Bilaterale achillespeesruptuur bij gebruik van levofloxacine en glucocorticoïden

Klinische praktijk
Laura M. Kok
Menno R. Bénard
Ewoud R.A. van Arkel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4192
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Levofloxacine en glucocorticoïden worden regelmatig gelijktijdig voorgeschreven. Deze combinatie van medicijnen kan echter leiden tot peesrupturen, waarbij meestal de achillespees is aangedaan. Het is een zeldzame bijwerking die met name optreedt bij oudere patiënten. De patiënte die wij hieronder beschrijven kreeg de medicijncombinatie ter behandeling van een pneumonie.

Patiënt A is een 65-jarige vrouw met een BMI van 24 kg/m2. Haar huisarts heeft haar doorverwezen naar de Eerste Hulp vanwege pijnklachten aan beide enkels die sinds 2 weken bestaan en erger worden. Haar voorgeschiedenis vermeldt een val van een paard 26 jaar geleden, waarna zij een spondylodese en respondylodese heeft ondergaan. Daarnaast heeft zij een jaar geleden een totaleheupprothese gekregen vanwege coxartrose. Zij was 2 weken voor het contact met haar huisarts in Griekenland behandeld in verband met een bilaterale pneumonie. Zij had hier levofloxacine ontvangen, in een dosering van 500 mg dd gedurende 2 weken, en gedurende 12 dagen methylprednisolon in een afbouwschema van 16-8 mg dd. Een dag na de start van deze medicatie ontwikkelde patiënte pijnklachten aan beide enkels, die geleidelijk progressief waren. Zij bezocht 2 weken na het ontstaan van de klachten haar huisarts, die haar direct doorverwees naar de Eerste Hulp.

Bij lichamelijk onderzoek aldaar was er beiderzijds ter hoogte van de calcaneus een hematoom en zwelling zichtbaar. De achillespezen waren beiderzijds zeer pijnlijk bij palpatie. Dorsaalflexie van de enkels was pijnlijk ter hoogte van de achillespees, in rust had patiënte echter geen klachten. De thompsontest was links positief, maar rechts negatief. Op verdenking van een bilaterale achillespeestendinitis of een achillespeesruptuur werd vervolgens een echo aangevraagd. De radioloog zag op deze echo een bilaterale achillespeesruptuur.

Patiënte kreeg voor de bilaterale achillespeesruptuur gedurende 6 weken onderbeensgips, wat in deze tijd van spitsvoetstand naar een neutrale stand werd gebracht. Omdat patiënte niet gemobiliseerd kon worden, is zij gedurende deze weken opgenomen in een verpleeghuis. De levofloxacine en methylprednisolon waren reeds gestaakt voor aankomst op de Eerste Hulp.

Op de Naranjo-schaal, die gebruikt wordt om te bepalen of er een oorzakelijk verband is tussen het gebruik van een geneesmiddel en een bijwerking (www.ntvg.nl/naranjo) scoorde de bovenbeschreven bijwerking 6 punten. Dat wil zeggen dat een oorzakelijk verband in dit geval ‘waarschijnlijk’ is.1

Beschouwing

Daar waar traumatische achillespeesrupturen met name voorkomen als gevolg van ongewone lichamelijke activiteit, zijn niet-traumatische rupturen meestal het gevolg van een onderliggende aandoening of medicatie.2 In 1994 beschreven Dekens-Konter et al. tendinitis bij gebruik van pefloxacine in 4 patiënten.3 Onderzoek dat daarop volgde wees uit dat er een causaal verband bestaat tussen het gebruik van fluorochinolonen en het ontstaan van tendinitiden en peesrupturen.4-8 Bij ongeveer 95% van de patiënten betreft het de achillespees, maar rupturen van de pezen van de M. quadriceps, M. peroneus brevis en rotatorenmanchet (‘rotatorcuff’) zijn ook beschreven4. Bij de helft van de patiënten ontstaat de achillespeesruptuur binnen een week na starten van deze medicatie.2 Gelijktijdig gebruik van glucocorticoïden en fluorochinolonen verhoogt het risico op een peesruptuur sterk.5 Naast medicatie geven een hoge leeftijd, nierfalen, reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes, jicht, hyperparathyreoïdie, hyperlipidemie, gonorroe en syfilis een verhoogde kans op een spontane ruptuur van de achillespees.9

Mechanisme

Fluorochinolonen, zoals levofloxacine, zijn in Nederland vanwege de bijwerkingen en resistentieontwikkeling gereserveerd voor infecties waarbij de eerstelijnsantibiotica onvoldoende effect hebben. Fluorochinolonen hebben een bactericide werking op zowel gramnegatieve als grampositieve micro-organismen. Ze zijn effectief in de behandeling van luchtweg-, urineweg- en gastro-intestinale infecties. Het gebruik van deze medicatie is niet zonder bijwerkingen; zeldzame maar ernstige bijwerkingen zijn onder andere aritmieën, hypoglykemie, pancytopenie, hepatitis, polyneuropathie en acuut nierfalen.10 Bij kinderen en zwangere vrouwen is het gebruik gecontra-indiceerd vanwege schade die het aan kraakbeen kan veroorzaken.10

Het pathofysiologisch mechanisme van de fluorochinolon-geïnduceerde tendinopathie is nog niet geheel duidelijk. Verschillende mechanismen zouden een rol kunnen spelen. Allereerst wordt de proliferatie van tenocyten (peesfibroblasten) geremd als gevolg van downregulatie van cycline B en cyclineafhankelijke kinase 1. Daarnaast remmen fluorochinolonen de spreiding en migratie van tenocyten. En tenslotte leiden fluorochinolonen tot toegenomen activiteit van metalloproteïnase 2 met als gevolg degradatie van collageen type I.11 Glucocorticoïden hebben invloed op tendinopathie doordat ze celproliferatie en collageenproductie remmen. Glucocorticoïden geven tevens een metabole respons op acute stress door energie vrij te maken uit weefsels waarin het is opgeslagen, zoals spier en vet, wat uiteindelijk kan leiden tot osteoporose en huidatrofie. De hypothese is dat glucocorticoïden een vergelijkbaar degeneratief proces veroorzaken in pezen.12 Gelijktijdig gebruik van fluorochinolonen en glucocorticoïden geeft dus via verschillende mechanismen schade aan pezen. Waarom deze negatieve effecten elkaar versterken is echter nog niet duidelijk.

Behandeling

Voor achillespeesrupturen bestaan verschillende behandelingsmogelijkheden. Conservatieve behandeling met gips gedurende 6 weken is geschikt voor de meeste patiënten. Hierbij wordt het gips in spitsvoetstand gebracht, en daarna elke 2 weken met toenemende dorsaalflexie. Operatieve behandeling kan percutaan plaatsvinden, maar ook open. Daarnaast is secundair eventueel een peestranspositie mogelijk.2 De behandelingsopties zijn uitgebreid onderzocht voor traumatische peesrupturen, het is echter niet bekend wat de juiste behandeling is voor spontane achillespeesrupturen. Omdat tendinitis mogelijk vooraf gaat aan een fluorchinolon- en glucocorticoïd -geïnduceerde achillespeesruptuur, ligt een conservatieve behandeling voor de hand.

Dames en Heren, concluderend zijn fluorochinolonen en glucocorticoïden medicijnen die, wanneer gelijktijdig gebruikt, een sterk verhoogd risico geven op het ontstaan van achillespeesrupturen. Met name oudere patiënten die reeds een verhoogd risico hebben, gebruiken deze medicatie vaak gelijktijdig. Wanneer er een verdenking bestaat op een peesaandoening als gevolg van deze medicatie, moet deze medicatie zo mogelijk worden gestopt. Orthopedische analyse en behandeling is in deze gevallen noodzakelijk.

Leerpunten

  • Gelijktijdig gebruik van fluorochinolonen en glucocorticoïden geeft een verhoogd risico op een spontane achillespeesruptuur.

  • Met name oudere patiënten zijn gevoelig voor deze bijwerking.

  • Overweeg bij het voorschrijven van deze medicatie het risico op het ontstaan van een achillespeesruptuur.

  • Bij verdenking op een spontane achillespeesruptuur is orthopedische analyse en behandeling noodzakelijk.

Literatuur
  1. Naranjo CA, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther. 1981;30:239-45.

  2. Akali AU, Niranjan NS. Management of bilateral Achilles tendon rupture associated with ciprofloxacin: a review and case presentation. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61:830-4 Medline. doi:10.1016/j.bjps.2006.08.005

  3. Dekens-Konter JA, et al. Achillespeestendinitis door pefloxacine en andere fluorochinolon-derivaten. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:528-31 NTvG.

  4. Casparian JM, et al. Quinolones and tendon ruptures. South Med J. 2000;93:488-91. Medline

  5. Corrao G, et al. Evidence of tendinitis provoked by fluoroquinolone treatment: a case-control study. Drug Saf. 2006;29:889-96. Medline

  6. Sode J, et al. Use of fluroquinolone and risk of Achilles tendon rupture: a population-based cohort study. Eur J Clin Pharmacol. 2007;63:499-503. Medline

  7. Linden PD van der, et al. Increased risk of achilles tendon rupture with quinolone antibacterial use, especially in elderly patients taking oral corticosteroids. Arch Intern Med. 2003;163:1801-7. Medline

  8. Linden PD van der, et al. Tendon disorders attributed to fluoroquinolones: a study on 42 spontaneous reports in the period 1988 to 1998. Arthritis Rheum. 2001;45:235-9. Medline

  9. Kowatari K, et al. Levofloxacin-induced bilateral Achilles tendon rupture: a case report and review of the literature. J Orthop Sci. 2004;9:186-90. Medline

  10. Ball P, et al. Comparative tolerability of the newer fluoroquinolone antibacterials. Drug Saf. 1991;21:407-21. Medline

  11. Tsai WC, Yang YM. Fluoroquinolone-associated tendinopathy. Chang Gung Med J. 2011;34:461-7. Medline

  12. Poulsen RC, Carr AJ, Hulley PA. Protection against glucocorticoid-induced damage in human tenocytes by modulation of ERK, Akt, and forkhead signaling. Endocrinology. 2011;152:503-14. Medline

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Orthopedie, Leiden.

Drs. L.M. Kok, MA, MD, anios orthopedie.

Medisch Centrum Haaglanden, afd. Orthopedie, Den Haag.

Drs. M.R. Bénard, bewegingswetenschapper; dr. E.R.A. van Arkel, orthopedisch chirurg.

Contact drs. L.M. Kok (laura.m.kok@gmail.com)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 16 februari 2012

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.A.W.
de Vrind

Wij willen Kok et. al. bedanken voor de klinische les waarin zij peesruptuur als bijwerking van chinolonen bespreken. Aan deze les willen wij graag twee voor de eerste lijn belangrijk leerpunten toevoegen: pas de dosering aan bij verminderde nierfunctie en geef heldere informatie aan de patiënt over deze mogelijke bijwerking. De geschatte incidentie van peesklachten als bijwerking van chinolonen is laag: ongeveer 3,2 gevallen per 1.000 patiëntjaren.[1] Het lijkt aannemelijk dat gelijktijdig gebruik van corticosteroïden een verhoogd risico geeft, al is nog onduidelijk hoe groot dit risico is.[2] Te hoog doseren van chinolonen bij nierfunctiestoornissen is een belangrijke risicofactor voor peesklachten.[3] Door inzicht in de nierfunctie op het moment van voorschrijven is adequate dosisaanpassing mogelijk.

 

In de praktijk zal combinatie van een chinolon met een corticosteroïd weinig invloed hebben op het beleid: chinolonen zijn reserve-antibiotica en wanneer er een indicatie bestaat, zal de huisarts een chinolon bewust voorschrijven. Gelijktijdig gebruik van een chinolon bij een eerste voorschrift van een corticosteroïd – of omgekeerd - is geen aanleiding om de behandeling te wijzigen of uit te stellen. Het is wél essentieel om bij elk voorschrift van een chinolon de patiënt te informeren over (achilles)peesklachten als mogelijke bijwerking – en het advies om bij peesklachten zo snel mogelijk contact op te nemen met arts en/of apotheker. Dit advies kan een eventuele ruptuur voorkomen. 

 

1. van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM, Leufkens HG, Stricker BH. Fluoroquinolones and risk of Achilles tendon disorders: case-control study. BMJ. 2002;324:1306-7.

2. Parmar C, Meda KP. Achilles tendon rupture associated with combination therapy of levofloxacin and steroid in four patients and a review of the literature. Foot Ankle Int. 2007;28:1287-9.

3. Corrao G, Zambon A, Bertù L, Mauri A, Paleari V, Rossi C, Venegoni M. Evidence of tendinitis provoked by fluoroquinolone treatment: a case-control study. Drug Saf. 2006;29:889-96.

Jeroen de Vrind, Health Base afdeling Medicatiebewaking, Houten

Sander Borgsteede, Health Base afdeling Medicatiebewaking, Houten

Laura
Kok

Wij willen De Vrind et. al. bedanken voor de uitstekende aanvulling op onze klinische les waarin we achillespeesrupturen als bijwerking van levofloxacine en glucocorticoiden beschrijven. In een case-control studie naar achillespeesrupturen wordt een Odds ratio van 5.3 beschreven bij alleen gebruik van fluorochinolonen. Bij gelijktijdig fluorochinolon gebruik en corticosteroiden is deze Odds ratio 18.41.

 

Het risico op een achillespeesruptuur bij fluorchinolonen is sterk afhankelijk van de dosis1. Te hoog doseren van deze medicatie bij nierfunctiestoornissen heeft uiteraard een vergelijkbaar verhoogd risico tot gevolg.

 

Bij aandacht van arts en patient voor de bijwerkingen zijn tendinitiden in een vroeg stadium te herkennen. Bij adequate behandeling hiervan is een ruptuur te voorkomen2. Voorlichting aan de patient speelt hierbij een cruciale rol.

 

 

Reference List

 

   1.   van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM, Leufkens HM, Rowlands S, Stricker BH. Increased risk of achilles tendon rupture with quinolone antibacterial use, especially in elderly patients taking oral corticosteroids. Arch Intern Med 2003;163(15):1801-1807.

   2.   Kim GK. - The Risk of Fluoroquinolone-induced Tendinopathy and Tendon Rupture: What Does The Clinician Need To Know? - J Clin Aesthet Dermatol 2010 Apr;3(4):49-54(- 1941-2789 (Print)).

 

 

Laura M. Kok, ANIOS orthopaedie

Ewoud R.A. van Arkel, orthopaedisch chirurg