Benigne paroxismale positieduizeligheid
Open

Stand van zaken
09-12-1998
J.P.L. van der Plas en C.C. Tijssen

- Benigne paroxismale positieduizeligheid is een veelvoorkomende stoornis van het labyrint, meestal van het achterste halfcirkelvormig kanaal, die berust op een klontering in de endolymfe.

- De aanvallen van draaiduizeligheid worden gekenmerkt door houdingsafhankelijkheid, latentietijd na positionering van het hoofd, korte duur, nystagmus, omkeerbaarheid en uitputbaarheid.

- Voor het stellen van de diagnose zijn de anamnese, het lichamelijk onderzoek en met name de kiepproef van Dix-Hallpike voldoende en is in principe geen aanvullend onderzoek nodig.

- De verschijnselen nemen vaak spontaan af. Door stapsgewijze kanteling kan bij de helft van de patiënten het beeld direct genezen, waarschijnlijk door verplaatsing van de klontering uit het halfcirkelvormig kanaal naar de utriculus. Met specifieke houdingsoefeningen wordt vaak ook een goed resultaat bereikt, zij het minder snel.

- Er is bij de behandeling geen plaats voor medicamenteuze therapie.

Duizeligheid is een door patiënten vaak geuite klacht, die vele verschillende betekenissen kan hebben.1 Frequent zien wij op onze polikliniek patiënten met de meest voorkomende oorzaak van aanvalsgewijze draaiduizeligheid, te weten benigne paroxismale positieduizeligheid. Hierbij is er een mechanische stoornis van het labyrint, waardoor bij positionering van het hoofd in bepaalde standen een vertraagde en overmatige draaisensatie ontstaat. Bij verwijzing is het ziektebeeld meestal niet herkend. De patiënt is vaak verontrust, vermijdt bewegingen en kan de klachten moeilijk omschrijven. De diagnose kan echter zonder speciale hulpmiddelen op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek worden gesteld. Bovendien kunnen de meeste patiënten genezen worden met eenvoudige en specifieke handgrepen of houdingsoefeningen.2 3 Derhalve leek het ons zinvol dit ziektebeeld, met zijn typische kenmerken en zijn specifieke behandeling, nog eens onder de aandacht te brengen.

ziektebeeld

Benigne paroxismale positieduizeligheid bestaat uit terugkerende, kortdurende aanvallen van draaiduizeligheid met een specifieke tijdsrelatie ten opzichte van de positionering van het hoofd. Meestal is het achterste halfcirkelvormige kanaal van het labyrint (canalis semicircularis posterior) getroffen. De draaiduizeligheid treedt dan vooral op als het hoofd achterover wordt gekanteld, terwijl men wat opzij kijkt naar de aangedane zijde. Een pathognomonische rotatoire nystagmus ondersteunt de diagnose. De aanvallen hebben de volgende 5 kenmerken:4

- Latentie: draaiduizeligheid en nystagmus beginnen een of meer seconden na het kantelen van het hoofd naar het aangedane oor en nemen in korte tijd toe tot een maximum.

- Tijdsduur: deze is korter dan een minuut: de nystagmus neemt na 10 tot 40 s geleidelijk af en verdwijnt, ondanks het aanhouden van de positie van het hoofd.

- Lineair-rotatoire nystagmus: de nystagmus is lineair-rotatoir met de snelle fase gericht naar het onderliggende, aangedane oor. Bij een blikrichting naar het bovenste, niet-aangedane oor is de snelle fase opwaarts.

- Omkeerbaarheid: bij repositioneren van de patiënt naar zitten kunnen de draaiduizeligheid en de nystagmus, in minder heftige mate, in omgekeerde richting optreden.

- Uitputbaarheid: herhalingen van de provocatiemanoeuvres leiden tot steeds verdere afname van de verschijnselen.

De eerste symptomen van kortdurende, heftige draaiduizeligheid treden vaak op bij het opstaan in de ochtend. Als de aanvallen recidiveren, komt het typische patroon naar voren. De kortdurende draaiduizeligheid treedt op na achterover gaan liggen of opkomen, omdraaien in bed, omhoog kijken en achterom kijken. De patiënt probeert deze bewegingen te vermijden. Bij de draaiduizeligheid ziet de patiënt de omgeving roteren en heeft hij of zij moeite in balans te blijven. Tussen de aanvallen zijn er in het geheel geen klachten. De aanvallen treden vooral op na rust. Door gewenning nemen de symptomen telkens af in de loop van de dag of na een aanval, en worden ze in de loop van de tijd minder heftig. In de beginfase kan misselijkheid de duizeligheid begeleiden.

Zoals gezegd, zijn de beschreven positionering van het hoofd en de typische provocatiemomenten kenmerkend voor benigne paroxismale positieduizeligheid van het achterste halfcirkelvormig kanaal. Veel minder vaak is het horizontale halfcirkelvormige kanaal (canalis semicircularis lateralis) aangedaan.56 De draaiduizeligheid wordt dan opgewekt door bij een liggende patiënt het hoofd opzij te draaien. De klachten en de nystagmus treden bij draaien naar beide zijden op, maar zijn uitgesprokener bij keren naar de aangedane zijde. De nystagmus is zuiver horizontaal, de snelle fase gericht naar de grond.

Benigne paroxismale positieduizeligheid kan zich voor het eerst voordoen vanaf de adolescentie tot op latere leeftijd, met de hoogste incidentie op de leeftijd van 50-70 jaar. Van ouderen boven de 70 jaar zou 30 ooit de aandoening hebben gehad. In een groep van 240 patiënten kon bij de helft geen oorzaak worden aangetoond. Bij 17 volgde de duizeligheid op een schedeltrauma en bij 15 na een beeld omschreven als ‘neuritis vestibularis’.7 Minder frequent genoemde oorzakelijke factoren zijn een chirurgisch ingreep (zowel aan het oor als meer algemeen) en langdurige bedrust. Bij ongeveer 10 van de patiënten is positieduizeligheid bilateraal, zij het meestal asymmetrisch. Benigne paroxismale positieduizeligheid herstelt meestal spontaan in weken tot maanden. Zonder behandeling persisteert het ziektebeeld bij 30 van de patiënten. Bij 20-30 treedt een recidief op.4

pathofysiologie

Het mechanisme van dit typische ziektebeeld is pas vrij onlangs grotendeels opgehelderd. In 1921 beschreef Barany voor het eerst het beeld van benigne paroxismale positieduizeligheid, waarbij hij de positieafhankelijkheid en de belangrijkste kenmerken van de nystagmus herkende.8 Dix en Hallpike presenteerden in 1952 een groep van 100 patiënten, waarbij zij de term ‘benigne paroxismale positieduizeligheid’ introduceerden.9 Zij gaven niet alleen een gedetailleerde beschrijving van het klinisch beeld, maar toonden ook het benigne karakter ervan aan, dat wil zeggen het ontbreken van een ernstige onderliggende aandoening. Voorts beschreven zij een eenvoudige en sensitieve provocatietest: deze kiepproef van Dix-Hallpike wordt nog steeds gebruikt om de diagnose te stellen.9 Schuknecht kwam in 1962 met een theorie over klontering van relatief zwaar materiaal in de endolymfe van het labyrint als verklaring van de klachten en de verschijnselen.10 In de loop der jaren zijn de gedachten over de lokalisatie en de eigenschappen van deze klontering verder ontwikkeld. Deze theorieën hebben geleid tot de specifieke houdingsoefeningen en therapeutische handgrepen.8 De effectiviteit van deze handgrepen ondersteunen de theorieën. De klontering is echter nooit duidelijk met pathologisch onderzoek aangetoond.

De halfcirkelvormige kanalen.

Het labyrint bevat drie halfcirkelvormige kanalen, die gevuld zijn met een vloeistof, de endolymfe. De kanalen komen uit op de utriculus. In deze kanalen wordt het eigenlijke zintuigorgaan, de cupula, bij draaiing van het hoofd telkens tijdelijk verbogen doordat de endolymfe door traagheid tijdelijk achterblijft. Volgens de theorie bevindt zich bij benigne paroxismale positieduizeligheid een klontering van afbraakproducten in het halfcirkelvormig kanaal. Deze heeft een hoger soortelijk gewicht dan de endolymfe en zoekt dus het laagste punt in het kanaal op na rotatie van het hoofd. Door deze verplaatsing wordt de cupula trager en langduriger gestimuleerd dan in de normale situatie. Dit verklaart veel aspecten van de draaiduizeligheid, te weten de afhankelijkheid van positionering, de latentietijd en de korte duur. Door beweging en verplaatsing fragmenteert de klontering in de endolymfe, zodat de abnormale stimulatie afneemt. Dit verklaart dat de verschijnselen afnemen na herhaalde provocatie en juist weer toenemen na langdurige rust. Vaak bevindt zich de klontering vrij in het halfcirkelvormig kanaal (canalolithiasis), zodat met gerichte kanteling de klontering kan verdwijnen in de utriculus en de ziekte wordt genezen.11 Indien de klontering vastzit aan de cupula (cupulolithiasis) heeft deze handgreep, theoretisch gezien, minder kans op succes.12

diagnose

De diagnose ‘benigne paroxismale positieduizeligheid’ kan worden gesteld op grond van de typische anamnese, het kunnen opwekken van de specifieke klachten of het aantonen van de typische nystagmus bij provocatie, en het ontbreken van verdere afwijkingen bij het neurologisch onderzoek. Aanvullend onderzoek is dan verder niet nodig.

Kiepproef van Dix-Hallpike.

De draaiduizeligheid en de nystagmus kunnen wanneer het achterste kanaal is getroffen, worden geprovoceerd door de kiepproef van Dix-Hallpike (figuur 1).10 Daarbij zit de patiënt eerst rechtop op de onderzoeksbank met het hoofd axiaal 45° naar opzij gedraaid. Met een snelle beweging wordt de patiënt achterover plat op de bank neergelegd. Het hoofd wordt wat verder gekiept dan het lichaam door het over de rand van het bed te laten komen. Na een korte latentietijd treden klachten en nystagmus op. Onderwijl moedigt men de patiënt aan de ogen open te houden en stelt hem of haar gerust. De nystagmus is vooral rotatoir en derhalve makkelijker te zien aan de sclera dan aan de iris. Door de patiënten een Frenzel-bril te laten dragen (dat is een bril met sterk positieve glazen waardoor de patiënt de omgeving niet scherp kan zien), is de nystagmus beter te zien doordat visuele fixatie en dus ook onderdrukking van de nystagmus worden verhinderd. Het aangedane evenwichtsorgaan betreft de kant van het onderste oor bij de kiepproef, waar de snelle slag van de nystagmus ook naar toe draait. De subjectieve draaiduizeligheid treedt bij de kiepproef reeds op voordat de nystagmus kan worden gezien, en is soms het enige teken.

Differentiaaldiagnose.

De differentiaaldiagnose van periodieke draaiduizeligheid omvat aanvallen van vaak langere duur, met een ander tijdsbeloop en begeleidende verschijnselen, met name gehoorklachten. Tot de differentiaaldiagnose behoren de volgende aandoeningen (tabel).

Neuritis vestibularis is een acuut beginnende en vaak 1 tot 2 weken durende, heftige draaiduizeligheid zonder gehoorvermindering. Het is een veelgenoemde aandoening, waarvan de aard niet geheel duidelijk is.

De ziekte van Ménière bestaat uit uren durende aanvallen van draaiduizeligheid, misselijkheid en braken, en oorsuizen. Meestal zijn er ook gehoorklachten. De aanvallen recidiveren en leiden op den duur tot progressief gehoorverlies.

De perilymfatische fistel is een traumatische afwijking van het ronde of ovale venster, waardoor een pathologische elasticiteit van het benige labyrint ontstaat. Binnen enkele dagen na het trauma ontstaat zowel gehoorvermindering als een houdingsafhankelijke draaiduizeligheid. Deze laatste heeft een kortere latentietijd en een langere duur dan die bij benigne paroxismale positieduizeligheid. Hard geluid kan bij patiënten soms draaiduizeligheid opwekken (Tullio-fenomeen). Met een pneumatische otoscoop kan door de KNO-arts bij de helft van de patiënten een draaiduizeligheid worden opgewekt. Er is over het algemeen een spontaan herstel, dat bevorderd wordt door rust.13

Vestibulaire paroxismen zijn aanvallen van functiestoornis van de 8e hersenzenuw (N. vestibulocochlearis) met kenmerken analoog aan die van trigeminusneuralgie. Het zijn korte en frequente aanvallen van duizeligheid, vaak houdingsafhankelijk, gepaard gaande met hypoacusis of oorsuizen tijdens de aanval. Carbamazepine is de behandeling van eerste keus.14

Benigne paroxismale vertigo betreft aanvallen van draaiduizeligheid bij kinderen van 1 tot 4 jaar, die seconden tot minuten duren. Ze recidiveren, nemen geleidelijk in frequentie af en zijn niet duidelijk houdingsafhankelijk. Waarschijnlijk is dit een variant van migraine.15

Een aanval van draaiduizeligheid kan een onderdeel zijn van de aura van basilaire migraine, met vaak ook andere uitvalsverschijnselen in het vertebrobasilaire stroomgebied.16

Een infarct van het cerebellum in het stroomgebied van de A. inferior posterior cerebelli moet worden overwogen als de patiënt met plotseling ontstane draaiduizeligheid tussen de aanvallen klachten houdt, en bij hevige misselijkheid en braken.

Fobische posturale vertigo is een psychogene, aanvalsgewijze, vaak situatiegebonden duizeligheid of subjectieve instabiliteit zonder aantoonbare neurologische afwijkingen.17

therapie

Handgrepen.

Er zijn twee handgrepen om te trachten bij patiënten met benigne paroxismale positieduizeligheid uitgaande van het achterste halfcirkelvormig kanaal de klontering door kanteling van het hoofd in de utriculus te krijgen. De eerste methode is in 1988 geïntroduceerd door Semont et al.,18 de tweede door Epley in 1992,19 met later een modificatie door Herdman et al.20 Bij beide methoden is de kanteling stapsgewijs, waarbij telkens in bepaalde posities 3 min gewacht wordt. Bij elke stap kunnen de verschijnselen van draaiduizeligheid en nystagmus optreden. Dit is zelfs een teken dat de kans op succes groot is, omdat deze immers worden veroorzaakt door verplaatsing van de klontering. Brandt et al. heeft een goed overzicht van beide methoden gegeven.2 De in figuur 2 getoonde illustratie, die de behandeling toont van een afwijking aan de linkerzijde volgens de methode van Epley, komt uit dit artikel. Wij tonen alleen de methode van Epley, omdat deze onze persoonlijke voorkeur geniet, op praktische gronden. De methode van Semont et al. heeft identieke stapsgewijze posities van het hoofd, maar maakt daarbij gebruik van andere posities van het lichaam.

In de eerste stap van de methode van Epley herkent men de kiepproef van Dix-Hallpike. Bij het optreden van een rotatoire nystagmus tijdens de kantelingen, is het belangrijk de richting daarvan waar te blijven nemen. De richting hoort altijd met de snelle slag naar de aangedane zijde toe te zijn. Indien de richting omkeert, betekent dit dat de klontering weer teruggaat naar de oude positie. Semont et al. adviseerden om na de kanteling de patiënt 48 uur rechtop te laten blijven.18 Volgens Brandt et al. is dit echter niet nodig.2 Voor benigne paroxismale positieduizeligheid van het horizontale halfcirkelvormig kanaal zijn ook verschillende kantelmethoden beschreven.6 1221

Beide kantelmethoden voor positieduizeligheid die uitgaat van het achterste halfcirkelvormig kanaal hebben een kans op succes van meer dan 50 bij de eerste poging en meer dan 70 na herhaalde pogingen.18-2022 Een vergelijkend onderzoek tussen beide methoden gaf geen verschil in resultaat. 20 Na een aanvankelijk succes kan bij 10 tot 20 van de patiënten in de eerste 2 weken een recidief optreden. 20 Men kan dan opnieuw de methoden toepassen. 420 Een positief resultaat na een dergelijke eenvoudige handgreep is voor de patiënt natuurlijk erg prettig en voor de dokter een dankbare behandeling.

Oefeningen.

Ook met oefeningen kan eenzelfde succespercentage worden bereikt, zij het niet in één sessie.20 Bij de Brandt-Daroff-oefeningen moet de patiënt gaan zitten en snel de provocerende houding aannemen (figuur 3). De patiënt blijft in deze positie tot 30 s na het verdwijnen van de draaiduizeligheid. Dan komt de patiënt op en laat opnieuw de draaiduizeligheid over zich heen komen. Vervolgens maakt hij of zij dezelfde bewegingen naar de andere zijde.3 23 Deze oefening wordt meerdere keren per dag in series herhaald, waarbij de klachten telkens horen te verdwijnen.

Medicatie niet effectief.

Veel patiënten met duizeligheid krijgen medicatie, maar dit is zelden geïndiceerd.1 Gezien de pathofysiologie van de benigne paroxismale positieduizeligheid en het onderdrukken van cerebrale adaptatievermogen is medicatie voor deze vorm van duizeligheid niet zinvol. Ze blijkt ook inderdaad niet effectief te zijn.2425 Alleen bij heftige misselijkheid en braken kan medicatie in de eerste dagen van de behandeling een plaats hebben.4

Literatuur

  1. Gijn J van. Geneesmiddelen tegen duizeligheid; hetuitbuiten van medische onmacht. NedTijdschr Geneeskd 1991;135:599-603.

  2. Brandt T, Steddin S, Daroff RB. Therapy for benignparoxysmal positioning vertigo, revisited. Neurology1994;44:796-800.

  3. Brandt T, Daroff RB. Physical therapy for benignparoxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol 1980;106:484-5.

  4. Brandt T. Vertigo. In: Brandt T, Caplan LR, Dichgans J,Diener HC, Kennard C, editors. Neurological disorders, course and treatment.San Diego: Academic Press, 1996:117-22.

  5. McClure JA. Horizontal canal BPV. J Otolaryngol1985;14:30-5.

  6. Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V. Horizontal semicircularcanal variant of benign positional vertigo. Neurology1993;43:2542-9.

  7. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positionalvertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology1987;37:371-8.

  8. Lanska DJ, Remler B. Benign paroxysmal positioningvertigo: classic descriptions, origins of the provocative positioningtechnique, and conceptual developments. Neurology 1997;48:1167-77.

  9. Dix MR, Hallpike CS. The pathology, symptomatology anddiagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc Soc Med1952;45:341-54.

  10. Schuknecht HF. Positional vertigo: clinical andexperimental observations. Trans Am Acad Ophtalmol Otolaryngol1962;66:319-32.

  11. Brandt T, Steddin S. Current view of the mechanism ofbenign paroxysmal positioning vertigo: cupulothiasis or canalolithiasis? JVestib Res 1993;3:373-82.

  12. Steddin S, Ing D, Brandt T. Horizontal canal benignparoxysmal positioning vertigo (h-BPPV): transition of canalolithiasis tocupulolithiasis. Ann Neurol 1996;40:918-22.

  13. Fitzgerald DC. Head trauma: hearing loss and dizziness. JTrauma 1996;40:488-96.

  14. Brandt T, Dieterich M. Vestibular paroxysmia: vascularcompression of the eighth nerve letter? Lancet1994;343:798-9.

  15. Lanzi G, Balottin U, Fazzi E, Tagliasacchi M, Manfrin M,Mira E. Benign paroxysmal vertigo of childhood: a long-term follow-up.Cephalalgia 1994;14:458-60.

  16. Bickerstaff ER. Basilar artery migraine. Lancet1961;i:15-9.

  17. Brandt T. Phobic postural vertigo. Neurology1996;46:1515-9.

  18. Semont A, Freyss G, Vitte E. Curing the BPPV with aliberatory maneuver. Adv Otorhinolaryngol 1988;42:290-3.

  19. Epley JM. The canalith repositioning procedure: fortreatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg1992;107:399-404.

  20. Herdman SJ, Tusa RJ, Zee DS, Proctor LR, Mattox DE.Single treatment approaches to benign paroxysmal vertigo. Arch OtolaryngolHead Neck Surg 1993;119:450-4.

  21. Lempert T. Horizontal benign positional vertigoletter. Neurology 1994;44:2213-4.

  22. Lempert T, Wolsley C, Davies R, Gresty MA, Bronstein AM.Three hunderd sixty-degree rotation of the posterior semicircular canal fortreatment of benign positional vertigo: a placebo-controlled trial. Neurology1997;49:729-33.

  23. Troost BT, Patton JM. Exercise therapy for positionalvertigo. Neurology 1992;42:1441-4.

  24. Fujino A, Tokumasu K, Yosio S, Naganuma H, Yoneda S,Nakamura K. Vestibular training for benign paroxysmal positional vertigo. Itsefficacy in comparison with antivertigo drugs. Arch Otolaryngol Head NeckSurg 1994;120:497-504.

  25. McClure JA, Willett JM. Lorazepam and diazepam in thetreatment of benign paroxysmal vertigo. J Otolaryngol1980;9:472-7.