Bekkenpijn door zwangerschap; een nieuwe aandoening?
Open

Commentaar
30-09-1995
J.M.A. Mens
Zie ook het artikel op bl. 1961.

De laatste jaren is er in Nederland in toenemende mate belangstelling voor bekkenpijn in relatie met zwangerschap. De relatie is waarschijnlijk zo oud als de mensheid en het probleem beperkt zich niet tot ons land.1

Nieuw is de Vereniging voor Patiënten met Bekkenproblemen in Relatie tot Symfysiolyse. Nieuw is ook de belangstelling voor het bekken van de Researchgroep houdings- en bewegingsapparaat van de Erasmus Universiteit Rotterdam. De belangstelling heeft helaas ook geleid tot onrust onder zwangeren en onnodige medicalisering enerzijds en tot negatieve reacties onder hulpverleners anderzijds (‘wat zit er nu weer tussen de oren?’). Het is dan ook verheugend dat er in dit nummer van het Tijdschrift een zeer genuanceerde klinische les aan dit onderwerp gewijd wordt.

Ongeveer de helft van de vrouwen heeft tijdens de zwangerschap in enige mate last van pijn onder in de rug of rond het bekken,2 in ernst uiteenlopend van lichte pijn van voorbijgaande aard tot sterk invaliderende problemen die niet meer overgaan. De lokalisatie van de pijn is inter- en intra-individueel sterk variabel. Uit onderzoek blijkt dat het ontstaan van deze klachten tijdens de zwangerschap samenhangt met: eerder doorgemaakte rugpijn, het gewicht van het kind, tweelingzwangerschap, het aantal centimeters waarmee de buikdiameter toeneemt en het verrichten van zware lichamelijke arbeid.34 Het ontstaan van klachten tijdens of direct na de bevalling hangt eveneens samen met het gewicht van het kind en bovendien met het verrichten van fundusexpressie, forcipale extractie of vacuümextractie.4 Het ontstaan van klachten in aansluiting op een primaire sectio caesarea is vrijwel uitgesloten. Het nut van een sectio caesarea bij reeds bestaande klachten is omstreden. Het blijkt voor het verloop van de aandoening niet uit te maken of de klachten ontstaan tijdens de zwangerschap of direct na de bevalling. Er is bij het overgrote deel van de patiënten een opflakkering van de klachten tijdens de premenstruele fase en tijdens een nieuwe zwangerschap.4

Toename van de röntgenologisch waarneembare gewrichtsspleet van de symfyse van 4 naar 12 mm is volledig fysiologisch en is 6 weken na de zwangerschap grotendeels verdwenen.5 In die perioden hangt de mate van verbreding nauwelijks samen met de ernst van de klachten. Een vergrote mobiliteit van de bekkenhelften ten opzichte van elkaar is waarschijnlijk van meer betekenis. Deze is het beste vast te stellen op röntgenfoto's van de symfyse bij het afwisselend staan op het linker en het rechter been, de zogenaamde ooievaar- of flamingo-opnamen.6 Een harde norm voor de mate waarin de symfysedelen ten opzichte van elkaar mogen verschuiven, bestaat niet. Waarschijnlijk is het zo dat de kans op klachten toeneemt naarmate de beweeglijkheid groter is.7

Vrijwel alle patiënten hebben in enige mate last van zwakte van de heupflexie. Het fenomeen is vooral duidelijk indien aan de patiënt in rugligging gevraagd wordt het gestrekte, geëxoroteerde en enigszins geabduceerde been 10 cm boven de onderzoekbank op te tillen. Indien de kracht vervolgens toeneemt nadat een strakke bandage rond het bekken is aangebracht, is dat pathognomonisch voor instabiliteit.1 In ernstige gevallen is de zwakte ook merkbaar in zittende houding of zelfs in stand. Het lopen kan daardoor ernstig worden gehinderd. Achteruitlopen is dan meestal nog wel goed mogelijk.

Als verklaring wordt gepostuleerd dat het gewicht van het been en het aanspannen van de heupflexoren een torsiespanning in het bekken en de lage rug veroorzaken, met als mogelijk gevolg pijn indien in het belaste deel van de bewegingsketen een irritatie bestaat en een gevoel van onmacht bij een vergrote beweeglijkheid. Het fenomeen correleert sterk met de verschuivingen op de genoemde belaste röntgenopnamen van de symfyse. De grootste verschuiving wordt doorgaans gezien staande op het been aan de minst aangedane zijde.7 Het sacro-iliacale (SI) gewricht wordt beschouwd als een verende verbinding tussen romp en been. Door zijn platte bouw is het niet zonder meer in staat om schuifkrachten te verwerken evenwijdig aan het gewrichtsvlak en rotaties om assen loodrecht op dat vlak. Voor een effectieve krachtenoverdracht is het daarom noodzakelijk dat de groeven en de richels van de gewrichtsvlakken van sacrum en ilium tegen elkaar worden gedrukt door spanning in de omgevende ligamenten en spieren. Dit wordt krachtsluiting genoemd. Vooral de diagonaal verlopende rompspieren en de bekkenbodemspieren zijn geschikt om deze spanning te leveren.89

De stevigheid van de symfyse speelt in dit model geen rol van grote betekenis. Dat strookt met observaties van tropenartsen dat een symfysiotomie kan worden uitgevoerd zonder grote problemen voor de stabiliteit. Zelfs het verwijderen van grote delen van de voorste helft van de bekkenring ter behandeling van tumoren blijkt mogelijk. Een pathologisch veranderde symfyse kan wel als storingsbron fungeren. Zo kan zwelling van de symfyse verhinderen dat de gewrichtsvlakken van de SI-gewrichten op effectieve wijze tegen elkaar worden gedrukt. Deze zwelling kan al vroeg in de zwangerschap ontstaan onder invloed van hormonen. Na de partus kan een exsudaat of bloeding op vergelijkbare wijze hinderen. Vooral indien pijn in de symfyse ontstaat bij het naar elkaar brengen van de bekkenhelften kan van effectieve krachtsluiting geen sprake zijn. Door de naar buiten werkende kracht van het gewicht van de zwangere uterus worden de gewrichtsvlakken van de SI-gewrichten steeds minder tegen elkaar gedrukt. De instabiliteit van het systeem neemt verder toe zodra door de grote buikomvang de stabiliserende werking van de schuine buikspieren afneemt en indien tijdens de partus delen van de bekkenring worden beschadigd.

Veel maatregelen die gunstig zijn voor de stabiliteit blijken een toename van de pijn te veroorzaken en andersom. De behandeling van de instabiliteit die logisch voortvloeit uit het beschreven model is versterking van de spieren die compressie in de SI-gewrichten kunnen bevorderen: de schuine buikspieren, de diagonaal verlopende delen van de M. erector spinae, de M. latissimus dorsi, de M. gluteus maximus, en de bekkenbodemspieren. Echter, het intensief oefenen veroorzaakt bij patiënten met een instabiliteit makkelijk een sterke en langdurige pijntoename. Terughoudendheid is daarom geboden, vooral bij een gunstig spontaan verloop en tijdens de eerste weken na de partus. De voorkeur gaat in eerste instantie uit naar het voorschrijven van (gedoseerde) rust en een bekkenband.1011 Pas indien het natuurlijke herstel ongunstig blijkt te verlopen kan, onder deskundige leiding, met oefentherapie worden begonnen. Indien oefenen met minimale intensiteit al een sterke pijntoename tot gevolg heeft, is pijnstillende en ontstekingsremmende medicatie geïndiceerd.

De resultaten van operatieve ingrepen aan symfyse en SI-gewrichten zijn onvoorspelbaar. Een artrodese van de symfyse lijkt een voor de hand liggende oplossing bij bewegingsafhankelijke pijn en een vergrote mobiliteit. Onvoldoende wordt daarbij beseft dat de symfyse slechts een geringe bijdrage heeft aan de stabiliteit en dat een starre verbinding tussen de bekkenhelften kan interfereren met een effectieve krachtsluiting. Een symfysectomie bij ernstige degeneratie en pijn rond de symfyse of een artrodese van de SI-gewrichten bij instabiliteit lijken modelmatig logischer. De ervaringen daarmee zijn beperkt maar veelbelovend. Het is wenselijk om chirurgische ingrepen bij bekkeninstabiliteit te concentreren in enkele orthopedische centra, zodat van de ervaring maximaal kan worden geprofiteerd.

Het serieus nemen van bekkenproblemen heeft de laatste jaren nationaal en internationaal veel resultaten opgeleverd. Kennis hierover blijkt ook het inzicht te vergroten in de mechanische aspecten van andere aandoeningen, zoals sacro-iliitis bij de ziekte van Bechterew, liesblessures van voetballers en pijn bij coxartrose. Ook het onderzoek naar het ontstaan en behandelen van aspecifieke lage rugpijn is hiermee nieuw leven ingeblazen. Vooral de verwachtingen daarvan zijn uiteraard hooggespannen.

Literatuur

  1. Cederschjöld PG (1839). In: Genell S. Studies oninsufficientia pelvis (gravidarum et puerpartum). Acta Obstet Gynecol Scand1949;28: 1-33.

  2. Östgaard HC, Andersson GBJ, Karlsson K. Prevalence ofback pain in pregnancy. Spine 1991;16:549-52.

  3. Östgaard HC, Andersson GBJ, Schultz AB, Miller JAA.Influence of some biomechanical factors on low-back pain in pregnancy. Spine1993;18:61-5.

  4. Mens JMA, Vleeming A, Stoeckart R, Stam HJ, Snijders CJ.Understanding peripartum pelvic pain; implications of a patient survey. Spineter perse.

  5. Johanson CE, Järvinen PA. Factors affectingrelaxation of the pelvis during normal pregnancy, delivery, and thepuerperium. Acta Obstet Gynecol Scand 1957;36:179-93.

  6. Chamberlain WE. The symphysis pubis in theroentgenexamination of the sacro-iliac joint. Am J Roentgenol1930;24;621-5.

  7. Mens JMA, Stam HJ, Vleeming A, Snijders CJ. Activestraight leg raising. A clinical approach to the load transfer function ofthe pelvic girdle. In: Vleeming A, Mooney V, Snijders CJ, Dorman T, editors.Integrated function of the lumbar spine and sacroiliac joints. Rotterdam:European Conference Organizers, 1995:207-20.

  8. Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R. Transfer oflumbosacral load to iliac bones and legs. Part I. Biomechanics ofself-bracing of the sacro-iliac joints and its significance for treatment andexercise. Clin Biomech 1993;8:285-94.

  9. Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Stoeckart R, Wingerden JPvan, Snijders CJ. The posterior layer of the thoracolumbar fascia. Itsfunction in load transfer from spine to legs. Spine 1995;20: 753-8.

  10. Snijders CJ, Snijder JGN, Hoedt HTE. Biomechanischemodellen in het bestek van rugklachten tijdens de zwangerschap. T SocGezondheidsz 1984;62:141-7.

  11. Vleeming A, Buyruk HM, Stoeckart R, Karamursel S,Snijders CJ. An integrated therapy for peripartum pelvic instability: a studyof the biomechanical effects of pelvic belts. Am J Obstet Gynecol1992;166:1243-7.