Beleidsverandering op grond van een ECG bij patiënten in de huisartspraktijk

Inleiding

Hoeveel huisartsen in Nederland een ECG-apparaat in de praktijk hebben en of zij dit gebruiken, is niet precies bekend. In een recent artikel over de uitrusting van de huisartspraktijk was in 38 van de gevisiteerde praktijken een ECG-apparaat aanwezig.1 Dit percentage is waarschijnlijk een overschatting; de huisartsen die aan dit onderzoek deelnamen, hadden zich aangemeld voor het visitatieproject en waren minder vaak in solopraktijken en vaker in plattelandspraktijken werkzaam dan Nederlandse huisartsen in het algemeen.

Er is weinig onderzoek verricht naar de waarde van het elektrocardiogram voor de huisarts. In de jaren tachtig verschenen er diverse artikelen over het gebruik van zogenaamde cardiofonie, een techniek waarbij de huisarts het ECG per telefoonlijn verzendt naar een beoordelend cardioloog. Uit deze onderzoekingen bleek dat door het gebruik van deze techniek een gerichter verwijsbeleid kan worden gevoerd. In een cardiofonieproject in Zwolle trad in 30 van de gevallen een verandering in het verwijsbeleid op, ten opzichte van de situatie waarin de huisarts geen ECG tot zijn beschikking zou hebben gehad.2

In Groot-Brittannië onderzocht Jones de waarde van het gebruik van het ECG in zijn eigen huisartspraktijk, waar de ECG's door hemzelf werden gemaakt en beoordeeld. Hij concludeert in een retrospectief onderzoek bij 102 patiënten dat het maken van een ECG vrijwel nooit directe invloed had op zijn beleid.3 De klinische diagnose gesteld op basis van anamnese (inclusief voorgeschiedenis) en lichamelijk onderzoek was hiervoor bepalend. Alleen als de patiënt acute palpitaties had, was volgens hem het ECG van nut bij het kiezen van de juiste therapie.

Voorzover wij hebben kunnen nagaan, werd niet eerder onderzoek verricht naar de invloed van het ECG op het beleid bij Nederlandse huisartsen die beschikken over een ECG-apparaat. Wij gingen na in een onderzoek bij 18 huisartsen in Amersfoort en omgeving die zelf ECG's maken en beoordelen wat de waarde is van het ECG in de huisartspraktijk. Het ging ons daarbij vooral om de vraag of het voorgenomen beleid (na anamnese en lichamelijk onderzoek) veranderde na het maken en beoordelen van het ECG.

methoden

In Amersfoort wordt maandelijks onder leiding van een cardioloog een nascholingsbijeenkomst voor huisartsen gehouden over de ECG-interpretatie. Tijdens deze bijeenkomsten wordt eerst ECG-onderwijs gegeven en vervolgens worden ECG's besproken die door de huisartsen zijn meegebracht. Alle 20 aan de nascholing deelnemende huisartsen werd gevraagd mee te werken aan het onderzoek. Deze huisartsen beschikten in hun praktijk allen over de mogelijkheid een ECG te maken en dit zelf te beoordelen of te laten beoordelen door een collega. Van de huisartsen waren 18 (90) bereid mee te werken. Bij 16 (89) werden de ECG's door de assistent en bij 2 door de huisarts zelf vervaardigd; 12 huisartsen (67) beoordeelden het ECG zelf, bij 6 (33) deed een collega-huisarts dit.

De huisartsen werd gevraagd in de periode van eind september 1996 tot begin februari 1997 bij alle gemaakte ECG's twee vragenlijsten in te vullen; één voor en één direct na het maken en beoordelen van het ECG. Voor aanvang van het onderzoek vulden de huisartsen voorts een vragenlijst in over praktijkkenmerken, ECG-(na)scholing en de frequentie waarmee ECG's in de praktijk werden gemaakt. Ook naar de indicaties voor het maken van een ECG werd gevraagd.

De huisartsen vulden voor ieder ECG dat zij maakten vooraf een vragenformulier in, waarin onder andere werd gevraagd naar leeftijd en geslacht, cardiovasculaire risicofactoren, cardiale voorgeschiedenis en cardiovasculaire medicatie van de patiënt. Verder werd gevraagd naar de indicatie voor het maken van het ECG (specifieke klachten of overwegingen van preventieve aard, zoals het geval is bij hypertensie), het beleid dat gevoerd zou zijn als er geen mogelijkheid was geweest een ECG te maken (geruststelling, (on)gewijzigde medicamenteuze behandeling of (spoed)verwijzing naar een cardioloog) en het doel waarmee het ECG gemaakt werd (bevestiging of uitsluiting van een hartaandoening, ondersteuning van een voorgenomen beleidsverandering of bekrachtiging van het huidige beleid).

Het ECG werd vervolgens beoordeeld op de voor die praktijk gebruikelijke wijze (door de huisarts zelf of door een collega-huisarts) en de eventuele ECG-afwijkingen werden genoteerd. Tevens werd vermeld of deze afwijkingen al dan niet bekend waren bij de huisarts. Ná beoordeling van het ECG vulde de huisarts een vragenlijst in waarin het te voeren beleid op dezelfde wijze werd aangegeven als in de vragenlijst die voorafging aan het ECG.

Als de vragenlijsten onduidelijk of onvolledig waren ingevuld, werd de huisarts persoonlijk benaderd teneinde de ontbrekende gegevens te achterhalen. De twee vragenlijsten (voor en na) die betrekking hadden op eenzelfde ECG werden naast elkaar gelegd en het percentage patiënten bij wie het voorgenomen beleid veranderde, alsmede het 95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI), werden berekend.4 Daarna werden subgroepen geanalyseerd om te onderzoeken of de frequentie waarmee het maken van het ECG aanleiding gaf tot een beleidsverandering afhing van het geslacht, de leeftijd (? 60 jaar of > 60 jaar), de cardiale voorgeschiedenis van de patiënt en de klacht waarmee deze zich had gepresenteerd bij de huisarts.

resultaten

De 18 deelnemende huisartsen hadden een gemiddelde praktijkervaring van 14 jaar (uitersten: 3-30). Gemiddeld werden per huisarts 28 ECG's per jaar gemaakt (5-? 50). In tabel 1 zijn enkele overige praktijkkenmerken weergegeven. Van de 12 ECG-beoordelende huisartsen hadden 11 (91) een cursus ECG-interpretatie gevolgd, eenzelfde aantal liet zich wel eens toetsen, meestal door een cardioloog, en dan vooral bij die ECG's waarbij zij twijfelden over de diagnose en de consequenties. Aan ECG-nascholing werd gemiddeld 8 uur per jaar besteed (2,5-12,5), vooral door middel van de maandelijkse cursus ECG-interpretatie onder leiding van een cardioloog.

In totaal werden 119 sets vragenlijsten ingevuld tijdens de periode van 18 weken (gemiddeld per huisarts 1 ECG per 3 weken). Per huisarts werden 1-16 ECG's gemaakt. Het percentage ECG's dat aanleiding gaf tot een beleidsverandering varieerde sterk: van 0 bij 2 huisartsen die respectievelijk 6 en 10 ECG's maakten tot 100 bij 1 huisarts die 3 ECG's maakte.

De gemiddelde leeftijd van de 119 patiënten (42 was vrouw) bedroeg 59 jaar (21-90); 19 patiënten hadden een ischemische hartziekte in de voorgeschiedenis (16). Overgewicht (33), hypertensie (24) en roken (20) waren frequent voorkomende risicofactoren bij de onderzochte groep. De belangrijkste indicaties voor het maken van een ECG waren (veelal atypische) pijn op de borst (39) en palpitaties (36) (tabel 2).

De huisartsen gaven frequent aan het ECG te hebben gemaakt om de afwezigheid van een hartziekte te bevestigen (45) of om een verwachte hartziekte aan te tonen (31). Bij ongeveer de helft van de ECG's werden ECG-afwijkingen aangetroffen. De meeste hiervan (62) waren nog niet bekend bij de huisarts. Vooral atriumfibrilleren en andere ritmestoornissen werden frequent gevonden.

Beleidsverandering

Bij vergelijking van de voor- en achteraf ingevulde vragenlijsten bleek dat de huisarts 47 keer (40; 95-BI: 31-48) een ander beleid had gekozen dan hij of zij zich had voorgenomen vóór ECG-informatie beschikbaar was (tabel 3). Een voorbeeld van een ECG dat aanleiding gaf tot een verandering in het beleid is afgebeeld in de figuur. In totaal bleven 26 patiënten (22) die de huisarts aanvankelijk wilde verwijzen (2 zelfs met spoed), op grond van de uitslag van het ECG toch onder behandeling van de huisarts en 6 patiënten (5) die aanvankelijk niet verwezen zouden worden, werden na het maken van het ECG wel naar de cardioloog verwezen (1 met spoed). Voor 4 andere patiënten werd een spoedafspraak bij de cardioloog gemaakt, terwijl de huisarts eerder van plan was een reguliere afspraak te laten maken en bij 2 andere patiënten was het juist andersom. Bij 9 andere patiënten kwam de huisarts na het maken van het ECG tot een ander medicamenteus beleid dan deze oorspronkelijk van plan was (8).

Het percentage beleidsveranderingen verschilde niet duidelijk tussen mannen en vrouwen (respectievelijk 42 en 38) en tussen patiënten die ouder dan 60 jaar, of 60 jaar of jonger (respectievelijk 43 en 36) waren. Bij patiënten met hypertensie trad relatief vaak (59) een verandering in het beleid op (tabel 4). Bij patiënten bij wie een ECG gemaakt was omdat zij zich tijdens het consult met palpitaties of kortademigheid presenteerden, gaf de uitslag van het ECG vaker aanleiding tot verandering van het geplande beleid (respectievelijk bij 49 en 47) dan bij patiënten met pijn op de borst (28). Bij alle subgroepen patiënten had het ECG vooral effect op het verwijsbeleid.

beschouwing

In dit onderzoek naar de invloed van het ECG op het beleid van de huisarts zagen wij in 47 van de 119 gevallen een beleidsverandering optreden na het maken van het ECG (40; 95-BI: 31-48). Dit betrof vooral veranderingen in het verwijsbeleid: 26 patiënten werden niet verwezen, terwijl dit wel oorspronkelijk het plan was en 6 patiënten werden naar een cardioloog verwezen, terwijl de huisarts van plan was deze patiënten zelf te behandelen.

Het aantal ECG's (119, gemiddeld per huisarts 1 ECG per 3 weken) was iets lager dan op grond van de schattingen vooraf voorspeld werd en ook lager dan in andere onderzoeken.56 De ECG's werden op de voor de praktijken gebruikelijke wijze beoordeeld; dat wil zeggen door de huisarts die de indicatie stelde of door een collega-huisarts. Over 5 ECG's werd (telefonisch) met een cardioloog overlegd.

Uit enkele onderzoeken blijkt dat huisartsen minder goed in staat zijn ECG's te beoordelen dan de cardioloog; overigens betreft het hier niet altijd klinisch relevante afwijkingen.7 Mogelijk zijn ook in ons onderzoek enige ECG-afwijkingen niet herkend. Niettemin gaf ons onderzoek door het pragmatische karakter ervan een goed beeld van beleidsveranderingen naar aanleiding van het maken en het beoordelen van een ECG in de dagelijkse huisartspraktijk.

Wij konden vanzelfsprekend niet nagaan of de huisarts die aangaf voornemens te zijn een bepaald beleid bij de patiënt te zullen uitvoeren (zonder de beschikbaarheid van een ECG), dit ook daadwerkelijk geëffectueerd zou hebben. Mogelijk schuilt hierin een overschatting van het aantal patiënten dat naar de cardioloog verwezen zou zijn als er geen ECG was gemaakt.

In een retrospectief onderzoek onder 98 patiënten (102 ECG's) in zijn eigen praktijk concludeerde huisarts Jones dat ECG-bevindingen het beleid vrijwel nooit direct beïnvloedden, behalve als het ECG werd gemaakt in verband met palpitaties.3 Hij concludeert dat een ritmestrook voldoende is voor de huisarts. Wij onderschrijven deze conclusie niet. In ons onderzoek werd bij zeker 7 patiënten het beleid gewijzigd naar aanleiding van ECG-afwijkingen die niet op een ritmestrook te zien zouden zijn geweest, zoals linkerventrikelhypertrofie. Bij Jones' onderzoek is overigens een aantal kanttekeningen te plaatsen over de onderzoeksmethode: het betreft een retrospectief onderzoek waarin de auteur bij elk van de in de voorgaande 2 jaar gemaakte ECG's de patiëntgegevens en zijn klinische indruk noteerde en achteraf beoordeelde of de ECG-bevindingen het beleid essentieel hadden veranderd. Het lijkt erg moeilijk om achteraf objectief te beoordelen of een test toegevoegde waarde voor het bepalen van het beleid had. Verder blijkt niet uit het artikel welk behandelplan er was vóór het maken van het ECG, zodat men geen indruk krijgt van de werkelijke invloed van het ECG op het beleid.

Tillema en Holtkamp vonden eveneens een grote verandering in het verwijspatroon (30), die vergelijkbaar is met die in ons onderzoek (40).2 Bij hen ging het echter om cijfers betreffende cardiofonie waarbij het ECG beoordeeld werd door een cardioloog. Hun conclusie dat cardiofonie een gerichter verwijsbeleid mogelijk maakt en onnodige verwijzingen voorkomt, lijkt na ons onderzoek ook te gelden voor het maken en het beoordelen (door de huisarts) van een ECG in de huisartspraktijk. Of de beleidsveranderingen in ons onderzoek terecht waren en of de patiënten werkelijk voordeel hebben behaald door het maken van het ECG hebben wij niet onderzocht. Het zou interessant zijn dit in een grootschaliger follow-uponderzoek na te gaan.

conclusie

Wij concluderen dat het ECG in de huisartspraktijk het beleid in de niet-acute situatie kan ondersteunen en daarmee een goede aanvulling vormt op de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Natuurlijk zijn er diverse wijzen waarop ECG-diagnostiek in de huisartspraktijk kan worden uitgevoerd. De huisarts kan het ECG in de eigen praktijk maken en zelf interpreteren of door een collega-huisarts laten beoordelen, zoals in ons onderzoek. Ook kan het ECG door de cardioloog worden beoordeeld na ontvangst via de fax of door middel van cardiofonie.2 Ook beoordeling met behulp van een computerinterpretatieprogramma behoort tot de mogelijkheden. Sommige van deze computerprogramma's gaven teveel fout-negatieve uitslagen.78 Met het verbeteren van deze ECG-computerbeoordelingsprogramma's lijkt dit een aantrekkelijke manier te worden om ECG's betrouwbaar in de huisartspraktijk te beoordelen.9 Veel huisartsen hebben ook de mogelijkheid ECG's te laten maken via een diagnostisch centrum, waarna het ECG wordt beoordeeld door een cardioloog of internist.

Indien huisartsen zelf ECG's beoordelen, is het van evident belang dat zij hun kennis van de interpretatie daarvan onderhouden door regelmatig ECG's te beoordelen en zich hierin actief na te scholen. Toetsing door een cardioloog kan hierbij een hulpmiddel zijn.

Wij danken J.Beunders, L.A.Boom, J.Cozijnsen, P.Creutzberg, H.van Daalen, A.van Es, S.Flikweert, F.K.A.Fokkema, H. Graafland, M.G.Kunz, E.Meijer, J.van Nieuwkerk, H.Smorenburg, E.D.van der Snoek, D.Tavenier, H.J.Ubbink, L.van de Velden, allen huisarts, en dr.M.A.J.Landman, cardioloog, voor hun medewerking aan dit onderzoek.