Beschouw tabaksverslaving niet als leefstijl, maar als verslaving

Leefstijlgeneeskunde en verslavingsgeneeskunde omarmen elkaar. Vanuit het oogpunt van preventie is dat geheel terecht. Preventie van het gebruik van verslavende stoffen kan veel narigheid voorkomen. Tabaksverslaving wordt echter, in tegenstelling tot verslaving aan alcohol en drugs, vaak ten onrechte gezien als een ongezonde leefstijl, een leefstijlprobleem. In dit artikel betogen wij dat een verschuiving in de visie op tabaksverslaving van leefstijlprobleem naar echte verslaving bijdraagt aan betere zorg voor patiënten met een tabaksverslaving.

De aandoening

Van de Nederlandse bevolking van 12 jaar en ouder rookt gemiddeld 15% dagelijks.1 Er is een verband tussen dagelijks roken, een lager opleidingsniveau en een lager inkomen.2 In Nederland is het percentage dagelijkse rokers onder hoogopgeleiden ongeveer 8%; onder mensen met een middelbaar en laag opleidingsniveau is dat 19 tot 23%.3 Van de laagopgeleide mannen tussen 25 en 45 jaar rookt zelfs 50%. Ook zwaar roken (minstens 20 sigaretten per dag) komt meer voor onder lager opgeleiden (6%) dan onder hoogopgeleiden (nauwelijks).

Roken staat in veel landen, inclusief Nederland, op de eerste plaats van determinanten van ziekten.4 In Nederland kan 9% van de totale ziektelast toegeschreven worden aan roken.3 Van alle sterfgevallen kan zo’n 13% worden toegeschreven aan roken.3,5 Ruim de helft van de mensen die blijven roken sterft aan de gevolgen hiervan. Dit betreft in Nederland ongeveer 19.000 mensen per jaar. Voor zware rokers is de levensverwachting gemiddeld 13 jaar korter dan voor mensen die nooit hebben gerookt. De belangrijkste doodsoorzaken bij rokers zijn kanker – vooral longkanker –, chronische longaandoeningen zoals COPD, en hart- en vaatziekten.5 Roken is daarmee de dodelijkste van alle verslavingen (tabel 1).

Tabel 1

Aantallen gebruikers, verslaafden en doden per verslavende stof in Nederland, per jaar

Roken in de vorm van recreatief gecontroleerd gebruik wordt doorgaans beschouwd als een ongezonde leefstijl. Zoals gezegd, wordt echter ook tabaksverslaving vaak ten onrechte als leefstijlprobleem beschouwd, terwijl dit een ernstige verslaving is. Tabaksverslaving beschouwen als leefstijl ontkent de specifieke verslavingsaspecten van een stoornis in het gebruik van tabak zoals deze gedefinieerd zijn in de DSM-5 (tabel 2).

Tabel 2

Criteria voor ‘Stoornis in het gebruik van tabak’ volgens DSM-5

De kern van tabaksverslaving is controleverlies, waardoor van een keuze voor gedrag geen sprake is. Veranderingen in de hersengebieden die betrokken zijn bij beloning en cognitieve controle vertonen grote overlap met hersenveranderingen bij andere verslavingen.6 Bovendien spelen erfelijke factoren een grote rol bij het ontwikkelen van tabaksverslaving; 75% van het risico op tabaksverslaving is terug te voeren op genetische factoren.6

Tabaksverslaving is geen leefstijl die je zo maar aan kunt passen. Het is een verslaving zoals alle andere, waarbij biologische, psychologische en sociale factoren een interacterende rol spelen en waarvoor behandeling gerechtvaardigd is.6 Patiënten met een tabaksverslaving dienen behandeling te krijgen ter ondersteuning van een stoppoging.

Behandeling

Voor tabaksverslaving zijn bewezen effectieve behandelingen beschikbaar, zowel psychologische als farmacologische.7,8 Toch krijgt een belangrijk deel van de Nederlandse rokers niet de juiste zorg. Weliswaar is deze situatie in 2020 verbeterd door de volledige vergoeding van een eerstelijns stoppen-met-roken-programma in het kader van het Nationaal Preventieakkoord. Er is echter geen zorg beschikbaar voor mensen die meer nodig hebben dan deze eerstelijns programma’s.

Eerstelijns stoppen-met-roken-programma’s bestaan doorgaans uit kortdurende, gedragsmatige ondersteuning, die vaak bestaat uit een combinatie van psycho-educatie, stoppen-met-roken-advies (op maat), steunend contact, motiverende gespreksvoering en cognitieve gedragstherapie; deze ondersteuning kan aangevuld worden met medicatie, voorgeschreven door de huisarts. Er zijn drie bewezen effectieve middelen in Nederland geregistreerd: nicotinevervangende middelen, varenicline en bupropion. Tevens vermeldt de richtlijn nortriptyline als evidencebased off-label alternatief.

Nicotinevervangende middelen (NVM, waaronder nicotinepleisters, -zuigtabletten en -kauwgom) kunnen worden gezien als substitutietherapie. Door de langere werkingsduur worden schommelingen in nicotinespiegels voorkomen, wat onthoudingssymptomen en zucht naar tabak vermindert. Dit is vergelijkbaar met methadon bij mensen met een opioïdverslaving. NVM zijn goedkoop, veilig, effectief, en hebben relatief weinig bijwerkingen.

De partiële nicotinereceptoragonist varenicline heeft een vergelijkbaar werkingsprincipe en vermindert het effect van het gebruik van nicotine door het competitieve antagonisme op de receptor. Hoewel er aanvankelijk zorgen waren over psychiatrische bijwerkingen van varenicline, heeft grootschalig onderzoek laten zien dat varenicline veilig voorgeschreven kan worden aan patiënten met psychische problemen. De antidepressiva bupropion en nortriptyline hebben effect op het beloningscircuit in het brein, waardoor zucht naar tabak afneemt en een stoppoging meer kans van slagen heeft.

Patiënten met een ernstige tabaksverslaving hebben intensievere, gespecialiseerde behandeling nodig, geboden vanuit multidisciplinaire teams (verslavingsarts, psychiater, psycholoog), zo nodig zelfs met een klinische opname. Sinds 2021 vergoeden enkele zorgverzekeraars in Nederland een dergelijke behandeling voor patiënten met een medische urgentie om te stoppen met roken, in het kader van een NZA Beleidsregel kleinschalige experimenten.

Bewijs

Zonder begeleiding is de stopkans 5%. Wanneer behandeling geboden wordt – in een combinatie van cognitieve gedragstherapie en medicamenteuze ondersteuning – is de kans op succes na een jaar ongeveer 30%.7 Er is geen wetenschappelijk bewijs voor verschil in effectiviteit tussen de verschillende psychologische interventies.7 Er is enige aanwijzing dat intensievere begeleiding samenhangt met een betere uitkomst.7

Voor farmacologische interventies geldt dat de kans op succesvol stoppen bij varenicline groter is dan bij de andere medicamenten (RR: 2,24 ten opzichte van placebo; 95%-BI: 2,06-2,43).7,9 Vanwege de veiligheid zijn NVM de middelen van eerste keuze (RR: 1,55; 95%-BI: 1,49-1,61), daarna varenicline.7 Bupropion (RR: 1,64; 95%-BI: 1,52-1,77) kan een alternatief zijn als NVM gecontra-indiceerd of niet werkzaam zijn.9 Comorbiditeit in de vorm van depressie of ADHD kan een argument zijn om eerder te kiezen voor nortriptyline of bupropion. Nortriptyline dient vermeden te worden bij mensen met recente cardiale problematiek. Bij zwangeren moet daarnaast rekening gehouden worden met mogelijk schadelijke effecten van medicatie op het ongeboren kind; deze effecten zijn vooral bekend van varenicline en nortriptyline. Deze risico’s moeten worden afgewogen tegen de doorgaans grotere risico’s van roken.

Het bewijs voor de effectiviteit van de elektronische sigaret bij een stoppoging is inconsistent.9 Ook zijn er zorgen over de veiligheid van de e-sigaret. Daarom wordt het gebruik van de e-sigaret niet aanbevolen.10

Het verwachte resultaat

Als tabaksverslaving niet langer wordt beschouwd als een leefstijlprobleem maar als een verslavingsziekte, wordt tabaksverslaving meer serieus genomen als ernstige aandoening. Dit zal bijdragen aan de bereidheid van zorgmedewerkers om het probleem bespreekbaar te maken en van rokers om in behandeling te gaan, zodat ook de patiënt in de casus aan het begin van dit artikel de behandeling kan krijgen die hij nodig heeft om van zijn tabaksverslaving af te komen. Dit zal uiteindelijk leiden tot gezondheidswinst en verkleining van gezondheidsongelijkheid in Nederland.

Financiële aspecten

Geien de enorme sociaal-maatschappelijke kosten van roken zijn behandelingen met matige effectgrootte al snel kosteneffectief. Bovendien zijn de kosten voor begeleiding en medicatie relatief beperkt, waardoor implementatie van de perceptie van tabaksverslaving als verslavingsziekte in plaats van ongezonde leefstijl bijdraagt aan kosteneffectieve gezondheidszorg.