiatrie verdient meer aandacht, vanuit de psychiatrie zelf en vanuit de buitenwereld. De biologische psychiatrie lijkt het, na de reactie van Rooijmans, buiten de psychiatrie te moeten zoeken. De kerngroep werd dan ook op initiatief van de Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Gezondheidszorg en met ondersteuning door het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur opgericht en niet door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie of door de hoofdopleiders.

Leiden, november 1992,

Bij een rapport dat ik in zijn conclusies en aanbevelingen in hoofdzaak onderschrijf, schreef ik dat ik het spijtig vond dat er niet meer aandacht werd gegeven aan de mogelijke oorzaken van de geconstateerde achterstand, omdat een nadere analyse ons zou kunnen helpen bij het uitstippelen van een concreet beleid ter verbetering van de huidige situatie. De Werkgroep is blijkbaar een andere mening toegedaan. Het zij zo. Maar waarom het opwerpen van enkele vragen onproduktief zou zijn, ontgaat mij.

De passage over ‘ziekte’ en ‘zieke’ heeft blijkbaar aanleiding gegeven tot misverstanden. Ik stelde dat therapie in de psychiatrie meer persoonsgebonden is dan in andere medische vakken, minder bepaald door de ziekte, meer door individuele eigenaardigheden van de zieke, en dat dit mogelijk een verklaring is voor het feit dat de psychiatrie achterloopt op het punt van consensusbesprekingen. Men kan het daar al dan niet mee eens zijn, maar met het aanwakkeren van animositeit of het verwijten van eenzijdigheid heeft dat niets te maken.

Dan de cijfers. Ik suggereer niet dat de gewraakte tabel (met als uitkomst dat 425.000 patiënten ten onrechte niet biologisch-psychiatrisch worden behandeld) niet zou steunen op literatuur. Ik schreef dat mij geen gegevens bekend waren over de vraag hoeveel mensen nu met succes behandeld worden. Voorts noemde ik enkele problemen waar men mee te maken heeft als men wil schatten hoeveel mensen baat kunnen hebben bij een behandeling. Ik had graag willen lezen hoe en in welke mate met deze problemen rekening is gehouden. Dat geldt ook de zogenaamde comorbiditeit. Omdat patiënten in het DSM-III-R-classificatiesysteem meer dan één diagnose kunnen krijgen, is de optelling van de prevalentiecijfers hiervoor terecht gecorrigeerd (het ruwe aantal van 3.466.000 is teruggebracht tot 2.200.000). De schattingen van de aantallen mensen die zouden kunnen profiteren van een behandeling zijn afgeleid uit de prevalentiecijfers per rubriek. De ook hier noodzakelijke correctie op comorbiditeit zou òf op het totaal hebben moeten plaatsvinden (wat niet is gebeurd), of steeds per rubriek. Dit laatste is nogal ingewikkeld, maar in theorie mogelijk. Voor zover uit de summiere toelichting bij de tabel valt op te maken, is deze correctie ook niet op deze manier toegepast. De reactie van Slooff geeft hierover geen opheldering. Ik word gemaand te geloven dat de onderzoekers eraan gedacht hebben, de tabel door deskundigen is beoordeeld, en het getal van 425.000 echt klopt. In een wetenschappelijke discussie is zoiets weinig bevredigend.

Ten slotte: ik zou het betreuren als de Werkgroep zich uit gekwetstheid zou terugtrekken uit de discussie over de vraag hoe achterstanden in ons vak (niet alleen de biologische psychiatrie, maar de psychiatrie als geheel) kunnen worden ingelopen. Daarvoor is het onderwerp te belangrijk.