Barbituraten als slaapmiddel - te gevaarlijk om in huis te hebben
Open

Commentaar
18-03-1986
L. Offerhaus
Zie ook het artikel op bl. 491.

Van alle groepen geneesmiddelen die voor zelfmoordpogingen worden gebruikt of met succes zijn gebruikt, hebben de barbituurzuurderivaten helaas de meest sinistere reputatie gekregen. Vele van de vroegere resultaten waren afkomstig uit de Verenigde Staten of de meer sombere streken van het Verenigd Koninkrijk en de Scandinavische landen. De gegevens van Hoogendoorn over de jaren 1980-1983 laten er evenwel niet de minste twijfel aan bestaan, dat barbituraten ondanks de gestadig dalende consumptiecijfers nog steeds erg in trek zijn bij levensmoeden en depressieven; de kans om aan een opzettelijke barbituurzuurvergiftiging te overlijden blijkt veel groter te zijn dan het overlijdensrisico bij het innemen van een overdosis van andersoortige hypnotica.14 Ook de populariteit van barbituraten in de drughandel als overbruggend adjuvans lijkt zorgwekkend.2 (In de V.S. zijn deze middelen overigens vrij gemakkelijk te verkrijgen; ze dragen allerlei fantasienamen zoals ‘red bullets’ of ‘red devils’ (secobarbital), ‘yellow jackets’ (pentobarbital), zoals vroeger een als vermageringsmiddel verkrijgbare combinatie van een barbituraat en een amfetamine als ‘purple hearts’ en vogue was.) Zelfs in ontwikkelingslanden blijkt barbituraatmisbruik een populair tijdverdrijf in studentenmilieus te zijn.3 Er is dus alle reden om zich af te vragen of anno 1986 de toepassing van barbituraten als slaapmiddelen niet aan een grondige herziening dan wel aan een snelle stapsgewijze uitsluiting toe is, zoals kort geleden in Denemarken is geschied.5 In het kielzog van een dergelijke onderneming kunnen dan een aantal andere geneesmiddelen met een even dubieuze faam als suïcidemiddel worden genoemd: methyprylon (niet meer in de handel), methaqualon, hydroxyzine (al of niet in combinatie met barbituraten) en glutethimide.

Hoewel er tegenwoordig een ruime keuze aan vervangende benzodiazepinen beschikbaar is, hebben deze ondanks hun grote veiligheidsmarge zeker hun psychologische c.q. psychiatrische schaduwzijden.6 Het is echter niet eenvoudig om deze kwade kansen af te wegen tegen die van de gedurende vele tientallen jaren als slaapmiddel gebruikte barbituraten. De relatief gunstige ervaringen bij toepassing van normale therapeutische doseringen die men in het ziekenhuis had met het bijwerkingenpatroon van barbituraten,7 kunnen niet zonder meer naar de huidige tijd worden geëxtrapoleerd. Dit komt doordat de onderzoeksmethoden van de menselijke slaap inmiddels aanzienlijk zijn verfijnd8 en de meeste gecontroleerde vergelijkende onderzoekingen van barbituraten met benzodiazepinen in het begin van de jaren zeventig meestal het vooropgezette doel hadden om de superioriteit van de nieuwe middelen aan te tonen. Toch valt vaak tussen de regels door te lezen dat ‘oude’ middelen zoals pentobarbital en secobarbital zowel door de patiënten als door de artsen geprefereerd werden,29-11 mits de slapeloosheidsklachten niet te hardnekkig waren.12 Een aantal van de aanvankelijk sterk beklemtoonde nadelen van de barbituurzuurderivaten, zoals tolerantie, gewenning, onthoudingsverschijnselen, excessieve sedering en potentiëring van de werking van alcohol, bij- en nawerkingen als duizeligheid, ataxie, hoofdpijn, paradoxale excitatie en verwardheid, hebben wij langzamerhand met schade en schande ook van de benzodiazepinen ondervonden.13 Sommige andere nadelen zijn karakteristiek voor de barbituurzuurderivaten, en dienen daarom zorgvuldig tegen de eventuele voordelen ervan te worden afgewogen.14 Deze zijn bijvoorbeeld enzyminductie (met als gevolg auto-inductie, ongevoeliger worden voor het sederende effect door farmacokinetische mechanismen, en talrijke potentiële geneesmiddeleninteracties), inductie Van porfyrie-aanvallen en ademhalingsdepressie bij reeds geringe overdosis.

Wat wij nu weten over het misbruik van deze farmaca in Nederland stemt geenszins tot gerustheid. Ondanks diverse campagnes in binnen- en buitenland om deze preparaten geheel te weren lijkt de tijd daartoe echter nog niet geheel rijp te zijn. Zolang het ideale hypnoticum nog niet is gevonden, kan in bepaalde geselecteerde gevallen van slapeloosheid het voorschrijven van een beperkte hoeveelheid in een aangepaste dosis van één van de klassieke barbituraten, zoals hexobarbital, pentobarbital of secobarbital, de voorkeur verdienen boven het adviseren van een benzodiazepine, vooral bij patiënten die gevoelig zijn voor de bijwerkingen van dergelijke middelen. Fenobarbital als anti-epilepticum en thiopental als inductiemiddel bij de narcose zijn vrij snel terrein aan het verliezen. Duidelijk is in ieder geval dat potentieel – wegens hun kleine therapeutische breedte – levensgevaarlijke en relatief slecht onderzochte preparaten, zoals Vesparax (het neurolepticum hydroxyzine twee verschillende barbituraten) en glutethimide (Doriden), hun tijd gehad hebben. In het licht van onze huidige klinisch-farmacologische kennis behoren barbituurzuurderivaten in ieder geval in geen enkel combinatiepreparaat meer thuis.15

Zolang er slaapmiddelen zijn, zal het uitgeven van ieder recept gepaard moeten gaan met een zorgvuldige afweging van voor- en nadelen. Geen enkel hypnoticum is een snoepje, en sommige zijn gevaarlijker dan andere. De onbedoeld geslaagde suïcidepoging is vaak erg tragisch.

Literatuur

  1. Hoogendoorn D. Patiënten, opgenomen na een poging totzelfmoord of na zelf toegebracht letsel.Ned Tijdschr Geneeskd 1986; 130:491-4.

  2. Jaffe JH. Drug addiction and drug abuse. In: GoodmanGilman A, et al., eds. Goodman and Gilman's The pharmacological basis oftherapeutics. 7e druk. New York: Macmillan, 1985; hfdst 23: 532-81.

  3. Dube KC, Kumar A, Kumar N, Gupta SP. Drug use amongcollege students – An interim report. Bull Narc 1977; 29:47-61.

  4. Lasagna L. Drug therapy: Hypnotic drugs. N Engl J Med1972; 287: 1182-4.

  5. Anonymus. European news in brief: End of barbiturates inDenmark. SCRIP 1985; 1062-6.

  6. Trimble MR, ed. Benzodiazepines divided – Amultidisciplinary review. Chichester: Wiley, 1983.

  7. Shapiro S, Slone D, Lewis GP, Jick H. Clinical effects ofhypnotics. II. An epidemiologic study. JAMA 1969; 209: 2016-20.

  8. Kales A, Kales JD. Evaluation and treatment of insomnia.New York: Oxford University Press, 1984.

  9. Brown PJ, Forrest WH, Brown CR. Lorazepam compared withphenobarbital for nighttime sedation. J Clin Pharmacol 1975; 15:752-9.

  10. Wang RI, Stockdale SL. A subjective and objective methodassessing the efficacy of hypnotic medications in insomniacs. J ClinPharmacol 1977; 117: 728-33.

  11. Linnoila M, Erwin CW, Logue PE. Efficacy and side effectsof flurazepam and a combination of amobarbital and secobarbital in insomniacpatients. J Clin Pharmacol 980; 20: 117-23.

  12. Linnoila M, Erwin CW, Brendle A. Efficacy and sideeffects of flunitrazepam and pentobarbital in severely insomniac patients. JClin Pharmacol 1982; 22: 14-9.

  13. Mendelson WB. The use and misuse of sleeping pills– A clinical guide. New York: Plenum, 1980.

  14. Joint Formulary Committee 1985-86. Br Nat Formulary 1985;10: 138-9.

  15. Harvey SC. Hypnotics and sedatives. In: Goodman Gilman A,et al., eds. Goodman and Gilman's The pharmacological basis oftherapeutics. 7e druk. New York: Macmillan; hfdst 17:339-71.