Behandeling van laryngitis subglottica (pseudokroep): steroïden in plaats van stomen

Klinische praktijk
R.J. Roorda
Ch.M. Walhof
P.L.P. Brand
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:1658-62
Abstract

Samenvatting

Voor de behandeling van laryngitis subglottica (pseudokroep) werd van oudsher stomen met warme vochtige lucht aangeraden. Een gunstig effect is echter nooit aangetoond. Stomen kan dan ook niet langer worden geadviseerd.

Systemische corticosteroïden, eerder al van waarde gebleken bij ernstige vormen van laryngitis subglottica, blijken ook effectief indien toegediend in een eenmalige orale dosis bij matig ernstige vormen. Daarnaast is verneveling van het inhalatiecorticosteroïd budesonide per jetvernevelaar effectief gebleken (dit middel is inmiddels ook in ons land geregistreerd voor de behandeling van laryngitis subglottica). Onderzoek naar een dosis-effectrelatie is nog niet verricht.

Corticosteroïden in een eenmalige dosis, hetzij systemisch toegediend, hetzij per inhalatie met behulp van een jetvernevelaar, verdienen een centrale plaats bij de behandeling van matig-ernstige en ernstige laryngitis subglottica. In milde gevallen is in het algemeen geen specifieke behandeling noodzakelijk.

Auteursinformatie

Ziekenhuis De Weezenlanden en St. Sophia Ziekenhuis, afd. Kinderlongziekten, Postbus 10.500, 8000 GM Zwolle.

Dr.R.J.Roorda en dr.P.L.P.Brand, kinderartsen.

Academisch Ziekenhuis, Beatrix Kinderkliniek, Kinderintensive-careafdeling, Groningen.

Mw.Ch.M.Walhof, kinderarts.

Contact dr.R.J.Roorda.t

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

W.M.
van Stempvoort

Zeist, september 1998,

De stelligheid van de titel wordt in het artikel enigszins afgezwakt, maar de boodschap van Roorda et al. lijkt duidelijk: doe niets of geef een steroïd en stoom nooit meer (1998:1658-62). Ook in de na hun literatuuroverzicht gepubliceerde onderzoeken wordt een gunstig effect van steroïden gevonden.12

Betekent dit nu voor de huisarts een radicale koerswijziging? Voorheen voldeden geruststelling en een stoom- en observatieadvies bij het overgrote deel van de patiënten. Het stoomadvies was weliswaar niet goed wetenschappelijk onderbouwd, maar het hielp de ouders weer greep te krijgen op de situatie en hun kalmte te hervinden. Van deze spanningsreductie gaat misschien het grootste effect uit.

Een suggestie voor farmacotherapie is welkom bij aandoeningen waarvan het natuurlijk beloop niet gunstig is. Bij pseudokroep ontstaat er een spanningsveld tussen de relatieve tevredenheid over de huidige behandeling van de vaak mild verlopende aandoening en de stelligheid waarmee een ander behandelregime wordt bepleit. Het primaat ligt niet meer bij de zelfzorg, maar bij de medische interventie.

Een verklaring voor het verschil in ervaren noodzaak tot medicamenteus ingrijpen kan gevonden worden in de opgetreden selectiebias. Geen van de door de auteurs geciteerde onderzoeken is uitgevoerd in de huisartsenpraktijk. Het is denkbaar dat in de (poli)kliniek zich een selectie van de pseudokroeppatiënten presenteert die gekenmerkt wordt door een minder gunstig natuurlijk beloop. Daarnaast leert een nadere analyse van een aantal onderzoeken dat het beginpunt van de meeste onderzoeken een gemeten pseudokroepscore was nadat er eerst een stoombehandeling was gegeven.1-3 De conclusie kan dan voor mij hoogstens zijn: geef steroïden als er na het stomen nog sprake is van matig-ernstige tot ernstige pseudokroep. De relevantie van deze nuancering wordt bepaald door de grootte van de patiëntengroep waarvoor na het stomen een zodanige verbetering is opgetreden, dat er geen verdere behandeling meer noodzakelijk is. Hierover bestaan geen duidelijke onderzoeksresultaten. Een indicatie dat het om een substantieel deel van de patiëntenpopulatie gaat, kan gevonden worden in het onderzoek van Johnson et al.2 Van de 3424 kinderen die naar het ziekenhuis kwamen met pseudokroep en in principe aan het onderzoek konden meedoen, vielen er 3206 (95%) af, omdat bij het vaststellen van de pseudokroepscore (na 30 min stomen) de symptomen te mild waren. Stomen werkt misschien niet, het helpt vaak wel.

W.M. van Stempvoort
Literatuur
  1. Klassen TP, Craig WR, Moher D, et al. Nebulized budesonide and oral dexamethasone for treatment of croup. JAMA 1998;279:1629-32.

  2. Johnson DW, Jacobson S, Edney PC, Hadfield P, Mundy ME, Schuh S. A comparison of nebulized budesonide, intramuscular dexamethasone, and placebo for moderately severe croup. N Engl J Med 1998;339:498-503.

  3. Klassen TP, Feldman ME, Watters LK, Sutcliffe T, Rowe PC. Nebulized budesonide for children with mild-to-moderate croup. N Engl J Med 1994;331:285-9.

Zwolle, september 1998,

Wij danken collega Van Stempvoort voor zijn kanttekeningen bij onze adviezen ten aanzien van de behandeling van pseudokroep, waarbij hij meent dat het stomen bij milde gevallen van dit ziektebeeld wel degelijk zinvol is. Met hem zijn wij van mening, dat, als er een effect van het stomen wordt gezien, het creëren van een rustgevende situatie op zich (‘spanningsreductie’) hier het belangrijkst is. Ook in de klinische setting hebben wij in het verleden deze ervaring wel opgedaan. Echter, nogmaals, er zijn geen wetenschappelijke onderzoeken die het effect van stomen per se rechtvaardigen. De vraag blijft of de rustgevende situatie op zich, dus zonder stomen, in milde gevallen van pseudokroep niet een even goed resultaat heeft.

Belangrijker is o.i. het voortschrijdend inzicht dat steroïden, hetzij systemisch, hetzij per jetvernevelaar toegediend, een effectieve therapie voor pseudokroep zijn en als zodanig moeten worden gegeven in niet-milde gevallen (een pseudokroepscore > 4). Hiermee kunnen verdere progressie en onnodige vertraging, juist ook in de eerste lijn, worden voorkomen.

R.J. Roorda
Ch.M. Walhof
P.L.P. Brand
M.A.M.J.
Engels

Gouda, oktober 1998,

Roorda et al. geven een helder overzicht van de behandeling van laryngitis subglottica (1998;1658-62). Zij stellen dat in ernstige gevallen een eenmalige dosering met corticosteroïden (oraal of via verneveling) een effectieve therapie zou zijn, met een goed resultaat binnen 2 uur.

Wij deden een retrospectief onderzoek naar het effect van verneveling met xylometazoline in de acute fase van laryngitis subglottica. In totaal hebben wij bij 21 kinderen in deze fase verneveling met xylometazoline toegepast, met of zonder corticosteroïden (oraal, intramusculair of via verneveling). De opnamediagnose was gesteld op ‘laryngitis subglottica (met of zonder bronchiale hyperreactiviteit)’, ‘astma’, ‘bovensteluchtweginfectie’ of ‘pneumonie’.

Bij opname waren er 14 kinderen behandeld met xylometazolineverneveling en corticosteroïden (onder hen 7 kinderen met uitsluitend laryngitis subglottica). Van hen knapten 9 kinderen binnen 1 uur redelijk tot goed op. De andere 5 kinderen, van wie 2 met uitsluitend laryngitis subglottica, kregen later (> 8 uur) wederom corticosteroïden oraal toegediend, wegens aanhoudende klachten. Er waren 7 kinderen in de acute fase alleen met xylometazoline behandeld (van wie 5 kinderen met uitsluitend laryngitis subglottica). Bij allen was er binnen 1 uur een duidelijke afname waarneembaar van de stridor en de benauwdheid. Slechts 1 kind kreeg later alsnog corticosteroïden oraal in verband met aanhoudende klachten.

Op grond van deze retrospectieve gegevens lijkt xylometazolineverneveling effectief te zijn bij de behandeling van laryngitis subglottica. Er is bij deze kleine aantallen geen onderscheid aantoonbaar ten aanzien van de effectiviteit van xylometazolinebehandeling met en zonder corticosteroïden in de acute fase.

Verneveling met epinefrine voor de behandeling van laryngitis subglottica zou even effectief zijn als verneveling met budesonide.1 Epinefrine geeft net als xylometazoline een snelle verbetering van de klachten, echter, het effect zou slechts kortdurend zijn.2 Xylometazoline lijkt langer te werken.

Xylometazoline zou volgens ons een goede aanvullende behandeling kunnen zijn bij acute laryngitis subglottica naast de behandeling met corticosteroïden. Het kan de acute periode overbruggen, alvorens het effect van de behandeling met corticosteroïden optimaal is.

M.A.M.J. Engels
F.G.A. Versteegh
Literatuur
  1. Fitzgerald D, Mellis C, Johnson M, Allen H, Cooper P, Van Asperen P. Nebulized budesonide is as effective as nebulized adrenaline in moderately severe croup. Pediatrics 1996;97:722-5.

  2. Kristjansson S, Berg-Kelly K, Winso E. Inhalation of racemic adrenaline in the treatment of mild and moderately severe croup. Clinical symptom score and oxygen saturation measurements for evaluation of treatment effects. Acta Paediatr 1994;83:1156-60.