Bijspuitschema in de ban

Ongeveer 40% van de patiënten heeft bij opname in het ziekenhuis een te hoge glucosewaarde.1 Het insulinebijspuitschema is waarschijnlijk de eerste receptregel die arts-assistenten in het ziekenhuis als favoriet opslaan (tabel). Het is een makkelijke afspraak om te maken en uit te voeren. Maar levert het gezondheidswinst op? Wij betogen dat er geen plaats is voor het bijspuitschema bij opgenomen patiënten. Ons advies: accepteer een milde hyperglykemie en behandel te hoge glucosewaarden met een basaal bolusschema.

Tabel

Omschrijving van de verschillende insulineschema’s

Meerwaarde van strikte glucoseregulatie dubieus

Herhaaldelijk en in verschillende patiëntengroepen is vastgelegd dat hyperglykemie bij opname een onafhankelijke risicofactor is voor langere opnameduur en complicaties, zoals wondinfecties, longontstekingen en overlijden.2 In 2001 bleek uit een gerandomiseerde studie op een chirurgische Intensive Care (IC) dat strikte glucoseregulatie (streefwaarde 4,4-6,1 mmol/l) bij patiënten met totale parenterale voeding (TPV) de overleving verbeterde en complicaties verminderde vergeleken met conventionele behandeling.3 Een multicenteronderzoek en een daaropvolgende meta-analyse bevestigden dit echter niet.4 Daarbij toonden recente bevindingen uit Leuven geen voordeel van strikte glucoseregulatie bij patiënten zonder TPV.5

Ook voor verpleegafdelingen is er geen overtuigend bewijs voor de effectiviteit van strikte glucoseregulatie. Een grote meta-analyse toonde geen duidelijke meerwaarde, behoudens mogelijk minder infecties.6 Een andere meta-analyse vond bij streefwaarden < 8,3 mmol/l minder postoperatieve wondinfecties, maar meer hypoglykemie, zonder toename van ernstige complicaties.7 Belangrijk om te benadrukken is dat de studies in deze meta-analyses erg verschillen wat betreft glucosestreefwaarden, opnamereden, patiëntkenmerken en andere aspecten.

Binnenkort start in Nederland de GUIDE-studie, een multicenteronderzoek dat het gebruik van alleen kortwerkende insuline vergelijkt met een basaal bolusschema met als primaire uitkomstmaat postoperatieve wondinfecties.8

Wanneer hyperglykemie behandelen?

Het is mogelijk nuttig om ernstige hyperglykemie te behandelen, mits hypoglykemie kan worden voorkomen. De richtlijnen adviseren streefglucosewaarden van 5,6-10 mmol/l voor patiënten op een verpleegafdeling.9,10 Accepteer bij kwetsbare ouderen of bij patiënten met een hoog risico op hypoglykemie hogere glucosewaarden of probeer alleen nadelen op korte termijn van hyperglykemie, zoals dehydratie, te voorkomen.11 Bekende risicofactoren voor hypoglykemie zijn onder andere veranderingen in orale intake of corticosteroïddosering, slechte nierfunctie, sepsis, leeftijd > 65 jaar en dementie.12

Advies voor patiënten met diabetes mellitus

Ondanks dat richtlijnen al sinds 2005 tegen het bijspuitschema adviseren – vanwege het feit dat het minder effectief is dan vaste schema’s – blijft bijspuiten als enige behandeling voor hyperglykemie het meest voorgeschreven regime.13,14-16 Patiënten met alleen een bijspuitschema hebben echter drie keer vaker glucosewaarden van > 16,6 mmol/l.14 Bovendien is steeds meten en insuline toedienen onprettig voor de patiënt, en levert het vooral tijdens diensturen extra werk op voor zorgverleners.

Begin bij patiënten met diabetes mellitus of patiënten met aanhoudend hoge glucosewaarden met een basaal schema of een basaal bolusschema.17 De startdosering is 0,3-0,5 IE/kg/dag of 80-100% van de thuisdosering (figuur). Bij het basaal bolusschema geef je de helft van de insuline langwerkend, de andere helft kortwerkende insuline verdeel je over drie giften bij de maaltijd. Patiënten die braken of een verminderde intake hebben krijgen geen of minder maaltijdinsuline. Meet de glucosewaarden vier keer per dag, nuchter en vóór de maaltijden, en zo nodig extra.

Bij een goede glucoseregulatie reduceer je het aantal meet- en spuitmomenten. Evalueer een keer per dag de indicatie om een insulinebehandeling op te starten of aan te passen, zodat er in de diensturen minder over glucosemanagement gebeld wordt. Zorg hierbij voor een goede overdracht aan de volgende dienst en aan de huisarts bij ontslag uit het ziekenhuis.

Figuur

Adviesschema insulinegebruik

Bijspuiten bij hele hoge glucosewaarden?

Bedenk bij een hele hoge glucosewaarde eerst wat de onderliggende oorzaak kan zijn. Heeft een patiënt bijvoorbeeld een complicatie, zoals een infectie of bloeding? Begin bij aanhoudend hoge glucosewaarden met een basaal schema of basaal bolusschema. Bij alle patiënten met diabetes mellitus type 1 is een basaal bolusschema geïndiceerd. Bij patiënten die ondanks goede nuchtere waarden overdag hoge glucosewaarden houden, kan ook maaltijdinsuline worden gegeven. Hiermee zal de regulatie uiteindelijk beter zijn dan met een bijspuitschema.15–17

Advies voor diabetespatiënten zonder pre-existent insulinegebruik

Bij diabetespatiënten zonder pre-existent insulinegebruik adviseert de richtlijn een insulinebolus, een basaal toedieningsschema of een basaal bolusschema.9 Zodra het veilig is, kan eigen glucoseverlagende medicatie worden hervat. Zowel basale toediening als bolusinjectie van insuline kunnen weer gestaakt worden als de insulinebehoefte afneemt richting ontslag. Bij milde hyperglykemie kan er volgens de richtlijnen voor worden gekozen om DPP4-remmers voor te zetten, of zelfs tóch een bijspuitschema te hanteren.9,10

Wij verwachten echter dat patiënten met milde hyperglykemie (glucosewaarden < 10 mmol/l) geen meerwaarde hebben van strikte glucoseregulatie, en adviseren daarom milde hyperglykemie niet te behandelen. Afhankelijk van de HbA1c-streefwaarde van vóór de opname, kan insulinebehandeling zo nodig worden voortgezet na ontslag, eventueel in vereenvoudigde vorm of lagere dosering, of kan glucoseverlagende behandeling anderszins worden geoptimaliseerd.

Invloed sondevoeding en corticosteroïden

Sondevoeding en corticosteroïden kunnen leiden tot een sterke toename van insulinebehoefte. Patiënten die continu gevoed worden met sondevoeding kunnen goed met een basaal insulineschema worden behandeld, en bij intermitterende sondevoeding met een basaal bolusschema.9,10

In een cross-overstudie bij patiënten die chemotherapie en een corticosteroïd kregen, leidde poliklinische behandeling met een basaal bolusschema tot betere glucoseregulatie dan behandeling met een bijspuitschema.18 Bovendien verkoos 70% van deze patiënten het vaste schema boven het bijspuitschema.18

Volgens een Cochrane-analyse uit 2018 geeft een basaal schema wel een licht verhoogd risico op hypoglykemie vergeleken met het bijspuitschema.19 Dit werd vooral gezien in de Rabbit 2-studie uit 2011.14 In deze studie werd een groter contrast in glucosewaarden gevonden, en ook een daling in het aantal complicaties tijdens opname.

Is het bijspuitschema wel uit te bannen?

Met goede training is het bijspuitschema uit te bannen. In 2005 werd dit in een Amerikaans ziekenhuis onderzocht. Gedurende acht weken waren twee ‘house-officers’ verantwoordelijk voor de diabeteszorg, gesteund door een endocrinoloog met wie ze twee keer per dag evalueerden.20 Hierdoor had 80% van de patiënten een aangepast diabetesbeleid bij ontslag, waren er minder hyperglykemieën en een subgroep die 12 maanden gevolgd was, had een HbA1c-daling van 10,1 naar 8%, zonder toename van hypoglykemie.20 Uiteindelijk is het bijspuitschema in dat ziekenhuis volledig uitgebannen.

Tot slot

We adviseren om milde hyperglykemie te accepteren en hogere glucosewaarden te behandelen met een basaal schema of een basaal bolusschema. Deze schema’s vereisen meer inzicht in individuele omstandigheden en een vooruitziende blik. Geldt ons advies ook voor de eerste lijn? Mogelijk wel, maar dit vraagt een aparte bespreking. Niets wat we als zorgverleners niet aankunnen.