Beleid bij een psychiatrische patiënt met een levensbedreigende en besmettelijke vorm van longtuberculose die behandeling weigert

Klinische praktijk
J.B.C. Mertens
M.J.W.T. Scherders
B.E.E.M. van den Borne
F.W.J.M. Smeenk
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:480-3
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 26-jarige Somalische man werd opgenomen in een algemeen ziekenhuis in verband met hemoptoë. Er werd een levensbedreigende en besmettelijke vorm van longtuberculose geconstateerd. Vanaf dat moment ontkende patiënt zijn ziekte, weigerde hij behandeling en wilde hij met ontslag. Een psychiatrische aandoening werd vermoed, waarvoor de psychiater in consult werd gevraagd. Tevens werd diens advies gevraagd omtrent de mogelijkheden van een gedwongen opname en behandeling via de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ). Patiënt werd geïsoleerd op grond van de Wet Bestrijding Infectieziekten en Opsporing Ziekteoorzaken (WBI). Een ‘geforceerde behandeling’ met tuberculostatica werd begonnen nadat aan alle eisen van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) was voldaan. Het toepassen van fixatie geschiedde eveneens binnen de kaders van deze wet. De Wet BOPZ strekt alleen tot de behandeling van psychiatrische aandoeningen. De belangrijkste conclusie uit een nadere analyse van de wettelijke bepalingen was dat er in geval van weigering van een behandeling van een somatische aandoening, ook al is dit op grond van een psychiatrische aandoening, gehandeld dient te worden binnen de kaders van de WGBO.

Inleiding

In Nederland is het recht op zelfbeschikking grondwettelijk vastgelegd en het is in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO; opgenomen in artikel 7 van het Burgerlijk Wetboek (BW)) verankerd in het begrip ‘informed consent’. Dit houdt in dat een medische handeling alleen mag plaatsvinden als de patiënt hiervoor toestemming geeft na voldoende geïnformeerd te zijn. Inbreuk op dit recht is alleen mogelijk indien er zwaarwegende argumenten zijn en onder strikte voorwaarden, waarbij de wilsbekwaamheid van de patiënt uitgangspunt is. Ontbreekt wilsbekwaamheid, dan kan - of soms zelfs moet - de somatische aandoening in noodgevallen niettemin behandeld worden, onafhankelijk van een eventuele wilsuiting. Er is dan sprake van een ‘geforceerde behandeling’ die verder wel moet voldoen aan de eisen van de WGBO.

Bij een geforceerde behandeling voor een psychiatrische aandoening wordt gesproken van een ‘gedwongen behandeling’, en die moet voldoen aan de eisen van de Wet Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ). Wanneer een patiënt een somatische én een psychiatrische aandoening heeft, én behandeling weigert, treedt vaak verwarring op omdat veel artsen in dit geval niet weten of zij volgens de WGBO of de Wet BOPZ moeten handelen,1 2 ondanks het feit dat over deze problematiek al vaker in dit tijdschrift helder gepubliceerd is.3 4

Nog ingewikkelder is de situatie wanneer een patiënt, bekend wegens een psychiatrische aandoening, behandeling weigert voor een gevaarlijke en besmettelijke ziekte, omdat dan tevens rekening gehouden moet worden met bepalingen van de Wet Bestrijding Infectieziekten en Opsporing Ziekteoorzaken (WBI). De navolgende ziektegeschiedenis betreft een patiënt die via de afdeling Eerste Hulp werd opgenomen met hemoptoë en die, na aanvankelijke medewerking, behandeling weigerde voor een levensbedreigende en besmettelijke vorm van longtuberculose.

ziektegeschiedenis

Patiënt A was een 26-jarige Somalische man die sedert 4 jaar in Nederland verbleef, waarbij hij in afwachting van een beslissing over zijn verblijfsstatus regelmatig werd overgeplaatst. Het was bekend dat hij elders eerder met psychiatrische aandoeningen onder behandeling was geweest, maar patiënt stond informatieoverdracht nauwelijks toe. Twee jaar na zijn aankomst werd hij na overplaatsing naar de regio Eindhoven bij de Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG) aldaar regelmatig gezien in verband met depressieve klachten en psychotische verschijnselen. Bijna twee jaar later werd hij opgenomen op de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) vanwege een paranoïde psychotisch toestandsbeeld. Er werd hem een antipsychoticum voorgeschreven, maar patiënt ging binnen een week, tegen advies, met ontslag. In april volgde één dagopname; vervolgens bleef patiënt de afdeling Eerste Hulp frequent bezoeken met vage klachten waarbij criteria voor acute opname steeds ontbraken. Hij werd telkens terugverwezen naar zijn behandelaar voor ambulante zorg, dan wel naar de huisarts.

Bij zijn bezoek een half jaar later werd door de dienstdoende poortarts hemoptoë geconstateerd. Patiënt liet zich onderzoeken en ging akkoord met een opname op de afdeling Longziekten omdat een infectieuze en levensbedreigende vorm van longtuberculose (ftisis met cavernes) werd vermoed. In verband met het infectierisico werd hij geïsoleerd verpleegd. De diagnose werd bevestigd door middel van CT van de thorax en sputumonderzoek met Ziehl-Neelsen-kleuring. De CT-scan liet zeer uitgebreide consolidaties zien met holtevorming in de middenkwab en de rechter onderkwab alsmede beginnende consolidaties apicaal in de linker onderkwab. In het Ziehl-Neelsen-preparaat van het sputum werden zeer veel zuurvaste staafjes aangetroffen (uitslag ‘+5’ in de Bronkhorst-classificatie, dat wil zeggen meer dan gemiddeld 120 bacillen per 10 gezichtsvelden).5 Deze bevindingen bevestigden dat patiënt ernstig ziek was en zeer besmettelijk voor personen die met hem in contact kwamen, en dat hij zonder behandeling binnen afzienbare tijd zou overlijden. Toen dit aan hem werd medegedeeld zei hij dat hij niet ziek was, dat hij verdere diagnostiek en behandeling niet nodig vond en dat hij het ziekenhuis wilde verlaten. Vanwege de psychiatrische voorgeschiedenis en twijfel omtrent de wilsbekwaamheid van patiënt werd de psychiater in consult gevraagd. De vraagstelling luidde: ‘Open tuberculose. Patiënt weigert medicatie te gebruiken en wil het ziekenhuis verlaten. Tevens is hij “psychiatrisch’' bekend. Onzes inziens is er een indicatie voor inbewaringstelling (IBS). Gaarne medebehandeling.’

De psychiatrische anamnese was bij patiënt moeilijk af te nemen. Hij sprak redelijk Engels, maar was door zijn accent niet altijd goed te verstaan. Hij herhaalde dat hij niet ziek was en weg wilde. Toen hij geconfronteerd werd met zijn lichamelijke toestand, de bevindingen van de onderzoeken en de diagnose bleef hij desondanks persisteren in zijn mening.

Bij het psychiatrisch onderzoek werd een verwaarloosde en magere man gezien. De ontkenning van zijn ziekte deed bizar aan, mede gezien de aanwezigheid van meerdere met sputum gevulde kopjes op zijn kamer. Het bewustzijn van patiënt was helder, zijn geheugen intact. Hij ergerde zich aan de herhaalde vragen over zijn ziektebesef, waarbij hij beleefd bleef. Hij maakte de indruk gemiddeld intelligent te zijn, de aandacht en concentratie waren goed. Er was een oordeelsstoornis gezien de ontkenning van de ziekte ondanks duidelijke symptomen. Verder werd een paranoïde denkpatroon vermoed: patiënt gebruikte alleen voorverpakte etenswaren. Zijn waarnemen was ongestoord. De stemming was goed, waarbij hij aangaf wel geïrriteerd te zijn omdat hij niet kon staan en gaan waar hij wilde. Suïcidale ideatie ontbrak. Het vermoeden dat schaamtegevoel of religieuze overtuiging meespeelden in de besluitvorming werd besproken, maar patiënt ontkende dit.

De differentiaaldiagnose omvatte: een organisch-psychiatrische stoornis, al of niet veroorzaakt door cerebrale tuberculose; of een paranoïde psychotische stoornis, mogelijk in het kader van schizofrenie, en mogelijk in combinatie met een posttraumatische stoornis of een persoonlijkheidsstoornis. Alhoewel er nu een vermoeden van een psychiatrische aandoening was en tevens gevaar (met name voor overlijden, maar ook voor besmetting van anderen), werd niet voor een maatregel conform de Wet BOPZ gekozen omdat een IBS conform de Wet BOPZ niet bijdraagt tot de behandeling van de tuberculose, maar alleen isolatie vanwege de psychiatrische aandoening mogelijk maakt. Besloten werd om patiënt bewaakt te isoleren op grond van een maatregel conform de WBI. Op last van de burgemeester werd vervolgens 24-uursbewaking op de afdeling Longziekten door de politie georganiseerd (het besluit van de burgemeester was gebaseerd op de voormalige Wet Bestrijding Infectieziekten, en wel artikel 4, waarbij vrijheidsbeperking is toegestaan indien die noodzakelijk is om te voorkomen dat een patiënt anderen blootstelt aan ernstige en onontkoombare gezondheidsrisico's). In onderling overleg werd vastgesteld dat het ging om een weliswaar niet peracuut, maar toch dreigend levensgevaar en dat patiënt niet ‘ter zake wilsbekwaam’ was gezien de volledige ontkenning van symptomen en het ontbreken van enig ziektebesef. Omdat het gevaar niet peracuut aanwezig was, moest conform de WGBO een wettelijk vertegenwoordiger toestemming geven alvorens tot een geforceerde behandeling kon worden overgegaan. Dit bleek een probleem op te leveren, want patiënts directe familieleden bevonden zich in zijn vaderland en de hier aanwezige bevriende stamleden wilde hij niet als vertegenwoordiger aanwijzen. Daarom werd de rechter verzocht om een wettelijk vertegenwoordiger, in casu zijn advocaat in de asielkwestie, aan te wijzen. Vervolgens kon patiënt voor verdere behandeling worden overgeplaatst naar een centrum voor tuberculosebestrijding. Vlak voor deze overplaatsing kon een heteroanamnese worden afgenomen (van een stamlid), waarbij aanwijzingen verkregen werden voor al langer bestaand bizar gedrag. De bij het centrum betrokken consulterende psychiater kwam op grond van deze gegevens en na zijn onderzoek tot de diagnose ‘paranoïde psychose met negativisme, voedsel- en vochtweigering, mogelijk in het kader van schizofrenie, of in het kader van organisch-cerebrale tuberculeuze processen, alsmede van de algehele cachectische toestand’.

Patiënt werd geforceerd behandeld met tuberculostatica en antipsychotica. Dwangverpleging werd toegepast met gebruik van lange wanten en Zweedse banden. De mentor werd steeds geraadpleegd voor informed consent. De behandeling viel geheel binnen de wettelijke kaders van de WGBO. Bij alle belangrijke beslissingen in deze casus werd steeds door alle betrokkenen ruggespraak gehouden met de betrokken inspecteurs, te weten de inspecteur voor gezondheidszorg, de inspecteur voor geestelijke gezondheidszorg en de inspecteur voor besmettelijke ziekten. De gebruikelijke tuberculostatische behandeling werd geheel klinisch gegeven. Het verzet hiertegen van patiënt was minimaal. Cerebrale lokalisaties van de tuberculose konden niet worden aangetoond. Bij de laatste follow-up waren er geen aanwijzingen voor een reactivering. Patiënt persisteerde in de volledige ontkenning van ziek-zijn. Hij bleef door een nauwelijks gewijzigd psychiatrisch toestandsbeeld aangewezen op chronische psychiatrische zorg.

juridische vragen

In de praktijk blijkt de wetgeving op het gebied van de rechten van de patiënt soms onduidelijk, vooral indien meerdere wetten van toepassing lijken te zijn. Onbekendheid met de reikwijdte en de onderlinge afstemming van de wetten speelt hierbij een rol.1 2 Deze casus leverde voor de behandelaars 5 problemen op:

Vraag 1

Mag of zelfs moet patiënt tegen zijn wil van zijn bewegingsvrijheid worden beroofd en zo ja, op grond van welke wettelijke bepalingen?

Vraag 2

Mag of zelfs moet patiënt tegen zijn wil worden behandeld voor (a) de somatische en (b) de psychiatrische aandoening en zo ja, op grond van welke wettelijke bepalingen?

Vraag 3

Wat is wilsonbekwaamheid en wie bepaalt of daarvan sprake is?

Vraag 4

Mogen voor de geforceerde behandeling dwangmiddelen zoals Zweedse banden worden toegepast en zo ja, op grond van welke wettelijke bepalingen?

Vraag 5

In geval van het vereiste van de wettelijk vertegenwoordiger: welke personen komen hiervoor in aanmerking?

wettelijke bepalingen

De specifiekste wet heeft voorrang

Bij deze casus lijken drie regelgevingen (WGBO, Wet BOPZ, WBI) van toepassing; het is van belang te weten hoe deze op elkaar zijn afgestemd. In het algemeen geldt dat een wet die betrekking heeft op een deelgebied (lex specialis) van een algemenere wet (lex generalis), voorrang heeft: ‘lex specialis derogat legi generali’.6 De wet met de meest algemene strekking binnen de gezondheidswetgeving is de WGBO, die geldingskracht heeft in alle arts-patiëntrelaties en volgens artikel 7:464 BW (WGBO) ook in alle met de arts-patiëntrelatie overeenkomende situaties, waarmee de reikwijdte van de wet zo breed mogelijk is gemaakt. Daar waar de rechtsbescherming van de patiënt meer onder druk komt te staan, zijn verdere rechtsbeschermende middelen vereist; deze worden in specifieke wetten geregeld, bijvoorbeeld bij de psychiatrische patiënt en in geval van gevaarlijke besmettelijke ziekten. Samenvattend: men kan vasthouden aan de regel dat de WGBO gelding heeft tenzij de Wet BOPZ of de WBI (of andere regelgeving) nadere regels stelt, maar dan alleen voor die situaties waarin die wetten regelingen treffen.

WGBO geeft algemeen kader

In de WGBO worden beperkingen van de autonomie van de patiënt alleen toegestaan wanneer aan twee voorwaarden tegelijk is voldaan: de patiënt is wilsonbekwaam én handelen is noodzakelijk ‘teneinde een ernstig nadeel te voorkomen’. Bij het vaststellen van wilsonbekwaamheid is een eventuele beslissing die bij omstanders ‘vreemd’ overkomt niet van belang, maar het gaat om de vraag hoe de patiënt tot zijn besluit gekomen is, oftewel om de vraag of diens oordelend vermogen adequaat is.7 Het vaststellen van dit adequaat-zijn is niet uitsluitend een prerogatief van de psychiater; in principe is elke arts hiertoe bevoegd. Wel behoort het onderzoek van de cognitieve functies, waaronder het oordeelsvermogen, tot de uitdrukkelijke deskundigheid van de psychiater, zodat bij het vaststellen van wilsonbekwaamheid een adviserende rol van de psychiater voor de hand ligt.

Buiten acute situaties moet toestemming voor de behandeling verkregen worden van een wettelijk vertegenwoordiger. Bij een eventueel negatief besluit van de wettelijk vertegenwoordiger kan de arts zich beroepen op artikel 7:465 lid 4 BW (WGBO), dat stelt dat de arts zijn verplichtingen nakomt jegens de wettelijk vertegenwoordiger tenzij ‘die nakoming niet verenigbaar is met de zorg van een goede hulpverlener’. Hierdoor blijft de arts altijd eindverantwoordelijk voor de beslissing om wel of niet te handelen bij een wilsonbekwame patiënt.

Wet BOPZ regelt gedwongen opname, maar geen somatische behandeling

De Wet BOPZ regelt specifiek de rechtsbescherming van een patiënt met een psychiatrische aandoening in geval van onvrijwillige opname, onvrijwillige behandeling en toepassing van beperkende maatregelen zoals separatie en fixatie. Al eerder is vastgesteld dat de Wet BOPZ alleen strekt tot inbreuk op rechtsbescherming van een patiënt met een stoornis in de geestvermogens, en de middelen die conform de Wet BOPZ ingezet mogen worden moeten betrekking hebben op deze stoornis.3 Een behandeling van een somatisch probleem bij wilsonbekwaamheid verloopt daarom principieel volgens de regels van de WGBO.

De WGBO regelt echter alleen het toestemmingsvereiste en bevat geen bepalingen omtrent het toepassen van specifieke dwangmaatregelen, zoals fixatie. De WGBO omschrijft wel, zij het marginaal, wat onder een geneeskundige behandeling moet worden verstaan en daarbinnen zijn alle handelingen toegestaan mits die voortvloeien uit het behandelplan of ‘patiënt voorzien in de materiële omstandigheden waaronder die handelingen (van het behandelplan) kunnen worden verricht’ (art. 7:446 BW (WGBO)). Middelen als fixatie kunnen op grond van deze bepaling binnen een vastgesteld behandelplan derhalve ook conform de WGBO toegepast worden. Is er echter verzet van de patiënt tegen een verrichting van ingrijpende aard waarvoor niet de patiënt, maar een wettelijk vertegenwoordiger toestemming heeft gegeven, dan moet dit verzet gezien worden als een wilsuiting en mag men alleen de handeling doorvoeren indien ‘zij kennelijk nodig is teneinde ernstig nadeel te voorkomen’ (art. 7:465 lid 6 BW (WGBO)).

WBI regelt evenmin behandeling

De WBI is recentelijk (1 april 1999) herzien.8 In de beschreven casus werd met het voorontwerp rekening gehouden, met name ten aanzien van de wijzigingen ten opzichte van de oude wet uit 1928 wat betreft de bescherming van grondrechten.9 De WBI heeft alleen rechtsgevolgen voor patiënten met een in de wet genoemde infectieuze ziekte, waaronder tuberculose. In de gewijzigde wet staat het autonomiebeginsel centraal. Inbreuk op de autonomie, welke beperkt is tot gedwongen onderzoek of gedwongen opname, is alleen toegestaan bij een gegrond vermoeden van een infectieziekte uit groep A of een aangetoonde infectie uit groep A of B. Verder moet er een ernstig gevaar voor de volksgezondheid bestaan door verspreiding van die infectieziekte dat niet op andere wijze effectief kan worden afgewend waarbij betrokkene niet tot opneming ter isolatie bereid is (art. 14 WBI). De gedwongen opname vindt plaats op last van de burgemeester door middel van een ‘beschikking tot opneming ter isolatie’, ‘zo nodig met behulp van de sterke arm’ (art. 15 WBI). Aan deze procedure zijn, net zoals bij de Wet BOPZ, inhoudelijke en procedurele eisen gesteld, zoals de verplichting om de patiënt van een raadsman te voorzien (art. 15 WBI) en de eis dat elke beschikking door de rechter wordt getoetst. Van een gedwongen behandeling volgens de WBI kan in elk geval geen sprake zijn. Daarvoor geldt de WGBO.

antwoorden op de juridische vragen

Vanuit dit kader kunnen de eerder gestelde vragen worden beantwoord.

Vraag 1

Patiënt mag, en moet zelfs, worden geïsoleerd op grond van de WBI omdat er sprake is van een ernstig gevaar voor de algemene volksgezondheid aangezien de patiënt zeer besmettelijk is en er door gebrek aan ziektebesef geen afspraken gemaakt kunnen worden. Een beschikking tot opneming ter isolatie (volgens de WBI) moet worden aangevraagd via de Gemeentelijke Geneeskundige en Gezondheidsdienst (GG&GD) en moet door de burgemeester worden ondertekend. De officier van justitie krijgt hiervan een afschrift en na enige dagen vindt er een toetsing plaats door de rechter. Soms besluit men om in dergelijke casussen de patiënt op grond van de psychiatrische aandoening te isoleren door middel van een Wet-BOPZ-maatregel. Aangezien in deze casus het gevaar vooral uit de infectieziekte voortkomt en niet uit de psychiatrische stoornissen, ligt dit niet voor de hand; het kan zelfs beschouwd worden als oneigenlijk gebruik van de Wet BOPZ.10

Vraag 2

Patiënt mag, en moet zelfs, tegen zijn wil worden behandeld voor de somatische aandoening omdat er sprake is van wilsonbekwaamheid en omdat de patiënt zonder behandeling waarschijnlijk zal overlijden. Toestemming van een wettelijk vertegenwoordiger is wel vereist, omdat gevaar niet peracuut aanwezig is. Is dit wel het geval, dan ‘kan tot die verrichting worden overgegaan . . . teneinde ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen’ (art. 7:466 BW (WGBO)). Hoe gehandeld had moeten worden bij ernstig verzet van de patiënt of wanneer de toestemming achterwege was gebleven geeft stof tot nadere discussie, die buiten het bestek van dit artikel valt. Ten overvloede: een gedwongen behandeling van de psychiatrische aandoening moet binnen de kaders van de Wet BOPZ geschieden (de wet geeft voor somatische behandeling geen regels).

Vraag 3

Bij deze patiënt was er wilsonbekwaamheid ter zake van zijn zelfbeoordeling. Het oordeelsvermogen was gestoord in die zin dat ziektebesef volledig ontbrak, waarbij patiënt duidelijk vast te stellen lichamelijke klachten en ziekteverschijnselen volledige ontkende en immuun bleef voor confrontatie met alarmerende onderzoeksgegevens.

Vraag 4

In deze casus was de toepassing van onvrijwillige medicatie en van beschermende maatregelen, in casu fixatie, toegestaan aangezien deze onderdeel waren van een (met de wettelijk vertegenwoordiger overeengekomen) behandelplan en ingezet werden om voor de patiënt ernstig gevaar (namelijk overlijden dan wel zelfbeschadiging) af te wenden.

Vraag 5

Over de wettelijk vertegenwoordiger stelt de WGBO dat in eerste instantie de patiënt iemand hiertoe kan aanwijzen. Is dit niet gebeurd (in de casus weigerde patiënt dit te doen), dan stelt de wet dat het informed-consentvereiste nagekomen moet worden jegens de echtgenoot, dan wel een ouder, kind, broer of zus van de patiënt (artikel 7:465 lid 4 BW (WGBO)). Verder gaat de wet niet. Indien familieleden ontbreken, kan een rechter een wettelijk vertegenwoordiger benoemen (een zogenoemde mentor of curator). In de tussentijd blijft de arts verantwoordelijk en deze kan zo nodig zelf beslissingen nemen indien dit noodzakelijk is om acuut gevaar af te wenden. In die gevallen doet een arts er wel goed aan een collega te raadplegen.7

conclusie

Wanneer een somatische aandoening wordt geconstateerd en de betrokken patiënt behandeling weigert, ook al is dit op grond van een psychiatrische aandoening, dan gelden niettemin de in de WGBO vastgelegde bepalingen omtrent informed consent, wilsbekwaamheid en gevaar. Is er een infectieuze ziekte, dan is bovendien de WBI van toepassing. In dergelijke situaties is het gebruik van Wet-BOPZ-maatregelen niet geïndiceerd. Wel moet de psychiater geconsulteerd worden voor de psychiatrische aandoening en de consequenties hiervan.

Het vaststellen van eventuele wilsonbekwaamheid is niet voorbehouden aan de psychiater: elke arts heeft die bevoegdheid. Hierbij moet gelet worden op het oordeelsvermogen, niet op het besluit zelf. Het verdient aanbeveling om de visie van een collega, bij voorkeur een psychiater, in de bepaling van de wilsbekwaamheid te betrekken.

Indien de patiënt wilsonbekwaam is, kan deze behandeld worden, mits aan de eisen van de WGBO voldaan is. Hierbij is toepassing van fixatie en van onvrijwillige medicatie mogelijk mits deze passen binnen de behandeling en ingezet worden ter afwending van een ernstig nadeel voor de patiënt.

Literatuur
  1. Wet BOPZ. Evaluatierapport deel 2. Rijswijk: Ministerievan Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 1996. p. 44, 133.

  2. Biesaart MCIH. De Wet BOPZ, enkele kwesties. Tijdschriftvoor Gezondheidsrecht 1997;4:202-14.

  3. Roscam Abbing HDC. Psychiatrische stoornis en somatischeaandoening: toepasselijk recht. NedTijdschr Geneeskd 1997;141:228-9.

  4. Monden MAH, Zandbergen MW. Een patiënt met eenpsychiatrische stoornis die behandeling van een somatische aandoeningweigert. Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:247-9.

  5. Bronkhorst W, Kraan JK. De clinische betekenis van debacillendichtheid in tuberculeus sputum.Ned Tijdschr Geneeskd1949;93:1299-307.

  6. Legemaate J. De relatie tussen de WGBO en aanverwantewetgeving. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1996;1:16-25.

  7. Delden JJM van. Medische behandeling van wilsonbekwamepatiënten in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst.Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:2510-3.

  8. Dute JCJ, Wijngaarden JK van. Infectieziektenwet: nieuweregelgeving voor de infectieziektebestrijding.Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1049-53.

  9. Dute JCJ. Het ontwerp infectieziektenwet. Tijdschrift voorGezondheidsrecht 1997;7:394-408.

  10. Gezondheidsraad. Commissie ethische en juridischeaspecten van TBC-bestrijding. Dwang en drang in de tuberculosebestrijding.Rijswijk: Gezondheidsraad; 1996.

Auteursinformatie

Catharina Ziekenhuis, Eindhoven.

Afd. Psychiatrie: J.B.C.Mertens, assistent-geneeskunde (thans: Vincent van Gogh Instituut, Postbus 5, 5800 AA Venray); M.J.W.T.Scherders, psychiater.

Afd. Longziekten: dr.B.E.E.M.van den Borne, assistent-geneeskundige; dr.F.W.J.M.Smeenk, longarts.

Contact J.B.C.Mertens

Gerelateerde artikelen

Reacties