artikel
Darmkanker is een veelvoorkomende vorm van kanker. In Nederland wordt de diagnose jaarlijks bij meer dan 13.000 personen gesteld; ieder jaar overlijden circa 5000 mensen aan de gevolgen van darmkanker.1
Om sterfte door darmkanker te verminderen werd in 2014 het bevolkingsonderzoek (BVO) naar darmkanker ingevoerd voor alle Nederlanders van 55-75 jaar. Sindsdien wordt darmkanker vaker in een vroeg stadium vastgesteld. In 2021 had 31% van de patiënten op het moment van de diagnose een tumor in stadium I (T1 en T2 tumoren zonder lymfkliermetastasen, zie het uitlegkader rechts bovenaan de pagina).1 Van de patiënten met darmkanker in stadium I heeft ruim de helft een T1-tumor.2
Casus
Een 73-jarige man met atriumfibrilleren en COPD in GOLD-stadium 2 wordt gescreend in het kader van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Na een positieve ontlastingstest ondergaat hij een colonoscopie. Histologisch onderzoek van een verwijderde poliep in het caecum toont een goed tot matig gedifferentieerd T1-adenocarcinoom met angio-invasie en hooggradige ‘tumor budding’; de poliep is radicaal verwijderd. Een CT-scan van thorax en abdomen laat geen aanwijzingen zien voor metastasen. Vanwege de ongunstige histologische kenmerken wordt in het multidisciplinair overleg (MDO) een aanvullende oncologische darmresectie geadviseerd. De patiënt ondergaat een laparoscopische hemicolectomie rechts. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door een naadlekkage. Via relaparotomie wordt de naad ontkoppeld en een ileostoma aangelegd. Histologisch onderzoek van het resectiepreparaat laat zien dat er geen tumorweefsel meer aanwezig is in de darm en dat er geen sprake is van lymfkliermetastasen. De vraag is of deze patiënt de optimale behandeling heeft ondergaan. Is hij onnodig blootgesteld aan een hoog operatierisico?
De behandeling van darmkanker in een vroeg stadium is volop in ontwikkeling en vereist bij uitstek multidisciplinaire samenwerking. In dit artikel geven we een overzicht van deze nieuwe ontwikkelingen en staan we stil bij dilemma’s in de spreekkamer bij de keuze voor de juiste behandeling.
T1-darmtumor: alleen lokale excisie of ook aanvullende operatie?
Een T1-darmtumor groeit door de lamina muscularis mucosae tot in de submucosa van de darm (zie het uitlegkader). Een T2-darmtumor groeit tot in de muscularis propria (ook wel tunica muscularis genoemd), maar niet erdoorheen. Deze darmtumoren gaan gepaard met een laag risico op lymfkliermetastasen. Daardoor is de winst van een colorectale resectie door de chirurg bij deze vroegcarcinomen beperkt. Een endoscopische verwijdering door de mdl-arts is soms voldoende. Daarbij kan de patiënt de morbiditeit van een oncologische darmresectie worden bespaard.
Het absolute risico op een lokaal recidief of lymfkliermetastasen is op dit moment nog niet betrouwbaar in te schatten. Dit risico is afhankelijk van de kenmerken van de darmpoliep (gesteeld of niet), de locatie (colon of rectum), de marge van de resectie en de aan- of afwezigheid van histologische risicofactoren. De keuze voor de juiste behandeling is daarom lang niet altijd eenvoudig: bij wie volstaat een endoscopische resectie en wie heeft baat bij een oncologische resectie?
Diagnostiek
Endoscopie
Door optische beoordeling op basis van morfologische kenmerken (gesteeld of niet, granulariteit, grootte, locatie, depressie en spontane bloeding) kunnen afwijkingen worden geselecteerd die endoscopisch behandeld kunnen worden (figuur 1). Voor niet-gesteelde poliepen met een diameter van > 10 mm worden geavanceerde beoordelingstechnieken gebruikt, zoals ‘narrow band imaging’ (NBI) en ‘magnifying chromoendoscopy’ (MCE), om de invasiediepte te bepalen.3 De mucosa wordt makkelijker te beoordelen door gebruik te maken van blauw licht (NBI of ‘blue laser imaging’), dat alleen oppervlakkig in het weefsel doordringt en minder verstrooiing veroorzaakt. Bovendien bestrijkt blauw licht de maximale absorptiegolflengte van hemoglobine, waardoor bloedvaten beter zichtbaar worden.
De sensitiviteit en specificiteit van endoscopie bij de opsporing van een T1-darmtumor ligt rond de 80%, ongeacht of een optische beoordelingstechniek wordt gebruikt. Het onderscheid tussen een T1-darmtumor met diepe invasie (sm2-sm3) en een T2-darmtumor is lastig; de invasiediepte is vaak dieper dan gedacht.4 In Nederland wordt een ‘en bloc’-excisie geadviseerd voor alle poliepen met een diameter van > 20 mm in het rectum, ongeacht de verdenking op kanker. Voor grotere poliepen in het colon is de optische diagnostiek leidend; er kan een endoscopische mucosale resectie worden verricht mits er geen verdenking is op kanker.
Pathologie
Bij het vermoeden van een T1-darmtumor wordt de tumor bij voorkeur in z’n geheel verwijderd; een biopsie moet vermeden worden. Er zijn verschillende redenen om af te zien van een biopsie. Ten eerste is er een reëel risico dat niet het invasieve deel van de tumor wordt gebiopteerd – zogenoemde ‘sampling error’ –, met name bij grote afwijkingen. Ten tweede kan er geen onderscheid worden gemaakt tussen hooggradige dysplasie en invasieve groei, doordat de muscularis mucosae vaak ontbreekt in het biopt. Ten derde kunnen ook de pathologische risicofactoren niet worden vastgesteld, aangezien die bestaan uit kenmerken van het tumorinvasieve front. Dit invasieve front is alleen te beoordelen na een radicale en-bloc-resectie. Ten vierde kan een complete endoscopische resectie bemoeilijkt worden door lokale fibrosevorming na een eerdere biopsie. Ten slotte is bij een volledige en-bloc-resectie de histologische beoordeling door de patholoog optimaal (figuur 2).
Op basis van pathologisch weefselonderzoek wordt het risico op lymfkliermetastasen en lokaal recidief geschat. Volgens de Nederlandse richtlijn zijn hiervoor vier histologische kenmerken van belang: slechte differentiatie, aanwezigheid van (lymf)angio-invasie, hooggradige tumor budding (graad 2-3) en een positieve resectiemarge – dat wil zeggen dat maligne cellen zich op ≤ 0,1 mm van de snijrand bevinden. Tumor budding is gedefinieerd als de aanwezigheid van een enkele cel of een opzichzelfstaand groepje tumorcellen – zogenoemde ‘buds’ – ter hoogte van het invasieve front. Het aantal buds is bepalend voor de mate van budding (score: 1-3). Wanneer deze vier histologische risicofactoren ontbreken is het risico op lymfkliermetastase en lokaal recidief laag; we spreken dan van een laagrisico-T1-tumor. Wanneer één of meer van de vier histologische kenmerken aanwezig zijn, is er sprake van een hoogrisico-T1-tumor. Daarbij wordt geadviseerd om een chirurgische resectie met adequate lymfadenectomie te overwegen.5 Bij deze hoogrisicogroep is het risico op lymfkliermetastasen ongeveer 20%.6
Radiologie
Wanneer een endoscopische resectie overwogen wordt, moet het T-stadium van de tumor worden beoordeeld. Zowel CT als MRI zijn niet nauwkeurig genoeg om onderscheid te kunnen maken tussen T1- en T2-tumoren.7 Bij een rectumcarcinoom in een vroeg stadium kan endo-echografisch onderzoek (EUS) een aanvulling zijn op de MRI-scan.8 Het heeft de voorkeur om eerst een MRI-scan te maken ter beoordeling van de lymfklierstatus voordat wordt overgegaan tot endoscopische resectie van een T1-rectumcarcinoom. Na verwijdering van een hoogrisico-T1-darmtumor wordt een CT-scan van thorax en abdomen geadviseerd om te bezien of er metastasen zijn.9
Behandeling
De behandeling van een vroegcarcinoom van de darm begint met de beslissing om al dan niet een lokale excisie te verrichten. Op basis van het endoscopische beeld – in geval van rectumcarcinoom eventueel aangevuld met een MRI-scan – wordt een inschatting gemaakt of de afwijking alleen oppervlakkig in de submucosa groeit of toch dieper richting de muscularis propria. Deze inschatting, de kenmerken van de poliep en de locatie van de tumor bepalen de te verkiezen endoscopische excisietechniek.
De conventionele endoscopie technieken, zoals endomucosale resectie (EMR) en endoscopische submucosale dissectie (ESD), zijn alleen geschikt voor afwijkingen met oppervlakkige invasie. Deze technieken gaan gepaard met een risico op irradicaliteit wanneer de tumorinvasie toch dieper blijkt dan gedacht. In geval van diepere invasie moet ten minste ook de muscularis propria verwijderd worden, zodat de radicaliteit en risicofactoren bij pathologisch onderzoek goed te beoordelen zijn. Voorbeelden van technieken die geschikt zijn om tumoren met diepere invasie te verwijderen zijn: endoscopische ‘full-thickness’-resectie (eFTR), endoscopische intermusculaire dissectie (EID), transanale ‘minimal invasive surgery’ (TAMIS) en colonoscopisch geassisteerde laparoscopische wigresectie (CAL-WR).10
Verdenking oppervlakkige submucosale invasie
Met de EMR-techniek kunnen alleen gesteelde poliepen en bloc worden verwijderd. ESD is een alternatieve techniek voor T1-tumoren met oppervlakkige submucosale invasie, ongeacht de omvang van de tumor.11 Deze methode is technisch uitdagend voor rechtszijdige afwijkingen en kan alleen veilig worden uitgevoerd door een mdl-arts met voldoende ervaring.
Met eFTR kan een hoger R0-resectiepercentage behaald worden. Deze techniek leent zich echter niet voor afwijkingen van alle afmetingen. Colontumoren met een diameter van ≤ 15 mm kunnen met eFTR effectief verwijderd worden. De kans op een radicale resectie daalt van 90% naar 60% bij tumoren van 15-20 mm.12 eFTR is minder geschikt voor afwijkingen in het rectum, aangezien dat vaker grote afwijkingen betreft die weinig mobiel zijn.12 Het risico op een ernstige complicatie die een spoedoperatie vereist, is bij eFTR 2,2-3,8%.13
Verdenking diepe submucosale invasie
Endoscopische resectie colontumor
Bij een colontumor van < 15 mm waarbij diepe submucosale invasie wordt vermoed, is eFTR een goede keuze. Een wigresectie (CAL-WR) is een alternatieve manier om een full-thickness-resectie van een colontumor te verkrijgen.14
Endoscopische resectie rectumtumor
Met de relatief nieuwe EID-techniek wordt dissectie tussen de circulaire (binnenste) en longitudinale (buitenste) spierlaag van de muscularis propria van het rectum verricht. Zo kan een R0-resectie worden verricht waarbij de rectumwand intact blijft. Deze relatief nieuwe techniek is nog beperkt beschikbaar.
Een recent prospectief cohortonderzoek onder patiënten met verdenking op een diepe T1-rectumtumor liet zien dat bij 81% een R0-resectie kon worden bewerkstelligt met complicatierisico van 12%.15 Dit waren meestal lichte complicaties, zoals pijn of inflammatoire reactie. Deze EID-techniek wordt momenteel verder geëvalueerd in de landelijke ICON-studie.
Transanale ‘minimal invasive surgery’
Voor een lokale full-thickness-resectie van rectumtumoren was TAMIS van oudsher de enige optie. Hierbij verricht de chirurg meestal een transmurale dissectie onder algehele anesthesie. Dit is alleen mogelijk in het rectum vanwege de mesorectale vetkoker rondom het rectum; hierdoor ontstaat er tijdens de dissectie geen verbinding met de peritoneale holte. Deze procedure heeft echter een mogelijk nadelig effect op een eventueel volgende rectumoperatie.
Chemoradiatie
Chemoradiatietherapie (CRT) is een alternatief voor patiënten met een rectumcarcinoom in een vroeg stadium en een uitgesproken voorkeur voor orgaansparende behandeling. Dit kan zowel adjuvant – na een lokale procedure – als neoadjuvant worden toegepast; bij voorkeur vindt de behandeling plaats in studieverband.
In de TESAR-studie worden patiënten na radicale lokale resectie van een hoogrisico-T1- of laagrisico-T2-rectumcarcinoom gerandomiseerd tussen aanvullende totale mesorectale excisie (TME) en adjuvante CRT (25 keer 1,8 Gy in combinatie met capecitabine).16 In de STAR-TREC-studie worden patiënten met een cT1-3N0-rectumcarcinoom gerandomiseerd tussen chemoradiatie (25 keer 2 Gy en capecitabine) en radiotherapie (5 keer 5 Gy).17 Deze studie moet uitwijzen of voorbehandeling leidt tot meer orgaansparende behandelingen, hogere kwaliteit van leven en goede oncologische uitkomsten. Deze therapieën zijn tot op heden nog experimenteel, aangezien de lange-termijneffecten nog onvoldoende duidelijk zijn.
Chirurgische segmentresectie
Na de lokale excisie moet worden afgewogen of de patiënt gebaat is bij een aanvullende segmentresectie met lymfadenectomie (minstens 12 lymfklieren).5 Deze operatie gaat gepaard met goede oncologische uitkomsten, maar ook met morbiditeit en mortaliteit. De postoperatieve sterfte binnen 90 dagen na colon- en rectumresecties was in 2022 respectievelijk 2% en 1%; het risico op naadlekkage bedroeg respectievelijk 4% en 6%.18 Daarnaast gaat een rectumoperatie gepaard met een aanzienlijk risico op het ‘low anterior resection’-syndroom (LARS), een blaasontledigingsstoornis en verminderd seksueel functioneren.19 LARS is een verzamelnaam voor defecatieklachten die kunnen ontstaan door verwijdering van de endeldarm en/of onbedoelde beschadiging van de omliggende zenuwen en/of de kringspier.
Intensieve follow-up
Bij aanzienlijke comorbiditeit of de wens om orgaansparend behandeld te worden kan na goede voorlichting worden afgezien van een operatie na lokale excisie van een hoogrisicodarmtumor. In dat geval kan intensieve follow-up of een verder expectatief beleid worden overwogen (supplement).9
Het follow-upschema dat hiervoor wordt geadviseerd is tot stand gekomen tijdens een consensusbijeenkomst van experts en valt onder de aanbevelingen in de Nederlandse richtlijn. De CT- en MRI-scan worden gebruikt om eventuele lymfkliermetastasen, tumordeposities of een intramuraal recidief tijdig te detecteren – bij voorkeur voordat afstandsmetastasen zijn ontstaan. De risico’s van follow-up bij een hoogrisico-T1-tumor, met een oncologische resectie in geval van een recidief (‘salvage’-procedure), zijn momenteel onvoldoende bekend. Het verdient daarom aanbeveling dit schema aan te houden bij patiënten die kiezen voor follow-up na lokale excisie.
Dilemma’s in de spreekkamer
Na een radicale resectie van een hoogrisico-T1-darmtumor is het de vraag of een aanvullende operatie moet plaatsvinden. Dit vereist een zorgvuldige afweging van voor- en nadelen van een eventuele darmresectie. De voorlichting aan patiënten en hun naasten moet volledig zijn, maar tegelijkertijd behapbaar en begrijpelijk, ook voor patiënten met beperkte gezondheidsvaardigheden. Mogelijk is er in de besluitvorming een rol weggelegd voor de huisarts of de internist ouderengeneeskunde. De overwegingen die in de spreekkamer aan bod komen zijn terug te voeren op drie thema’s: tumorkenmerken, patiëntkenmerken en de voorkeuren van de patiënt.
Tumorkenmerken
Het is inmiddels duidelijk dat een aanvullende operatie na een radicale resectie van een laagrisico-T1-tumor geen meerwaarde heeft. Het 5-jaarsrisico op een lokaal recidief na lokale behandeling van een laagrisico-T1-tumor bedraagt slechts < 2% voor colontumoren en 3-6% voor rectumtumoren.20
Bij patiënten met een hoogrisico-T1-tumor levert een aanvullende operatie mogelijk enige winst op. Wellicht betreft dit de patiënten met regionale lymfkliermetastasen. Deze patiënten zijn preoperatief moeilijk te identificeren op basis van beeldvormend onderzoek.21
Patiëntkenmerken
Een aanvullende operatie valt te overwegen wanneer de morbiditeit van die behandeling acceptabel is en de levensverwachting van de patiënt lang genoeg is. Een inschatting van de te verwachten overleving en de operatierisico’s is daarom cruciaal. Patiëntkenmerken, zoals leeftijd, comorbiditeit – met name cardiopulmonaal – en de fysieke en mentale conditie, zijn bepalend voor het risico op postoperatieve complicaties.22 Met name bij oudere, kwetsbare patiënten is deze inschatting van groot belang.
‘Competing mortality’ is een belangrijke factor bij de beslissing om al dan niet over te gaan tot een aanvullende operatie.6,23 Sommige patiënten hebben namelijk een aanzienlijk risico om aan een andere aandoening te overlijden. Het feit dat een darmtumor in een vroeg stadium is vastgesteld betekent overigens niet dat de operatie minder risico’s met zich meebrengt. Een geplande operatie vanwege darmkanker in een vroeg stadium gaat gepaard met hetzelfde risico op een ernstige complicatie of sterfte als een geplande operatie vanwege darmkanker in een verder gevorderd stadium.24
Patiëntvoorkeuren
Tot slot bepalen patiënten en hun naasten zelf hoeveel waarde zij hechten aan het recidiefrisico, de behandelrisico’s en de psychische belasting van intensieve follow-up. Dokters en patiënten kennen soms verschillende waardes toe aan bepaalde uitkomsten van zorg. Zo zijn medisch specialisten vaker bezorgd over het risico op een recidief en zitten patiënten eerder in over de behandeling en de gevolgen daarvan, zoals de mogelijkheid van een stoma.25 Het is van belang dat zorgverleners zich bewust zijn van deze verschillen. Gezamenlijke besluitvorming of ‘shared decision making’ is van belang om voorkeursgevoelige beslissingen te kunnen nemen. Dit kost wellicht meer tijd in de spreekkamer, maar lijkt bij te dragen aan besluiten op maat.26
Toekomst
Doelmatige zorg voor patiënten met darmkanker in een vroeg stadium betekent endoscopische resectie als het kan en een aanvullende operatie als het moet. Dit vereist herkenning en volledige resectie van T1-carcinomen, aangevuld met een operatie als daar in multidisciplinair overleg een indicatie voor wordt gezien. Deze benadering behelst zorg op maat, waarbij schade als gevolg van de behandeling zoveel mogelijk wordt voorkomen en een goede oncologische prognose zoveel mogelijk behouden blijft.
Onze patiënt onderging een rechtszijdige laparoscopische hemicolectomie conform de richtlijn, aangezien het een hoogrisico-T1-darmtumor betrof. Gezien het gecompliceerde postoperatieve beloop en het feit dat er geen resttumor in het resectiepreparaat werd gezien, heeft de patiënt achteraf bezien waarschijnlijk geen baat gehad bij de aanvullende behandeling. Dit voorbeeld laat zien wat de beperkingen zijn van de huidige risico-inschatting. Deze beperkingen vragen om een duidelijke uitleg van de risico’s en gezamenlijke besluitvorming. Toekomstige onderzoeken moet ons helpen om de oncologische risico’s nauwkeuriger te kunnen schatten, waardoor we passendere zorg kunnen bieden aan de individuele patiënt.
Reacties