Niet alleen op basis van de waarde voor de patiënten

Beoordeling van de prijs van een geneesmiddel

Perspectief
Carla E.M. Hollak
Sibren van den Berg
Lonneke Timmers
Marcel Canoy
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D6334
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Voorafgaand aan toelating tot het verzekerde pakket wordt de prijs van een geneesmiddel meestal beoordeeld op basis van de waarde die het medicijn heeft voor de patiënt. Een middel met een groot effect op de gezondheid en overleving mag meer kosten dan een middel met een klein of onzeker effect. Dat lijkt een rechtvaardig uitgangspunt, maar dergelijke ‘waarde-gedreven’ modellen leiden soms tot onredelijk hoge prijzen. Dit leidt vervolgens weer tot discussies over de grenzen van de bekostiging van zorg en tot vertragingen in de toegankelijkheid van geneesmiddelen. Wij betogen dat het voor verschillende categorieën geneesmiddelen logischer zou zijn om de prijzen te baseren op gemiddelde kosten, eventueel gecombineerd met een bonus voor innovatie, de zogenoemde kostprijs-plus-methode.

artikel

Geneesmiddelenfabrikanten moeten een farmacotherapeutisch dossier aanleveren bij Zorginstituut Nederland voor geneesmiddelen die in het geneesmiddelenvergoedingssysteem worden opgenomen (farmaceutische zorg) of die in het ziekenhuis worden voorgeschreven (specialistische zorg) en hoge kosten met zich meebrengen (dit heet kostenbeslag). Als de Wetenschappelijke Adviesraad van het Zorginstituut oordeelt dat het nieuwe product meerwaarde heeft, dan wordt afhankelijk van het kostenbeslag ook een farmaco-economisch dossier gevraagd.

De fabrikant levert vervolgens standaard een waardegedreven model aan waarbij het Zorginstituut als vuistregel een maximumtarief van maximaal € 80.000 per ‘quality-adjusted life year’ (qaly) hanteert. Een qaly wil zeggen: één individueel levensjaar met optimale kwaliteit van leven. Deze € 80.000-grens is in 2006 voorgesteld door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg,1 wat leidde tot veel maatschappelijke discussie.

Het Zorginstituut heeft in 2015 referentiewaarden geïntroduceerd om te beoordelen of een interventie – in dit geval een geneesmiddel – al dan niet kosteneffectief is; deze referentiewaarden variëren met de hoogte van de ziektelast.2 Na weging op deze kwantitatieve criteria moet het besluit nog maatschappelijk worden getoetst. Dat gebeurt door de Adviescommissie Pakket van het Zorginstituut, die vervolgens adviseert aan de Raad van Bestuur. De laatste jaren ontstaat in toenemende mate discussie over de standaard toepasbaarheid van deze zogenoemde ‘waardemethode’. Leidt deze methode niet tot te hoge of juist te lage inschatting van ‘wat een geneesmiddel mag kosten’?

Waardemethode en kostprijs-plus-methode

Bij de waardemethode wordt gekeken naar de verhouding tussen de prijs en de gezondheidswinst, ongeacht de ontwikkelings- en productiekosten. Bij een andere methode, de kostprijs-plus-methode, is de prijs van een nieuw geneesmiddel redelijk wanneer deze in een bepaalde verhouding staat tot de ontwikkelings- en productiekosten. Het verschil tussen de waardemethode en de kostprijs-plus-methode werd eerder in dit tijdschrift besproken.3

Hoewel een patiënt met een geneesmiddel geen gewoon consumptieproduct afneemt, kan ter illustratie een vergelijking gemaakt worden met andere onderdelen van de economie. Als consumenten bijvoorbeeld de nieuwste iPhone heel graag willen hebben, dan kan Apple er veel geld voor vragen. Ook in de rest van de economie geldt: hoe meer toegevoegde waarde, des te hoger de winstmarges. Die marges worden wel begrensd door concurrentie. Als Apple de prijs te hoog maakt, dan gaat Samsung er met de buit vandoor. Dat gebeurt bij geneesmiddelen vaak niet, omdat die concurrentie in toenemende mate ontbreekt.

Dat concurrentie bij geneesmiddelen steeds vaker ontbreekt, heeft te maken met de ontwikkeling van steeds meer middelen voor specifieke indicaties of zeldzame ziekten.4 Ook kunnen de laatste jaren door de grote technologische vooruitgang doelgerichtere geneesmiddelen ontwikkeld worden.5 Denk aan nieuwe gentherapieën voor een ziekte waaraan een kind zonder behandeling zou overlijden; dankzij de therapie krijgt het er 50 qaly’s bij. Dat is natuurlijk een geweldige vooruitgang, maar als daar een waardemethode als prijsbepaler op wordt losgelaten, kan het middel 50 x € 80.000 = € 4 miljoen per patiënt gaan kosten. Er is in die gevallen vaak geen alternatief en dus geen concurrentie, en het is veelal onbekend of die hoge prijs nodig is om het middel rendabel te maken.

Een waardemethode als uitgangspunt is vooral te verdedigen als de waarde gering of onzeker is. Bij een marginale gezondheidswinst, bijvoorbeeld een nieuw middel voor de behandeling van kalknagels, zal de maatschappij niet bereid zijn om daar een hoge prijs voor te betalen. In die gevallen zal de gezondheidswinst in qaly’s zó gering zijn, dat de prijs ook navenant laag moet zijn. Ook bij belangrijke innovaties waarvoor de fabrikant grote investeringen heeft gedaan is het belangrijk de waardemethode te gebruiken. Zo geeft de waardemethode handvatten om te berekenen of de mogelijke opbrengst voor de patiënt en maatschappij opweegt tegen de kosten.

Niet bedoeld voor oude middelen

Is de waardemethode voor dure innovaties nog te snappen, dat geldt niet bij oude middelen die voor een nieuwe indicatie of in een nieuwe vorm op de markt komen (‘repurposed’ geneesmiddelen). Dan kunnen door toepassing van de waardemethode hoge prijzen ontstaan die in geen enkele verhouding staan tot de gedane investeringen,4 terwijl die investeringen vaak ook nog deels met publiek geld zijn gedaan.6 Dat geldt bijvoorbeeld voor de covid-19-vaccins van Pfizer en Moderna, waar fors winst op is gemaakt, maar die in de loop van 2021 toch in prijs verhoogd zijn, onder andere vanwege de extra ‘waarde’ ten opzichte van de concurrenten. Een drogreden, temeer omdat ook hier publiek geld aan de ontwikkelde mRNA-vaccintechnologie ten grondslag ligt.7 In extreme gevallen kan er zelfs sprake zijn van misbruik van de machtspositie van de fabrikant ten behoeve van winstmaximalisatie en kan de Autoriteit Consument en Markt (ACM) handhavend optreden.8

De kostprijs-plus-methode

In de genoemde gevallen zijn andere manieren dan de waardemethode nodig om een acceptabele winstmarge te bereiken, zoals een kostprijs-plus-methode. Hierbij wordt de verhouding van de onderzoek-, ontwikkelings- en productiekosten meegenomen bij het bepalen van de prijs. Ook hier zijn parallellen met de economie. Bij netwerksectoren waar de industrie een monopolie heeft, stelt de toezichthouder vaak een prijs vast die gebaseerd is op de kosten van het bedrijf plus een gepaste winstmarge.

Maar ook de kostprijs-plus-methode kent nadelen, zoals ook al eerder in het NTvG is uitgelegd.3 We kennen de kosten vaak niet en het is verre van simpel te bepalen welke kosten wel en niet meegerekend moet worden. Meer transparantie, bijvoorbeeld door vermelding van ontwikkelingskosten in financiële rapportages van bedrijven, kan in theorie helpen.9 Of dat in de praktijk ook leidt tot inzicht in de reële kosten van ontwikkeling van een individueel middel, is echter de vraag. Een ander nadeel is dat de stimulans om veel gezondheidswinst te genereren of om efficiënt te werken, wegvalt als de kosten toch wel vergoed worden.

Deze nadelen kunnen ondervangen worden door ook bij een kostprijs-plus-methode in eerste instantie te beoordelen wat de potentiële gezondheidswinst is voor de patiënt. Als er geen transparantie is over de investeringen, en het dus niet mogelijk is om prijzen op reële kosten te baseren, dan kan ook uitgegaan worden van gemiddelde onderzoeks-, ontwikkelings- en productiekosten. Deze gemiddelde kosten kunnen verschillen per geneesmiddelencategorie, bijvoorbeeld voor weesgeneesmiddelen of niet-weesgeneesmiddelen.10

Wanneer kostprijs-plus- en wanneer waardemethode?

De waardemethode is geschikt als het gaat om geneesmiddelen met een marginale of onzekere gezondheidswinst, met name onzekere effectiviteit op de lange termijn. Als de waarde van tevoren moeilijk te bepalen is, kunnen eventueel aanvullend prijsafspraken gemaakt worden.

Als we mogen veronderstellen dat de investeringen gering zijn, dan is een kostprijs-plus-model aangewezen, mits er voldoende zekerheid is over de gezondheidswinst. Het is ook mogelijk elementen van beide benaderingen mee te nemen. Inmiddels is een aantal modellen ontwikkeld waarin elementen van zowel de kostprijs-plus- als de waardemethode zijn opgenomen. De tabel geeft enkele voorbeelden van dit soort modellen, die we hier kort besproken.11-16

Tabel
Modellen om de prijs van een geneesmiddel vast te stellen
Overzicht van elementen waaruit de modellen zijn opgebouwd en mogelijke toepassingen
Tabel | Modellen om de prijs van een geneesmiddel vast te stellen | Overzicht van elementen waaruit de modellen zijn opgebouwd en mogelijke toepassingen

Modellen

AIM: International Association of Mutual Benefit Societies

Dit model is een praktische invulling van het kostprijs-plus-model.11 Het gaat uit van gemiddelde kosten voor bijvoorbeeld onderzoek en ontwikkeling, maar kent een substantiële innovatiebonus als een medicijn aan bepaalde voorwaarden voldoet, bijvoorbeeld als het middel curatief is. Het model is bedoeld als richtsnoer voor nieuwe, innovatieve geneesmiddelen. Bij innovaties kan het echter bijzonder moeilijk zijn om een reële schatting te maken van benodigde investeringen en of de fabrikant de investeringen gaat terugverdienen. Als er ook onzekerheid is over de gezondheidswinst, dan is het belangrijk om in het model de uiteindelijke waarde voor de patiënt mee te wegen.

AIM voor ‘repurposed’ geneesmiddelen

Het AIM-kostprijs-plus-model biedt ook mogelijkheden voor ‘repurposed’ geneesmiddelen. Hierbij zijn het ontwikkelrisico en de investeringskosten relatief laag en zijn de kostenelementen waaruit het AIM-model is opgebouwd, relatief goed te schatten. Voor mexiletine, een oud geneesmiddel dat opnieuw in de markt was gezet, is ingeschat en berekend wat de kostprijs-plus-methode zou betekenen.12 Met deze methode kan worden berekend wat een prijs zou zijn voor repurposed geneesmiddelen waarbij een product rendabel is voor de fabrikant, maar zonder dat de prijzen torenhoog worden.

Cancer drug pricing model

Er is een kostprijs-plus-model met waardegedreven elementen ontwikkeld dat in het bijzonder voor oncologische medicijnen bedoeld is.13 Het rendement in dit model is gekoppeld aan het klinische effect dat een nieuw medicijn heeft. In de oncologie is – in tegenstelling tot andere ziektegebieden –het klinische effect vaak eerder vast te stellen op basis van harde uitkomstmaten. Een beperking van dit model is dat dat klinische effect lang niet altijd bekend is op het moment dat het middel op de markt komt. Als er veel onzekerheid is, is het belangrijk om de uiteindelijke waarde voor de patiënt mee te nemen, eventueel gecombineerd met een betalingsafspraak of prijsarrangement.

Discounted cash flow

Dit model is met name ontwikkeld voor innovatieve weesgeneesmiddelen. Het model berekent voor een medicijn wat de prijs moet zijn voor een investeerder om quitte te spelen (de ‘break-even’-prijs); deze is gebaseerd op gemiddelde kosten en slagingspercentages voor vergelijkbare medicijnen. Daar bovenop komt een innovatiepremie, gebaseerd op de bespaarde kosten en de behaalde gezondheidswinst in qaly’s. De prijs die uit dit model volgt kan een prijs rechtvaardigen die boven de gehanteerde bovengrens van € 80.000 per qaly ligt.14 Dit model doet recht aan het stimuleren van bedrijven om innovatieve middelen te blijven ontwikkelen. Ook bij dit model kan onzekerheid over de effectiviteit aanleiding geven tot nadere afspraken over de prijs.

Rate of return pricing

Er zijn auteurs die stellen dat de bovengrens die we hanteren voor weesgeneesmiddelen hoger moet kunnen zijn dan die nu is om te zorgen dat investeerders hetzelfde rendement kunnen behalen als op niet-weesgeneesmiddelen.15 Anders zal een investeerder kiezen voor een niet-weesgeneesmiddel, omdat daar in theorie een hoger rendement te behalen valt. De bovengrens wordt bepaald op basis van de kosten van de investeringen, die lager kunnen zijn dan voor een niet-weesgeneesmiddel,10 maar waar de prijs wel flink hoger mag zijn als het gaat om een geneesmiddel voor een hele kleine groep patiënten. Het voordeel ten opzichte van een traditionele waardemethode is dat op basis van kosten een objectieve berekening volgt.

P-quad: ‘Production Plus Profit Pricing’

Dit model wordt pas in latere fase toegepast.16 Bij de meeste medicijnen gaat de prijs drastisch omlaag wanneer het patent verlopen is, gemiddeld 8-12 jaar nadat het middel op de markt is gekomen. Voor weesgeneesmiddelen geldt bovendien een periode van marktexclusiviteit van 10 jaar vanaf het moment van markttoelating. Bij gebrek aan concurrentie, bijvoorbeeld bij veel weesgeneesmiddelen, gaat de prijs echter niet omlaag. In het P-quad-model worden de prijzen van die monopolistische medicijnen na verlopen van het patent omlaag gebracht naar het niveau van kostprijs-plus.

Conclusie

Uit de genoemde voorbeelden en overwegingen blijkt wel dat er geen ‘one-size-fits-all’-model is dat geschikt is om alle medicijnen voor het verzekerde pakket te beoordelen. Wel is duidelijk dat het hier om een actueel probleem gaat, gezien de huidige kostenontwikkeling van geneesmiddelen, het toenemende aantal weesgeneesmiddelen en de daarmee gepaard gaande impact op het gezondheidszorgbudget.17

Een kost-prijs-plus model is bij ‘repurposed’ geneesmiddelen, die hun waarde eerder duidelijk hebben bewezen, een logische keuze. Dat lijkt ook voor de hand te liggen als het slechts gaat om een uitbreiding van de indicatie bij dezelfde fabrikant. Het is aannemelijk dat de investeringen in die gevallen laag zijn en dat zij geen waardemethode rechtvaardigen.

Voor innovatieve geneesmiddelen zijn de investeringen in het algemeen hoger en is er vaak meer onzekerheid over de gezondheidswinst. Is deze laag of onzeker, dan is een methode waarin de uiteindelijke waarde voor de patiënt wordt meegewogen van belang. Om recht te doen aan een aangetoond hoge gezondheidswinst kunnen ook hybride modellen gebruikt worden, zoals de ‘discounted cash flow’-methode,12 waarbij lage investeringen de prijs kunnen laten zakken of juist de mate van innovatie een extra bonus op kan leveren.

In vrijwel alle gevallen wordt duidelijk dat het noodzakelijk is om enig zicht te krijgen of het rendabel is om het middel te produceren. Dat is nu vaak niet het geval. Wij pleiten ervoor om deze discussie met alle betrokkenen aan te gaan en heldere routes naar vergoeding te definiëren, waar alle partijen zich in kunnen vinden. Het is onze hoop dat op die manier zowel oude geneesmiddelen als innovaties voor een reële prijs duurzaam en snel beschikbaar komen.

Literatuur
  1. Zinnige en duurzame zorg. Den Haag: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg; 2006.

  2. Kosteneffectiviteit in de praktijk. 2015. Diemen: Zorginstituut Nederland; 2015.

  3. Versteegh M. Prijsbepaling van medicijnen – wat is redelijk? Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5069.

  4. Study to support the evaluation of the EU Orphan Regulation. Amsterdam: Technopolis Group & Ecorys; 2019.

  5. Blanco MJ, Gardinier KM. New chemical modalities and strategic thinking in early drug discovery. ACS Med Chem Lett. 2020;11:228-31. doi:10.1021/acsmedchemlett.9b00582Medline

  6. Verbaanderd C, Rooman I, Huys I. Exploring new uses for existing drugs: innovative mechanisms to fund independent clinical research. Trials. 2021;22:322. doi:10.1186/s13063-021-05273-xMedline

  7. Canoy M, Hollak C. Drogredeneringen voor prijsverhoging vaccins. ESB, 18 augustus 2021. www.esb.nu/blog/20066001/drogredeneringen-voor-prijsverhoging-vaccins, geraadpleegd op 22 augustus 2021.

  8. ACM beboet fabrikant Leadiant voor excessieve prijs geneesmiddel CDCA. Autoriteit Consument en Markt, 19 juli 2021. www.acm.nl/nl/publicaties/acm-beboet-fabrikant-leadiant-voor-excessieve-prijs-geneesmiddel-cdca, geraadpleegd op 28 juli 2021.

  9. Cohen A, Ultee R, Van Veldhoven G. Making pharmaceutical companies report what matters about innovation. Br J Clin Pharmacol. 29 juli 2021 (epub). doi:10.1111/bcp.14993Medline

  10. Jayasundara K, Hollis A, Krahn M, et al. Estimating the clinical cost of drug development for orphan versus non-orphan drugs. Orphanet J Rare Dis. 2019;14:12. doi:10.1186/s13023-018-0990-4Medline

  11. International Association of Mutual Benefit Societies. A european drug pricing model for fair and transparent prices. Brussel: AIM; 2019.

  12. Van den Berg S, Van der Wel V, De Visser S, et al. Cost-based price calculation of mexiletine for nondystrophic myotonia. Value Health. 2021;24:925-9. Medlinedoi:10.1016/j.jval.2021.02.004

  13. Uyl-de Groot CA, Löwenberg B. Sustainability and affordability of cancer drugs: a novel pricing model. Nat Rev Clin Oncol. 2018;15:405-6. doi:10.1038/s41571-018-0027-xMedline

  14. Nuijten M, Capri S. Pricing of orphan drugs in oncology and rare diseases. J Mark Access Health Policy. 2020;8:1838191. doi:10.1080/20016689.2020.1838191Medline

  15. Berdud M, Drummond M, Towse A. Establishing a reasonable price for an orphan drug. Cost Eff Resour Alloc. 2020;18:31. doi:10.1186/s12962-020-00223-xMedline

  16. Curbing biologic drug spending with P-quad. Drug Pricing Lab, 51 maart 2021. https://drugpricinglab.org/news/curbing-biologic-drug-spending-with-p-quad/, geraadpleegd op 29 juli 2021.

  17. Monitor Weesgeneesmiddelen in de praktijk 2020. Diemen: Zorginstituut Nederland; 2021.

Auteursinformatie

Amsterdam UMC, Amsterdam, afd. Inwendige Geneeskunde: prof.dr. C.E.M. Hollak, internist (tevens: Amsterdam UMC, platform ‘Medicijn voor de Maatschappij’ en Adviescommissie Pakket van Zorginstituut Nederland); platform ‘Medicijn voor de Maatschappij’: drs. S. van den Berg, promovendus. Zorginstituut Nederland, Diemen: dr. L. Timmers, apotheker en secretaris van de wetenschappelijke adviesraad van Zorginstituut Nederland. Vrije Universiteit, faculteit School of Business and Economics, afd. Ethics, Governance and Society, Amsterdam: prof.dr. M. Canoy, gezondheidseconoom (tevens: Autoriteit Consument en Markt en Adviescommissie Pakket van het Zorginstituut Nederland).

Contact C.E.M. Hollak (c.e.hollak@amsterdamumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen gemeld bij dit artikel. ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Carla E.M. Hollak ICMJE-formulier
Sibren van den Berg ICMJE-formulier
Lonneke Timmers ICMJE-formulier
Marcel Canoy ICMJE-formulier
UMC maakt zelf ‘gekaapt’ medicijn
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties