Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar

Beloop en beleid bij vermoeden van een laaggradig glioom

Klinische praktijk
Eefje M. Sizoo
Jaap C. Reijneveld
Frank J. Lagerwaard
Jan Buter
Martin J. B. Taphoorn
Philip C. de Witt Hamer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1367
Abstract
Abstract
Sluiten
Course of disease and treatment policy in suspected low-grade glioma

  • Watchful waiting has long been justified in the Netherlands for patients in whom a low-grade glioma is suspected.

  • According to recent advances in knowledge it is clear that the course of a suspected low-grade glioma cannot be reliably determined by clinical characteristics, imaging or biopsy.

  • Early resection of the tumour provides a histological diagnosis, the possibility of removing a source of epilepsy and postponement of tumour growth and progression.

  • Alleviation of symptoms, sustained quality of life and cognition are at least as important an aim of treatment as survival and postponement of tumour progression.

  • In our opinion, early resection should be strongly considered in every patient with a suspected low-grade glioma.

  • However, radiotherapy or chemotherapy should only be considered early in the presence of unfavourable prognostic factors or persistent epilepsy.

  • Each patient in whom a low-grade glioma is suspected should receive specific treatment advice from a neuro-oncological team.

Samenvatting

  • Bij patiënten met een vermoedelijk laaggradig glioom werd in Nederland jarenlang een afwachtend beleid gerechtvaardigd.

  • Volgens recente inzichten is het ziektebeloop van een vermoedelijk laaggradig glioom niet betrouwbaar te voorspellen met klinische kenmerken, beeldvormend onderzoek of een biopt.

  • Door een tumorresectie vroeg in het beloop kan men een weefseldiagnose stellen, een eventuele epilepsiebron verwijderen en tumorgroei en -progressie uitstellen.

  • Symptoombestrijding, behoud van kwaliteit van leven en cognitie zijn als doel van de behandeling minstens zo belangrijk als overleving en uitstel van tumorprogressie.

  • Naar onze mening dient men vroege chirurgische behandeling sterk te overwegen bij elke patiënt met een vermoedelijk laaggradig glioom.

  • Patiënten komen alleen bij prognostisch ongunstige factoren of persisterende epilepsie in aanmerking voor vroege behandeling met radiotherapie of chemotherapie.

  • Elke patiënt met een vermoedelijk laaggradig glioom hoort een gespecificeerd behandeladvies van een neuro-oncologische werkgroep te krijgen.

Artikelinformatie
In print verschenen in
week 5 2010

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1367
Vakgebied
Kanker
Kanker
Zenuwstelsel
Auteursinformatie

VU Medisch Centrum, Amsterdam.

Afd. Radiotherapie: dr. F.J. Lagerwaard, radiotherapeut.

Afd. Oncologie: dr. J. Buter, oncoloog.

Afd. Neurochirurgie: dr. P.C. de Witt Hamer, neurochirurg.

Contact dr. P.C. de Witt Hamer (p.dewitthamer@vumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 21 oktober 2009

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

In het artikel van Sizoo e.a. wordt gepleit voor een vroege en radicale resectie van een laaggradig glioom.1 Dit beleid is gebaseerd op retrospectieve studies in geselecteerde patiëntenpopulaties. De best gedocumenteerde serie uit San Francisco geeft meer inzicht over het effect van patiëntenselectie dan van een resectie: uit 800 patiënten met een laaggradig glioom werden 216 jonge patiënten retrospectief geselecteerd met een uitstekende conditie en merendeels met een oligodendrogliale tumor.2 Bij 75 patiënten kon de tumor radicaal worden verwijderd; deze selecte groep had een paar procent overlevingswinst. Uit veel studies komt dat jonge leeftijd, goede conditie en oligodendrogliale histologie de belangrijkste gunstige factoren zijn: ook in een studie met patiënten uit San Francico vonden we dat ook zonder radicale resectie de 5-jaarsoverleving praktisch 100% is.3 Uit sommige neurochirurgische studies blijkt dat het voor toegewijde neurochirurgen moeilijk is om ‘resectabel’ en ‘radicaal gereseceerd’ uit elkaar te houden. Resectabiliteit moet vooraf worden geschat, en kan niet betrouwbaar achteraf als selectiecriterium worden gebruikt. Sizoo e.a. waarschuwen niet voor cognitieve schade door een resectie. In een grote studie werd de cognitie vergeleken tussen 91 patiënten die alleen neurochirurgie kregen met 104 patiënten die geopereerd en bestraald waren.5 Voor veel factoren waren de bestraalde patiënten prognostisch slechter, behalve dat bij de niet bestraalde patiënten bijna 1½ zo vaak een grote resectie was verricht (p<0,0001); dit grote aantal resecties verklaart mogelijk waarom de cognitie na neurochirurgie-alleen toch niet beter was. De tumor en tumorgroei zijn de belangrijkste redenen van cognitieve achteruitgang.5,6 Vroege radiotherapie vertraagt het ziektebeloop van een laaggradig glioom, en er zijn sterke aanwijzingen dat radiotherapie de cognitie en het neurologisch functioneren op korte termijn verbetert.4-6 Maar er is onvoldoende bewijs dat een vroege en radicale resectie de prognose verbetert, en het is onvoldoende bekend wat de gevolgen zijn voor de cognitie.

Conclusie: Een vroege en radicale resectie van een laaggradig glioom is een experimentele behandeling, waarvan de waarde moet worden onderzocht in een gerandomiseerde studie, bijvoorbeeld vergeleken met zorgvuldig wachten bij patiënten zonder klachten en met radiotherapie bij patiënten met klachten.

 

dr. Lukas J.A. Stalpers drs. Edith M. Dieleman dr. Joost J.C. Verhoeff dr. Maarten C.C.M. Hulshof prof. dr. Caro C.E. Koning Afd. Radiotherapie, AMC-universiteit van Amsterdam

 

prof. dr. Dick J. Richel Afd. medische oncologie, AMC-Universiteit van Amsterdam

 

dr. Brigitta G. Baumert Afd. Radiotherapie, Maastro-MUMC, Maastricht

 

Referenties:

  1. Sizoo EM, Reijneveld JC, Lagerwaard FJ, Buter J, Taphoorn MJB, de Witt Hamer PC. Beloop en beleid bij vermoeden van een laaggradig glioom. NTvG 2010; 154(5): 226-233

  2. Smith JS, Chang EF, Lamborn KR, Chang SM, Prados MD, Cha S, Tihan T, Vandenberg S, McDermott MW, Berger MS. Role of extent of resection in the long-term outcome of low-grade hemispheric gliomas. J Clin Oncol. 2008 Mar 10;26(8):1338-45.PMID: 18323558

  3. Bauman G, Lote K, Larson D, Stalpers L, Leighton C, Fisher B, Wara W, MacDonald D, Stitt L, Cairncross JG. Pretreatment factors predict overall survival for patients with low-grade glioma: a recursive partitioning analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Nov 1;45:923-9.PMID: 10571199

  4. van den Bent MJ, Afra D, de Witte O, Ben Hassel M, Schraub S, Hoang-Xuan K, Malmström PO, Collette L, Piérart M, Mirimanoff R, Karim AB; EORTC Radiotherapy and Brain Tumor Groups and the UK Medical Research Council. Long-term efficacy of early versus delayed radiotherapy for low-grade astrocytoma and oligodendroglioma in adults: the EORTC 22845 randomised trial. Lancet 2005; 366(9490):985-90.

  5. Klein M, Heimans JJ, Aaronson NK, van der Ploeg HM, Grit J, Muller M, Postma TJ, Mooij JJ, Boerman RH, Beute GN, Ossenkoppele GJ, van Imhoff GW, Dekker AW, Jolles J, Slotman BJ, Struikmans H, Taphoorn MJ. Effect of radiotherapy and other treatment-related factors on mid-term to long-term cognitive sequelae in low-grade gliomas: a comparative study. Lancet 2002; 360(9343): 1361-8. 

  6. Baumert BG, Stupp R. Is there a place for radiotherapy in low-grade gliomas? Adv Tech Stand Neurosurg. 2010;35:159-82.

Philip
De Witt Hamer

Graag danken wij Stalpers et al voor hun interesse en argumenten. Zij concluderen dat vroege resectie ‘experimenteel’ is zonder gerandomiseerde studie en stellen een studie voor met randomisatie van vroege resectie versus ‘zorgvuldig wachten’ bij patiënten-zonder-klachten en radiotherapie bij patiënten-met-klachten.
 

Naar onze mening wegen de argumenten ten gunste van vroege resectie voor veel patiënten met laaggradig glioom te zwaar om patiënten via randomisatie deze behandelmogelijkheid te onthouden. Betere overleving en uitstel tot progressie bleek immers na vroege resectie in meerdere cohorts vanuit verschillende centra met langetermijnfollowup.(1-4) Causaliteit wordt aannemelijker in geval een ‘dosis respons’-effect bestaat tussen resectie en overlevingsduur.(4) Blijkbaar is een beperkte resectie al effectief. De beperking van resectie wordt juist tijdens operatie bepaald door patiënt-specifieke functielokalisatie. De correlatie tussen resectie en overleving houdt stand na correctie voor confounders, zoals leeftijd, conditie, subtype, diameter en heroperatie.(2-4) Overigens lijkt een plausibel mechanisme vermindering van tumorcellen die anaplastisch transformeren. Bovendien is een vergelijkbare gerandomiseerde studieopzet afgewezen op grond van de bestaande bewijslast ten gunste van vroege resectie.(5) Deze argumenten hebben ons voldoende overtuigd om vroege resectie als behandelmogelijkheid voor te stellen bij deze patiënten.


Gebrek aan gerandomiseerd bewijs sluit advies voor de klinische praktijk geenszins uit. Veel klinische richtlijnen zijn immers gebaseerd op observationele studies.(6,7) Bovendien wijken conclusies van gerandomiseerde studies niet af van observationele cohorts.(8)


Nu duidelijk is dat verbetering van overleving en tijd tot progressie na vroege resectie niet ten koste gaat van neurologisch functioneren, is invloed op cognitie en kwaliteit van leven belangrijk, zoals vermeld in de tekst. De eerste observaties zijn geruststellend, waarbij na glioom resectie cognitie en kwaliteit juist verbeteren.(9-12)


Een patiënt-specifiek behandeladvies vanuit een hersentumorwerkgroep lijkt rationeler dan als experimenteel beschouwen van elke strategie die niet door gerandomiseerd onderzoek getoetst werd en als gevolg hiervan uitstellen of nalaten van behandeling van een progressieve oncologische aandoening.


De auteurs


1. Shaw et al. J Neurosurg 2008;109:835-41.

2. McGirt et al. Neurosurgery 2008;63:700-7.

3. Schomas et al. Neuro Oncol 2009;11:437-45.

4. Smith et al. J Clin Oncol 2008;26:1338-45.

5. Pouratian et al. Nat Clin Pract Neurol 2007;3:628-39.

6. van Everdingen. NTVG 1999;143:2086-9.

7. Vandenbroucke. NTVG 2006;150:2485.

8. Benson et al. NEJM 2000;342:1878-86.

9. Braun et al. Acta Neurochir (Wien) 2006;148:733-9.

10. Teixidor et al. J Neurooncol 2007;81:305-13.

11. Giovagnoli et al. Neurol Sci 2007;28:251-8.

12. Brown et al. Neurosurgery 2005;57:495-504.