Behandeling van uitgebreide avulsies van huid en weke delen van ledematen
Open

Onderzoek
14-10-1986
R.E.F. Huygen, S.E.R. Hovius en J.C. van der Meulen

Beschrijving van 5 patiënten met zeer uitgebreide huidavulsies van ledematen. Het mechanisme van het ontstaan en de pathofysiologie van deze letsels worden besproken. Primaire excisie van de afgescheurde huidlappen in toto en bedekken van de wond door middel van huidtransplantaten van volledige dikte is de therapie van keuze. Dit leidt tot relatief snelle genezing en minder vorming van fibrose en post-traumatisch oedeem. Op deze wijze werden functioneel goede en voor de patiënt kosmetisch acceptabele resultaten bereikt.

Inleiding

INLEIDING

Uitgebreide huidbeschadigingen van de ledematen ontstaan vaak bij ernstige druk- en scheurverwondingen ten gevolge van ongevallen in het verkeer of in de industrie. Wanneer ledematen beklemd raken tussen bewegende delen, zoals papierpersen, transportbanden, of onder een band van een auto, ontstaat compressie van de huid. Dergelijke inwerkende krachten veroorzaken weefselverschuivingen, meestal op het niveau van de diepe fascie, waardoor de huid openscheurt en afschuift. Er is dan sprake van een avulsie van huid en subcutis, ‘degloving injury’ of ‘décollement cutané’. Bovendien kunnen spier- en peesrupturen ontstaan. De uitbreiding van het letsel kan variëren van een gering décollement van vitale huidlappen tot een volledige destructie, leidend tot amputatie.

Wanneer men dergelijke uitgebreide verwondingen nauwkeurig inspecteert, treft men meestal grote lappen aan, bestaande uit huid en subcutis met een distale en smalle steel. De vitaliteit van de lap, vooral van het uiteinde, is moeilijk te beoordelen. De huid en de subcutis vertonen hematomen, oedeem, trombose van vaten en vaatwanddissectie. De diepe fascie kan intact zijn, met resten van de afgescheurde perforerende musculocutane vaten. Het is duidelijk dat er circulatiestoornissen zullen optreden in de huidlappen. Wanneer deze niet binnen enkele dagen geëxcideerd worden, zal er veten huidnecrose ontstaan met infectie en lokaal gangreen, soms met algemene en ernstige ziekteverschijnselen. De grote vaten en zenuwen worden bij deze verwondingen niet vaak beschadigd. Fracturen treden zelden op bij typische avulsieletsels. Indien de avulsie plaatsvindt in het bekkengebied is er kans op letsel van genitalia externa, perineum, blaas, rectum en vagina.

In dit artikel beschrijven wij de resultaten van huidtransplantaten van volledige dikte bij 5 patiënten met ernstige avulsie van huid en subcutis.

ZIEKTEGESCHIEDENISSEN

Patiënt A, een vrouw van 35 jaar, werd in mei 1981 opgenomen nadat zij door een vrachtauto was aangereden en meegesleurd. Er bestond een uitgebreide avulsie van huid en subcutis van de rechter lies, het rechter bovenbeen en de proximale helft van het rechter onderbeen. Behalve een schaafwond en een fractuur van de rechter ringvinger waren er verder geen letsels.

Bij operatie werd allereerst door middel van fluoresceïne de vitaliteit van de lappen beoordeeld. Tevens werden transcutane PO2-metingen verricht, waarmee dezelfde grenzen tussen vitale en avitale huidgedeelten vastgesteld werden. Vervolgens werden alle lappen en avitale spierdelen geëxcideerd en werd de huid na verwijderen van vetweefsel als vrij transplantaat van volledige dikte gebruikt. De resterende defecten werden met dunne, netvormige huidtransplantaten (mesh-graft) van het andere been bedekt. Gedurende de 12 weken van opname bleek het noodzakelijk enkele malen necrotische huidgebieden te excideren en de defecten met huidtransplantaten te sluiten. Uiteindelijk bleek circa 48 van de huidtransplantaten van volledige dikte aangeslagen te zijn.

Halverwege augustus 1981 werd patiënte ontslagen, alle defecten waren toen gesloten. Haar heupfunctie was redelijk, maar de rechter knie had nog een duidelijke flexiebeperking. Er werd een Jobst-drukkous aangemeten. In de loop van de daarop volgende jaren werden enkele malen contracturen gekliefd en littekens gecorrigeerd. In februari 1985 werd een buikhuidplastiek verricht, waarbij huid- en subcutis-surplus van de linker kant naar het contourdefect aan de rechterkant werd getransponeerd. Thans heeft zij een goed functioneel eindresultaat met een acceptabel kosmetisch resultaat (figuur 1).

Patiënt B, een jongen van 14 jaar, werd in maart 1982 opgenomen nadat hij met zijn rechter arm onder een vrachtauto was geraakt. Hierbij was een subcapitale humerusfractuur zonder dislocatie ontstaan en een circulaire avulsie van huid en subcutis vanaf de hals tot aan de pols. De circulatie in de hand was goed.

De primaire behandeling bestond uit excisie van alle afgescheurde huid. Deze huid werd als een transplantaat van volledige dikte gebruikt en resterende defecten werden gesloten door middel van dunne, netvormige huidtransplantaten. De huidtransplantaten sloegen bijna geheel aan, een resterend defect werd in een latere fase nogmaals met een gespleten huidtransplantaat bedekt. Patiënt kon na 5 weken het ziekenhuis verlaten. Hij werd door de revalidatie-arts behandeld. Een nagenoeg normale functie van rechter schouder en elleboog kon worden verkregen.

In verband met de neiging tot hypertrofie van de littekens werd een Jobst-drukpak voorgeschreven, hetwelk een goed resultaat tot gevolg had (figuur 2).

Patiënt C, een vrouw van 19 jaar, werd in december 1984 opgenomen nadat zij overreden was door een vorkheftruck. Er bestond een circulaire avulsie van huid en subcutis van beide onderbenen, vanaf even boven de knieholten tot aan de malleoli rechts en tot aan de tenen links. Links was er tevens een luxatie van de calcaneus, die alleen nog verbonden was met de achillespees. De gehele voetzool met de oppervlakkige spiergroep, de M. abductor digiti quinti, M. abductor hallucis en M. flexor brevis bleken afgescheurd te zijn. De circulatie in de voet was goed, de A. dorsalis pedis en de A. tibialis posterior pulseerden.

De primaire behandeling was als volgt. Alle afgescheurde huid van beide onderbenen en van de linker voet werd geëxcideerd. Hoewel er twijfel bestond omtrent de vitaliteit van de calcaneus werd deze gereponeerd en gefixeerd met een Kirschner-draad. Wegens de tevens bestaande talocrurale luxatie werd een externe fixatie aangebracht (metatarsalia-tibia). Rechts werd ook een externe fixateur op de tibia geplaatst, voor verpleegkundig gemak. De niet zichtbaar beschadigde huid werd, na verwijdering van het vetweefsel door middel van de Gibson-Ross-dermatoom, als transplantaat van volledige dikte gebruikt. Ook de voetzool kon vrijwel geheel worden teruggeplaatst. De resterende defecten werden met dunne, netvormige huidtransplantaten, afkomstig van het bovenbeen, bedekt. Na afdekken met optulle-gazen werden circulaire drukverbanden aangelegd, waarna de benen hoog werden opgehangen aan de fixateurs.

Bij de eerste wondcontrole bleek het grootste deel van de huidtransplantaten van volledige dikte aangeslagen te zijn. De huid van de voetzool rondom calcaneus en ter plaatse van de laterale metatarsofalangeale gewrichten was volledig necrotisch. Met uitzondering van een defect ter plaatse van de calcaneus van 2 bij 1 cm, konden alle resterende defecten met behulp van gespleten huidtransplantaten gesloten worden. Bij ontslag (bijna 16 weken na opname) bestond er echter, ondanks een intensief revalidatieschema, nog een spitsvoetstand links. Overwogen werd om een betere bedekking van calcaneus en voetzool te verkrijgen, waarna een talectomie verricht zou moeten worden om de spitsvoetstand te corrigeren.

In verband met de veel klachten gevende hyperesthesie van de gehele voet en het feit dat patiënte zeer tegen de reconstructieve operaties opzag, werd een onderbeenamputatie links verricht.

Patiënt D, een jongen van 6 jaar, werd in september 1985 opgenomen na een ongeval, waarbij zijn linker onderbeen door een auto werd overreden. Er bleek een circulaire avulsie van huid en subcutis te bestaan met een gecompliceerde comminutieve distale onderbeenfractuur.

De fractuur werd onder narcose gereponeerd en door middel van een calcaneus-snaar gefixeerd. Een grote distaal gesteelde en een proximaal gesteelde lap werden in toto geëxcideerd. Van het totale oppervlak kon 85 met de afgescheurde huid bedekt worden. Het resterende defect werd met een gespleten huidtransplantaat bedekt. Tien dagen na de operatie moesten nog enkele defecten opnieuw worden bedekt.

Vier weken na het ongeval werd een circulair bovenbeengips aangelegd, waarna ontslag volgde. Bij poliklinische controle 4 maanden na de operatie bleek de fractuur te zijn geconsolideerd en waren de wonden geheel genezen. Patiëntje had weer een nagenoeg normaal looppatroon.

Patiënt E, een meisje van 12 jaar, werd begin juni 1985 opgenomen na een ongeval waarbij zij onder een achteruitrijdende vrachtauto terecht was gekomen. Circa 3 kwartier heeft zij beklemd gelegen onder de auto. Bij opname bleek zij in shock te zijn; haar bloeddruk was 6040 mmHg. Het Hb-gehalte bedroeg 2,9 mmoll. Zij had de volgende verwondingen: een fractuur van de 10e rib links, een symfysiolyse met een verscheuring van het sacro-iliacale gewricht links, een fractuur van de rami superiores en inferiores ossis ischii links en rechts. Tevens bestond er een zeer uitgebreide avulsie van huid en subcutis van de achterzijde van het linker bovenbeen, de linker bil en van de gehele lumbale regio. Er was een vagina- en vulvaletsel met verscheuring van het perineum, maar met een intact rectumslijmvlies. Het linker onderbeen was ter plaatse van de achillespees en de kuit verbrand door de uitlaat van de vrachtauto.

Nadat de bloeddruk op peil was gebracht, werd patiënte geopereerd. Bij laparotomie werd een groot retroperitoneaal hematoom aangetroffen zonder dat er afwijkingen aan de intra-abdominale organen waren. Wegens het los liggen van het rectum werd een dubbelloops anus praeternaturalis op het colon transversum aangelegd. Hierna werd de vitaliteit van de afgescheurde huidlappen beoordeeld en de avitale huid geëxcideerd. Nadat hiervan transplantaten van volledige dikte waren gemaakt, werden deze aangebracht. Resterende defecten werden met gespleten huidtransplantaten bedekt. Ter behandeling van de symfysiolyse en de luxatie van het sacro-iliacale gewricht werd een snaar door de tuberositas tibiae geboord voor tractie.

Het merendeel van de transplantaten van volledige dikte is primair aangeslagen, alleen ter plaatse van de achillespees moest opnieuw débridement verricht worden, gevolgd door transplantatie. Acht weken na het ongeval kon patiënte weer lopend het ziekenhuis verlaten. Wanneer volledige revalidatie heeft plaatsgevonden, zal analyse van mogelijkheid tot defecatie en van continentie voor faeces moeten geschieden.

RESULTATEN

De patiëntengegevens en de verhouding tussen transplantaten van volledige dikte en gespleten huidtransplantaten staan vermeld in de tabel. Onder secundaire correctie wordt verstaan excisie van necrose en opnieuw aanbrengen van gespleten huidtransplantaten. De berekening van oppervlakten werd verricht met hulp van de patiënten zelf, waarbij het oppervlak van de hand, zijnde circa 1, als eenheid werd gebruikt.

Vergelijking met resultaten van anderen is niet goed mogelijk, aangezien er in de literatuur geen percentages van de behandelde oppervlakten worden opgegeven. Bij onze patiënten is gemiddeld 57 van de defecten bedekt met transplantaten van volledige dikte.

BESCHOUWING

Het is bij grote avulsieletsels van het grootste belang de nog vitale structuren, bot, pezen, spieren en vaatzenuwbundels, met huid of subcutis te bedekken. Afgezien van algemeen geldende traumatologische principes vragen afgescheurde huidlappen om speciale behandeling. Het al of niet vitaal zijn van de lap zal vaak aanleiding geven tot twijfel, vooral wanneer er capillaire doorstroming lijkt te bestaan. Het is mogelijk, dat er nog geringe arteriële circulatie is, maar de veneuze afvloed is vrijwel altijd gestoord. Desondanks komt men nog al eens in de verleiding om dergelijke lappen terug te hechten, vaak onder te veel spanning. Het gevolg is dat de afgescheurde en ondermijnde huid verloren gaat.

Reeds in 1939 beschreef Farmer hoe hij met succes met een huidtransplantaat van volledige dikte, verkregen van een grote afgescheurde huidlap, een onderbeen bedekte.1 Vergelijkbare resultaten en dezelfde principes vermeldden McKee en Edgerton en Coryllos et al.23 Prendiville en Lewis zijn voorstanders van een uitgestelde behandeling (5-7 dagen na het trauma) en gebruiken gespleten huidtransplantaten. Zij menen dat de afgescheurde huid te vaak ernstig beschadigd is om gebruikt te kunnen worden en gespleten huidtransplantaten zijn meestal in voldoende mate te verkrijgen.4 Ook anderen geven de voorkeur aan gespleten huidtransplantaten, omdat deze in het algemeen beter en sneller aanslaan dan transplantaten van volledige huiddikte.56 De laatste vormen echter een betere bedekking van de onderlaag, hebben minder neiging tot contractuurvorming en oppervlakteverkleining, zijn beter bestand tegen gering trauma en bovendien is de kleur meer in overeenstemming met die van de huid in de omgeving. In de literatuur is geen duidelijkheid over de beste methode van behandeling.

Wanneer de eigen huid als vrij transplantaat van volledige dikte in ruime mate beschikbaar is, vinden wij het zeer logisch en zinvol deze ook te gebruiken. Alleen het gedeelte dat aan de directe inwerking van het geweld heeft blootgestaan, moet niet gebruikt worden. Dit is meestal goed te herkennen aan de excoriaties en rood-paarse verkleuringen. Corps et al. volgen dezelfde werkwijze, maar brengen de huidtransplantaten van volledige dikte na circa 72 uur aan.7

McGrouther et al. concludeerden na een uitgebreid onderzoek dat men de vitaliteit van de afgescheurde huid goed kan beoordelen door middel van de fluorescentiemethode, waardoor men minder huid en subcutis zou excideren. Bij hun onderzoek is op deze wijze nooit afgescheurde huid in een later stadium alsnog verloren gegaan.8 Wij vinden deze methode niet erg betrouwbaar, aangezien de fluorescentie voornamelijk een indruk geeft over de arteriële circulatie in de lap en later, ten gevolge van het door de compressie ontstane oedeem de circulatie er in nog verder afneemt.

Dit alles overwegende kiezen wij voor de volgende werkwijze:

– excisie van alle ondermijnde huid en subcutis;

– verwijderen van alle corpora aliena;

– verzorgen van fracturen (externe fixatie), spier-, pees-, vaat- en zenuwletsel;

– nauwkeurige hemostase;

– volledig en nauwkeurig van vet ontdoen van de afgescheurde huidlappen met de Gibson-Ross-dermatoom en zo nodig met een schaar (figuur 3);9

– vasthechten van de transplantaten en fixatie door middel van pakket-verbVand;

– resterende defecten bedekken met gespleten huidtransplantaten (eventueel netvormige transplantaten);

– drukverband en (of) gipsspalk voor 5 dagen;

– wondinspectie op indicatie;

– profylaxe met breed-spectrumantibiotica.

Om een goede adaptatie van de transplantaten op de onderlaag te verkrijgen, moeten ook enkele hechtingen of nietjes in de centrale delen van de transplantaten geplaatst worden. Bij niet al te grote transplantaten kan een pakket-verband toegepast worden. Voor optimale drainage van bloed en wondvocht moeten op verschillende plaatsen gaatjes in de transplantaten van volledige dikte gemaakt worden. Deze transplantaten moeten bij voorkeur op die plaatsen ingehecht worden waar men later problemen kan verwachten, nl. op pezen en bot waar nog respectievelijk paratenon en periost aanwezig is. Wanneer er geen goede acceptorplaats is, zal men het defect moeten sluiten met goed gevasculariseerde transpositielappen (spierlappen, fasciocutane of myocutane lappen). In het uiterste geval zal een vrije myocutane lap uitkomst bieden. Het is raadzaam genoemde lappen in een later stadium toe te passen en primair met huidtransplantaten de defecten te sluiten. Het is zelfs mogelijk en te adviseren kaal bot met gespleten huidtransplantaten te bedekken, mits het bot niet uitgedroogd is. Honderd procent ingroei van alle transplantaten mag niet verwacht worden, vooral de transplantaten van volledige dikte gaan nogal eens gedeeltelijk verloren. De necrotische huid moet verwijderd worden, waarna men het wondbed kan voorbereiden voor nieuwe transplantaten (netvormige huidtransplantaten). Deze voorbereiding is afhankelijk van de lokale situatie en de bacteriële flora. Zo nodig moet de wond met zilversulfadiazine (Flammazine), nitrofural (Furacine), povidon-jood (Betadine) of eusol gereinigd worden. Eventueel kunnen de wonden tijdelijk met allogene huidtransplantaten of biologische verbanden bedekt worden om schone, granulerende defecten te verkrijgen.

Het is belangrijk ervoor te zorgen dat de wonden niet uitdrogen. Wondvocht, necrose, korsten en dergelijke moeten dagelijks verwijderd worden, waarna in fysiologisch zout gedrenkte gazen afwisselend met de eerder genoemde oplossingen op de wond aangebracht kunnen worden. Zoals uit de brandwondenchirurgie bekend is, mag men geen huidtransplantatie verrichten zolang streptokokken uit de wond gekweekt worden.

Redelijk snel zal in samenwerking met de revalidatie-arts en de fysiotherapeut een oefenschema opgesteld dienen te worden. Wanneer de wonden genezen zijn, adviseren wij onze patiënten nog geruime tijd steunkousen te dragen en de huid dagelijks enkele malen in te vetten met bijvoorbeeld Nivea, Kamillosan-crème of baby-olie. Tijdens de follow-up-periode moet beoordeeld worden of er zich contracturen ontwikkelen en of de huidtransplantaten vitaal blijven.

Literatuur

  1. Farmer AW. Treatment of avulsed skin flaps. Ann Surg 1939;110: 951-60.

  2. McKee DM, Edgerton MT. The surgical treatment oflymphedema of the lower extremities. Plast Reconstr Surg 1959; 23:480-92.

  3. Coryllos E, Dabbert O, Tracey E, et al. Treatment of anavulsed skin-flap involving the circumference of the entire lower leg. AnnSurg 1960; 151: 437-40.

  4. Prendiville JB, Lewis E. The pneumatic-tyre torsionavulsion injury. Br J Surg 1955; 10: 122-40.

  5. Innes CO. Treatment of skin avulsion injuries of theextremities. Br J Plast Surg 1958; 10: 122-40.

  6. Bennett JE, Bailey BN, Blocker TG. Repair of skin and softtissue losses in the upper extremity. Ann Surg 1961; 154: 65-73.

  7. Corps BVM, Littlewoord M. Full-thickness skin replacementafter traumatic avulsion. Br J Plast Surg 1966; 19: 229-33.

  8. McGrouther DA, Sully L. Degloving injuries of the limbs:long term review and management based on whole body fluorescence. Br J PlastSurg 1980; 33: 9-24.

  9. Gibson T, Ross DS. Dermatome for preparing large skingrafts from detached skin and fat. Lancet 1965; i: 252.

  10. Sommerlad BS, McGrouther DA. Resurfacing the sole: longterm follow-up and comparison of techniques. Br J Plast Surg 1978; 31:107-16.