Samenvatting
- De richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie geven, mits goed gebruikt, een adequate pijnstilling bij 90 van de patiënten met kankerpijn.
- De intensiteit van de pijn zoals de patiënt die aangeeft, staat centraal bij de behandeling.
- Bij het beginnen van een behandeling met opioïden wordt gekozen voor een preparaat met een gereguleerde afgifte. Daarnaast wordt ‘zo nodig’ een kortwerkend opioïd voorgeschreven om doorbraakpijn (een episodische toename van pijn bij een overigens goed gereguleerde achtergrondpijn) te voorkomen of te behandelen, en om de uiteindelijk benodigde dosis opioïden te kunnen berekenen.
- Bij een ongunstige balans tussen pijnstilling en bijwerkingen zijn er, naast een medicamenteuze behandeling van de bijwerkingen, de volgende mogelijkheden.
- Er kan een opioïdrotatie worden uitgevoerd; dat is een wijziging van het type opioïd. Opioïdrotatie is effectief gebleken bij zo'n 50-70 van de patiënten.
- Een verandering in de route van toediening is effectief bij 70-95 van de patiënten. Als voor een invasieve techniek gekozen wordt, verdient een continue subcutane toediening de voorkeur. Spinale analgesie is een alternatief.
- Om deze maatregelen te kunnen uitvoeren heeft men kennis nodig over de equianalgetische dosis en de biologische beschikbaarheid van de verschillende opioïden.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, juni 2001,
Het verheugt ons dat Enting et al. de internationaal gebruikelijke adviezen voor de behandeling van pijn in een Nederlands tijdschrift weergeven (2001:950-4). Graag willen wij hierbij enkele opmerkingen plaatsen.
Tabel 1 geeft de equianalgetische dosis weer voor de verschillende opioïden. Helaas is daarbij niet reeds vermeld dat bij opioïdrotatie een lagere dosis mogelijk is, zoals wel in de tekst is opgenomen.
Een aantal extra opmerkingen kan zinvol zijn:
- Bij codeïne zou de ernstige obstipatie genoemd kunnen worden, waardoor het vaak wenselijk is om een relatief lage dosis morfine te geven (2 dd) in plaats van relatief hoge doses codeïne (4-6 dd).
- De vuistregel omtrent de verhouding tussen transdermaal toegediend fentanyl en oraal toegediende morfine, namelijk 25 μg fentanyl/h = 66-90 mg morfine/24 h, klopt in de praktijk. De fabrikant geeft een voorzichtiger doseringsberekening in verband met de kans op overdosering bij een berekening van fentanyl naar morfine.
- Nicomorfine heeft geen voordelen boven morfine (zie het Farmacotherapeutisch kompas).
- Bij pethidine is de waarschuwing voor afhankelijkheid en kans op insulten belangrijk; bij pentazocine is de kans op psychomimetische effecten van belang.
De auteurs geven aan dat subcutane en intraveneuze toediening van opioïden de voorkeur verdienen boven spinale toediening. Dit is juist als er uitsluitend naar de kansen op complicaties gekeken wordt. De indicatiestelling is echter bepalend. Indien een patiënt, ondanks opioïdrotatie en medicamenteuze en andere inspanningen om bijwerkingen van de opioïden te voorkomen (zoals toediening van een anti-emeticum of van methylfenidaat tegen slaperigheid), duidelijk last heeft van deze bijwerkingen, is een andere toedieningsroute gewenst. De intraveneuze en subcutane toediening leveren echter slechts een dosisreductie van ten hoogste 50% op, terwijl voor een intrathecale toediening een dosering van minder dan 5%, vaak zelfs 2%, nodig is door de toevoeging van bupivacaïne en/of clonidine. Het gebruik van de epidurale toedieningsroute leidt nog wel tot discussies omdat de dosiswinst dan minder groot is. De auteurs geven voor de subcutane en intraveneuze toediening hydromorfon als goed alternatief aan, doch daarbij moet worden opgemerkt dat dit niet als standaardpreparaat verkrijgbaar is. De grondstof is verkrijgbaar, zodat een apotheker het middel kan bereiden of laten bereiden door een zogenoemde steunapotheek. Methadon kan eveneens continu subcutaan en intraveneus worden toegepast. Een enkele maal ontstaat lokale irritatie. Uiteraard geldt ook voor deze toedieningswegen dat men bekend moet zijn met de speciale farmacologische aspecten van deze stof.
Hoewel voor de behandeling van pijn vaak gebruik wordt gemaakt van volledige μ-receptoragonisten, is regelmatig een behandeling met de partiële μ-receptoragonist buprenorfine een goede optie, zeker als blijkt dat alle andere opioïden niet worden verdragen en het gebruik al in een lage dosering weer moet worden gestaakt. Het is zelden nodig om tot de maximale dosering te gaan, en ook dan zijn er vaak wel opties. De gemengde agonist-antagonist pentazocine is niet geschikt door de vele psychomimetische effecten. Oxycodon is zowel in een kortwerkende als in een langwerkende vorm beschikbaar.
(Geen onderwerp)
Rotterdam, juni 2001,
In ons artikel wordt duidelijk aangegeven dat de plaats van spinale behandeling met opioïden ten opzichte van subcutane of intraveneuze toediening ter discussie staat bij gebrek aan goed uitgevoerd vergelijkend onderzoek. Op dit moment loopt een internationaal gerandomiseerd onderzoek naar het effect van intrathecale opioïdtoediening, dat hierover mogelijk meer duidelijkheid zal geven.1
Methadon kan inderdaad intraveneus worden toegediend, maar wordt alleen als oraal preparaat genoemd in het Farmacotherapeutisch kompas. In ons centrum bestaat geen ervaring met intraveneuze toediening van dit middel. Subcutane toediening van methadon wordt door experts afgeraden.2
De in het artikel genoemde redenen om geen partiële agonisten te gebruiken in de behandeling van kankerpijn zijn onzes inziens valide. In het Farmacotherapeutisch kompas wordt aangegeven dat slechts in uitzonderingsgevallen (bijvoorbeeld bij slikproblemen) oromucosaal buprenorfine een alternatief vormt voor zwak werkende opioïden. Het betreft dan een niet-geregistreerde indicatie.
Smith T, Staats P, Catala E, Pousa L, Pericai E. Randomized comparison of Medtronic intrathecal drug delivery system plus comprehensive medical management versus comprehensive medical management for unrelieved cancer pain. Ann Oncol 2000;11(Suppl 4):145.
Bruera E, Fainsinger R, Moore M, Thibault R, Spoldi E, Ventafridda V. Local toxicity with subcutaneous methadone. Experience of two centers. Pain 1991;45:141-3.