De consulent van de afdeling Neurologie wordt regelmatig door andere afdelingen gevraagd om iemand te beoordelen in verband met verwardheid, al dan niet gepaard gaande met koorts. De vraag die daarachter ligt is dan: is er iets anders aan de hand dan een ‘simpel’ delier? Als onderzoek naar een infectiehaard bij een verwarde patiënt met koorts nog niets heeft opgeleverd, is de drempel voor een lumbale punctie laag. Maar welke aanvullende waarde heeft beeldvormend onderzoek bij een verwarde patiënt?
Inleiding
Een aantal neurologische ziekten kunnen zich openbaren met verwardheid als enige symptoom. Denk bijvoorbeeld aan een subduraal hematoom, een herseninfarct of herpesencefalitis. 1 Bij een oudere patiënt met verwardheid, koorts en een bekende infectiehaard, leidt beoordeling door de neuroloog vaak niet tot nieuwe inzichten. Toch laat onderstaande casus zien dat ook bij een bekend infectiefocus – zonder focale uitvalsverschijnselen – beeldvormend onderzoek van de hersenen tot de juiste diagnose kan leiden.
Ziektegeschiedenis
Patiënte, een voorheen actieve 80-jarige vrouw, werd naar de Spoedeisende Hulp (SEH) gebracht met koorts (38,5°C) en toenemende verwardheid sinds een dag. Zij had een maand eerder een wortelkanaalbehandeling ondergaan. Ten gevolgen van de ingreep had ze alveolitis ontwikkeld, waarop een kiesextractie en behandeling met amoxicilline waren gevolgd. Een week voorafgaand aan het SEH-bezoek was patiënte op de polikliniek Neurologie gezien vanwege lichte verwardheid. Bij neurologisch onderzoek werden er toen geen afwijkingen gevonden. Wel werd ter evaluatie…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
beeldvorming
Jammer dat de casus van Marieke Dogterom en anderen moet dienen om vaker gebruik van beeldvorming te bepleiten bij een verwarde patient. Want de ziektegeschiedenis van deze patiente, een subacute, snel progressieve cognitieve stoornis, met koorts, met verhoogde infectie parameters, na een wortelkanaalbehandeling, welke werd gecompliceerd door een infectie, had op klinische gronden kunnen leiden tot het vermoeden van een cerebrale infectie. En juist de CT hersenen zette de clinici op het verkeerde been, omdat de daarop geziene afwijking bij een infarct paste en zo bijdroeg aan de vertraging van de de noodzakelijke behandeling van de abcessen. De CT hersenen is hier juist mede debet aan een vertraging in het diagnostisch proces. En dan zijn de afwijkingen op de MRI, bij ontbreken van een klinisch vermoeden, "geheel onverwacht".
Verder lijkt het mij goed om een term als verwardheid niet als beschrijving van de klinische toestand te accepteren. Ging het hier alleen om incoherent denken, ongeorganiseerd in tijd en plaats, of voldeed de patient inderdaad aan de voorwaarden van een delier, welk woord later in de tekst wordt gebruikt, maar zonder ondersteunende argumenten?
Wiebe Huisman, neuroloog, Van Weel-Bethesda Ziekenhuis
.
reactie auteurs
Wij danken collega Huisman voor het aandachtig en kritisch doorlezen en het becommentariëren van ons artikel en zijn het met hem eens dat al zo lezend op klinische gronden reeds bij opname het vermoeden had kunnen ontstaan op een cerebrale infectie. De realiteit leert echter dat meerdere neurologen de beelden van de CT scan (bij opname) niet-optimaal hebben geïnterpreteerd op de generale ochtendoverdracht en dat de MRI van de hersenen de juiste richting heeft gegeven aan de diagnosestelling. Natuurlijk zou het mooi geweest zijn om direct bij presentatie op de SEH een MRI en niet een CT te maken, maar ook in ons ziekenhuis wordt bij het overgrote deel van de patiënten nog steeds een CT scan gemaakt in de diensturen. De diagnose delier is gesteld op klinische gronden.
Stef Bakker, neuroloog