Bacteriële meningitis na spinale anesthesie

Voorschoten, februari 2006,

Collegae De Joode et al. (2006:263-5) brengen een zeldzame, maar daardoor extra verraderlijke, complicatie van spinale anesthesie onder de aandacht. Door deze melding te publiceren in dit tijdschrift in plaats van in bijvoorbeeld het Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie, bereiken zij mogelijk dat ook neurologen en intensivisten gespitst raken op de mogelijkheid van een meningitis bij een patiënt die recent is geopereerd onder spinale anesthesie.

Echter, de opsomming van een aantal mijns inziens draconische hygiënische maatregelen in de beschouwing van hun casuïstische mededeling, alsof het een algemeen erkend protocol zou zijn, gaat mij te ver. Over elke bewering valt immers te twisten: waarom niet viermaal de huid desinfecteren in plaats van slechts driemaal, waarom geen steriele jas aantrekken? Het lijkt mij een beter idee om de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie te vragen om een evenwichtige richtlijn in dezen, voordat de in het artikel genoemde maatregelen een eigen leven gaan leiden. Overigens, de enige verwijzing naar het dragen van mondkapjes die ik kon vinden op de website van de American Society of Anesthesiologists was afkomstig uit een nieuwsbrief uit 2005, waarin werd vastgesteld dat er juist geen enkele standaard of richtlijn bestaat voor het voorkómen van infecties bij neuraxiale anesthesie (www.asahq.org/newsletters/2005/04-05/birnbach04-05_html).

Almelo, februari 2006,

Wij danken collega Quist voor zijn commentaar op ons artikel.

Bij het ontstaan van iatrogene meningitis na een lumbaalpunctie speelt een aantal factoren een rol. Micro-organismen kunnen worden geïntroduceerd tijdens de punctie vanuit de insteekplaats in de liquorruimte. Het gemiddelde aantal bacteriën dat vóór desinfectie in de epidurale insteekplaats kan worden gekweekt, blijkt 10 tot 100 maal zo hoog te zijn als in een insteekplaats van vasculaire katheters in de arm of het subclaviagebied.1 Ook na desinfectie van de huid kunnen bacteriën persisteren in het lumbale gebied.1 2

Een andere potentiële bron van micro-organismen is het medisch team rondom de patiënt tijdens de lumbaalpunctie. Iatrogene meningitiden worden voor een belangrijk deel veroorzaakt door vergroenende streptokokken die deel uitmaken van de mondflora. Deze bacteriën kunnen worden verspreid via druppels vanuit de mondholte, bijvoorbeeld tijdens het praten,3 of via de handen en zo het instrumentarium besmetten.

Om de kans op een iatrogene infectie te minimaliseren, moeten wij derhalve alle voorschriften voor steriel handelen in acht nemen. Quist spreekt van ‘een aantal draconische hygiënische maatregelen’ die worden beschreven in de beschouwing. Hij doelt daarmee blijkbaar op ons advies een mondkapje te dragen, de handen te wassen, het haar te bedekken en steriele handschoenen te dragen, en de huid herhaaldelijk te desinfecteren. Een aantal van deze maatregelen is opgenomen in reeds bestaande, voor iedereen toegankelijke adviezen op de website van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) (www.wip.nl). Wij suggereren daarmee niet dat het zou gaan om een ‘algemeen erkend protocol’, zoals Quist stelt. Echter, handhygiënemaatregelen (reiniging en desinfectie) dienen altijd genomen te worden, in het bijzonder wanneer de integriteit van de huid wordt doorbroken (WIP-richtlijn ‘Handhygiëne medewerkers’; www.wip.nl, klikken op ‘richtlijnen’, daarna op ‘onderwerpen’ en ‘ziekenhuizen’). Bij een lumbaalpunctie dienen steriele handschoenen en een chirurgisch mondmasker gedragen te worden (WIP-richtlijn ‘Veilig werken in de anesthesie’; www.wip.nl).

Uit bovenstaande blijkt dat al deze maatregelen als noodzakelijk moeten worden beschouwd ter voorkoming van infectieuze complicaties zoals de beschreven meningitis na spinaalanesthesie. Deze maatregelen kunnen met weinig kosten en tijdverlies uitgevoerd worden. Tevens moeten patiënten erop kunnen vertrouwen dat medici algemeen aanvaarde normen betreffende steriliteit op de operatiekamer in acht nemen.

Utrecht, maart 2006,

Met interesse lazen wij de casuïstische mededeling van De Joode et al. (2006:263-5). Hoewel overlijden als direct gevolg van anesthesie zeer zeldzaam is,1 dient men uiteraard altijd alle mogelijkheden te benutten om dit te voorkomen. De Joode et al. bespreken in hun beschouwing enkele (hygiëne)maatregelen ter voorkoming van meningitis na spinale anesthesie. Hierin kunnen wij ons geheel vinden.

Daarna doen de auteurs echter naar onze mening een opmerkelijke uitspraak: zij stellen dat aangetoond is dat epitheelcellen in het spinale kanaal ingebracht worden bij spinale punctie. Daarom is het noodzakelijk, zo schrijven zij, eerst een druppel liquor op te zuigen alvorens het anestheticum in te brengen. Bij een kleine steekproef onder collegae-anesthesiologen bij ons op de afdeling bleek echter niemand bekend met dit mechanisme en bleek ook geen van hen dit in de praktijk te brengen. Ook het handboek van de anesthesiologie van Miller maakt hier geen melding van.2

Verder blijkt bij bestudering van de door de auteurs gegeven literatuurreferentie dat in het betreffende artikel niets staat over spinale anesthesie of het beschreven mechanisme van het inbrengen van de epitheliale cellen.3

Wij concluderen dat op dit moment de bewering dat het opzuigen van de eerste druppel liquor noodzakelijk is, te stellig is. Waarschijnlijk betreft het hier slechts een persoonlijke suggestie van de auteurs.

Almelo, maart 2006,

Voor intravasculaire katheters blijkt de mate van huidkolonisatie met bacteriën te correleren met de kans op het ontstaan van met de katheter samenhangende bacteriëmie.1 2 Voor epidurale katheters daarentegen zijn er geen gegevens beschikbaar omtrent de relatie tussen de mate van kolonisatie van de huid en het ontstaan van infectieuze complicaties zoals meningitis of (epidurale) abcessen.

Toch zijn wij van mening dat het laten vloeien van een eerste druppel liquor alvorens het anestheticum wordt ingebracht de kans op infectieuze complicaties verlaagt. Dit kunnen wij staven met de volgende bevindingen:

- Kolonisatie van de huid bestaat voor 80% uit transiënte en voor 20% uit residente bacteriële flora. Transiënte flora bevindt zich op het oppervlakte van de huid en kan effectief worden verwijderd door middel van desinfectie. Residente flora bevindt zich onder het huidoppervlak in de haarfollikels en talgklieren3 en is daardoor onbereikbaar voor desinfectiemiddelen. Dit houdt in dat (ook een lege artis uitgevoerde) huiddesinfectie de huidflora weliswaar reduceert, maar niet geheel elimineert. Introductie van bacteriën via naald of introducer tijdens de punctie is niet uitgesloten.

- Dat een naald of introducer als een vehikel kan dienen voor de introductie van substanties vanuit de huid is niet nieuw. Introductie van overtollig desinfectans tijdens de punctie wordt in verband gebracht met chemische irritatie4 en hoofdpijn.5 Weefselcomponenten zoals vetcellen6 zijn ook intrathecaal na een punctie gevonden, hetgeen ook zou kunnen gelden voor (met bacteriën beladen) epitheelcellen, haarfollikel- en talgklierbestanddelen.

Het laten afvloeien van een druppel liquor is niet slechts een persoonlijke suggestie van ons, zoals collega’s Hartman en Karsch concluderen, maar wordt in de literatuur door anderen gesuggereerd.7

Betreffende het inbrengen van epitheliale cellen moeten wij inderdaad naar een andere referentie verwijzen.8

Bij het gebruik van een 25 G-spinaalnaald is de afvloed van liquor zodanig dat de procedure weinig tijd kost. Bij spinaalnaalden met een kleiner lumen kan dit een probleem zijn en is de voorgestelde procedure mogelijk praktisch niet uitvoerbaar.

Wij concluderen dat er voldoende aanknopingspunten zijn om te veronderstellen dat het laten afvloeien van de eerste druppel liquor alvorens medicamenten worden ingebracht, tot de preventieve maatregelen ter voorkoming van infectieuze complicaties moet behoren.