Bacteriële ileocaecitis, een 'nieuwe' ziekte

Inleiding

Bacteriële enteritis kan klinisch soms veel op appendicitis lijken. In deze gevallen is de pijn specifiek gelokaliseerd rechts in de onderbuik en is diarree vaak afwezig of weinig uitgesproken. Bij operatie blijkt de appendix niet ontstoken te zijn. Verder kunnen worden aangetroffen: vergrote mesenteriale lymfklieren, een ontstoken terminaal ileum, een ontstoken caecum, of een combinatie van deze bevindingen, maar ook wel kunnen in het geheel geen afwijkingen worden aangetroffen. De verwekkers van bacteriële enteritis zijn Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis,1 Campylobacter jejuni2-4 en Salmonella enteritidis.5

Het pseudo-appendiculair syndroom dat door deze bacteriën veroorzaakt wordt, verloopt vaak acuut, maar kan met name bij Yersinia-infecties, ook meer geprotraheerd zijn, en dan moeilijk te differentiëren zijn van de ziekte van Crohn,67 of van een appendiculair infiltraat.89 Wanneer in deze subacute gevallen aan bacteriële enteritis wordt gedacht, kan bacteriologisch onderzoek (faeceskweek en (of) serologisch onderzoek) of bariumonderzoek van de dunne darm de correcte diagnose opleveren. Bij een acuut beeld komt men echter vaak niet onder een laparotomie uit.

Echografisch onderzoek, waarbij gebruik wordt gemaakt van gedoseerde compressie, is in staat een ontstoken appendix direct in beeld te brengen en daarmee de diagnose ‘appendicitis’ te bevestigen.10-12 Onlangs is dit onderwerp in dit tijdschrift belicht.13 Het is met echografisch onderzoek ook mogelijk de vergrote mesenteriale lymfklieren en de wandverdikking van ileum en caecum vast te stellen, die behoren bij Yersinia-, Campylobacter- en Salmonella-infecties.1415

Na een eerdere publikatie van een onderzoek bij 533 patiënten,16 presenteren wij hier een vervolgonderzoek bij in totaal 786 patiënten. Wij beschrijven onze ervaring met echografie, gebruikt bij de differentiatie tussen bacteriële enteritis van de ileocaecale streek en appendicitis.

PatiËnten en methoden

Gedurende een periode van 4 jaar en 6 maanden werd bij 786 opeenvolgende patiënten die zich aanmeldden met symptomen van een acute appendicitis of van een appendiculair infiltraat, echografie verricht. Van deze patiënten bleken 346 inderdaad appendicitis te hebben maar 440 uiteindelijk niet. Bij 234 van deze 440 patiënten kon echografisch geen zekere diagnose worden vastgesteld. Bij de resterende 206 patiënten werd echografisch een andere aandoening als verklaring voor de klachten gevonden: een gynaecologische aandoening bij 56 patiënten, caecumdiverticulitis bij 14, een geperforeerd ulcus pepticum bij 9, cholecystitis bij 8, een urologische aandoening bij 10, een caecummaligniteit bij 6, de ziekte van Crohn bij 5, en diverse aandoeningen bij 7. Tot slot werd bij 91 patiënten een combinatie van wandverdikking van het terminale ileum en caecum en vergrote mesenteriale lymfklieren gezien. Bij deze 91 patiënten kon echografisch geen ontstoken appendix worden gevisualiseerd.

Appendicitis werd bij deze 91 patiënten uitgesloten op basis van de operatieve en histologische bevindingen, of werd onwaarschijnlijk geacht op grond van het klinische beloop. Deze 91 patiënten vormen de bestudeerde groep in dit artikel. De bacteriële diagnose werd bevestigd door een positieve faeceskweek of door positieve serologische bevindingen (Yersinia-titer ? 1:200; Campylobacter-titer (‘counter’-immuno-elektroforesetechniek) ? 1:8). De klinische en (of) poliklinische statussen van deze groep patiënten werden onderzocht op anamnese, laboratoriumgegevens, klinisch beloop en op eventuele bevindingen bij operatie of bij bariumcontrastonderzoek.

Resultaten

Klinische bevindingen

De gemiddelde leeftijd in de onderzochte groep ten tijde van de eerste aanmelding bedroeg 24,6 jaar (6-62). Bij 75 van de patiënten lag de leeftijd tussen de 15 en 30 jaar. Een bacteriële infectie werd bevestigd bij 64 patiënten (tabel 1). Bij de overige 27 patiënten hadden de bacteriologische onderzoeken een negatieve uitslag (n = 17) of waren ze niet verricht (n = 10). De klinische bevindingen bij de totale patiëntengroep zijn weergegeven in tabel 2.

Oraal bariumcontrastonderzoek, uitgevoerd bij 17 patiënten (8 van de Yersinia-groep, 6 van de Campylobacter-groep, 1 van de Salmonella-groep en 2 van de bacteriologisch negatieve groep), liet bij allen een wandverdikking zien in de ileocaecale streek. Het meest uitgesproken waren de afwijkingen bij patiënten met een Yersinia-infectie.

Bij 56 patiënten was de aanvankelijke klinische diagnose ‘acute appendicitis’, bij de resterende 35 patiënten werd gedacht aan een appendiculair infiltraat.

Bij 29 van de 56 patiënten met vermoeden van acute appendicitis werd appendectomie niet direct overwogen op grond van de relatief geringe klachten. Bij de overige 27 werd in principe besloten tot appendectomie, die echter uiteindelijk slechts bij 4 patiënten plaatsvond (1 van de Yersinia-groep, 1 van de Campylobacter-groep en 2 van de bacteriologisch negatieve groep). De bevindingen bij operatie waren: vergrote mesenteriale lymfklieren bij 1 patiënt, geringe wandverdikking van ileum en caecum bij 2 patiënten en bij 1 patiënt een combinatie van een wandverdikking van het ileum en licht vergrote lymfklieren. Bij 1 patiënt werd een lymfklier verwijderd, histologisch onderzoek duidde op een bacteriële lymfadenitis. Bij alle 4 patiënten was de appendix niet ontstoken, bij de patiënt uit de Campylobacter-groep was er wel sprake van ‘endo-appendicitis’ passend bij Campylobacter-infectie.

Bij 23 patiënten werd van een voorgenomen appendectomie afgezien vanwege de echografische bevindingen (12 van de Campylobacter-groep, 2 van de Yersinia-groep, 2 van de Salmonella-groep en 7 van de bacteriologisch negatieve groep).

Bij 18 van de 35 patiënten met de klinische diagnose ‘appendiculair infiltraat’ werd op basis van de geringe symptomen chirurgisch ingrijpen niet overwogen. De overige 17 kwamen in principe in aanmerking voor appendectomie à froid; deze werd uiteidelijk slechts uitgevoerd bij 2 patiënten (2 van de Yersinia-groep). Bij deze patiënten werden peroperatief nog steeds vergrote mesenteriale lymfklieren aangetroffen alsmede een normale appendix zonder macroscopische of histologische resten van een doorgemaakte ontsteking. In beide gevallen werd een lymfklier verwijderd. Histologisch onderzoek liet aspecifieke reactieve veranderingen zien. Bij de overige 15 patiënten werd van appendectomie à froid afgezien op grond van de echografische bevindingen.

Echografische bevindingen

De 91 patiënten werden geselecteerd op grond van de echografische bevindingen: meerdere vergrote mesenteriale lymfklieren (figuur, a) en een wandverdikking van het terminale ileum (zie figuur, b) en van het caecum. Bij geen der patiënten werd bij echografisch onderzoek een ontstoken appendix gezien. Wandverdikking van ileum en caecum leverde een karakteristiek echografisch beeld van de ileocaecaalklep op, met name in het axiale vlak (zie figuur, c). Bij meerdere patiënten werden peristaltische bewegingen waargenomen, waarbij een lichte protrusie van het ileum in het caecum optrad. Tegelijkertijd werd dan door de patiënt krampende pijn aangegeven rechts in de onderbuik. Wandverdikking van het colon breidde zich vaak uit naar het colon ascendens. Dit veroorzaakte in longitudinale snederichting een opvallend haustratiepatroon (zie figuur, d).

Bij de patiënten van de Yersinia-groep waren lymfkliervergroting en wandverdikking van het ileum het meest uitgesproken. Uitbreiding tot in het colon ascendens en veranderingen in de valva ileocaecalis tijdens krampaanvallen werden het meest gezien in de Campylobacter- en de Salmonella-groep. Voor de verschillende groepen was er echter wel enige overlap.

Beschouwing

Onderzoeken naar de frequentie van bacteriële enteritis bij patiënten met klinisch vermoeden van appendicitis zijn zeldzaam. De meeste zijn retrospectief, en betreffen patiënten bij wie diarree optrad gedurende het ziektebeloop, waarna ingezette bacteriologische onderzoeken positief bleken te zijn. De enkele beschikbare prospectieve onderzoeken bij vergelijkbare patiëntengroepen melden een frequentie van 6,8-8,9 voor Yersinia,1718 van 12,5 voor Campylobacter,2-4 en van 8,9 voor Salmonella.17 Wanneer wij uitgaan van 440 patiënten die geen appendicitis hadden, is de frequentie van bewezen bacteriële enteritis 14,5 (64440) en 20,7 (91440) als de patiënten meegeteld werden met een zelfde klinisch en echografisch beeld, maar zonder bacteriologisch bewijs.

Hoewel deze cijfers suggereren dat bacteriële enteritis bij patiënten met vermoeden van appendicitis frequent voorkomt, is het toch een betrekkelijk zeldzame diagnose in de meeste ziekenhuizen. Naast epidemiologische verschillen zijn verscheidene andere factoren als verklaring aan te voeren:

– Men kan menen dat het inzetten van een faeceskweek irrelevant is als de appendix reeds verwijderd is, en faeceskweek kan zelfs in het geheel niet aangevraagd worden als diarree afwezig is of niet erg overheersend is. Bij de onderzochte patiënten hadden slechts 5 van de 29 van de Yersinia-groep en 16 van de 24 van de Campylobacter-groep diarree. Van deze laatste 16 kregen er overigens 4 pas diarree enkele dagen na opname.

– Yersinia en Campylobacter vereisen een speciale kweekbehandeling in het microbiologisch laboratorium, wat inhoudt dat ze vaak alleen op specifieke aanvraag gekweekt worden, en maar zelden routinematig.

– De klinische symptomen van Yersinia-enteritis lijken vaak sterk op die van het appendiculaire infiltraat; de meestal conservatieve behandeling hiervan maakt dat de juiste diagnose niet aan het licht komt.

– Het is mogelijk dat bij een patiënt met bacteriële enteritis bij wie appendectomie wordt verricht, peroperatief de vergrote mesenteriale lymfklieren en de ontsteking van ileum en caecum over het hoofd worden gezien. Lymfklieren kunnen schuilgaan in mesenteriaal vet en de wandverdikking van ileum en caecum kan subtiel zijn. Bij de 4 patiënten die een acute appendectomie ondergingen, waren de vergrote lymfklieren bij 2 patiënten niet palpabel, terwijl bij 3 patiënten slechts met voorkennis van de echografische bevindingen peroperatief een geringe verdikking van de ileumwand kon worden opgemerkt. De literatuur vermeldt bij geopereerde patiënten met bewezen bacteriële enteritis een ‘lymphadenitis mesenterialis’ bij 25-66 van hen, een ‘acute ileitis’ bij 11-40 en ‘geen afwijkende bevindingen’ bij 11-75.217-19 Een wandverdikking van het caecum wordt slechts enkele malen beschreven.8920

Echografische visualisatie van de ontstoken appendix bevestigt de diagnose ‘appendicitis’.10-12 Indien de ontstoken appendix echografisch niet kan worden afgebeeld, is appendicitis nog steeds niet uitgesloten. Uitsluiten kan alleen indien echografisch een andere verklaring voor de klachten kan worden aangetoond.13-1521 Bij de 440 patiënten die geen appendicitis bleken te hebben, werd bij 206 echografisch een alternatieve diagnose gesteld. De combinatie van vergrote mesenteriale lymfklieren en wandverdikking van ileum en caecum was in deze groep verreweg de meest voorkomende bevinding die ons in staat stelde appendicitis uit te sluiten.

Een mogelijke diagnostische valkuil is het bijzondere geval waarin bacteriële enteritis samengaat met acute appendicitis. Ofschoon zeldzaam, zijn patiënten met een dergelijke combinatie beschreven.17182223 Bij de meesten van deze patiënten zal echografisch echter ook de ontstoken appendix aangetoond worden, en daarmee de noodzaak tot appendectomie.

Bij een reeds langer bestaande appendicitis kan de reactieve wandverdikking van ileum en caecum echografisch verwarring geven. Deze reactieve veranderingen zouden kunnen worden opgemerkt, terwijl de oorzakelijke aandoening, de appendicitis, over het hoofd wordt gezien. Ervaring met het echografisch onderzoek van de onderbuik rechts maakt dit soort fouten minder waarschijnlijk. Van de ziekte van Crohn zijn specifieke echografische kenmerken beschreven van de ileocaecale streek; toch kan deze aandoening worden verward met een bacteriële infectie van dit gebied.24 Dit levert echter geen probleem op voor het chirurgische beleid, want voor beide aandoeningen geldt een conservatief beleid.

Patiënten met het echografische beeld van een bacteriële enteritis en negatieve bacteriologische bevindingen moeten verder worden gevolgd om de ziekte van Crohn uit te sluiten. De 27 patiënten van de bacteriologisch negatieve groep bij wie geen verwekker aangetoond kon worden, hadden bij het schrijven van dit artikel (nog) geen klachten (follow-up 6-70 maanden, gemiddeld 39). Ondanks het feit dat de verwekker bij deze patiënten onbekend bleef, wezen de echografische en de klinische bevindingen op een soortgelijke infectieuze, waarschijnlijk bacteriële, oorzaak.

Gezien het karakteristieke en constante patroon van de klinische, de echografische en de bacteriologische bevindingen is aan deze bacteriële infectie van ileum en caecum, de naam ‘bacteriële ileocaecitis’ toegekend.16

Behalve in de differentiaaldiagnose van appendicitis, kan de echografische diagnose van de bacteriële ileocaecitis ook nog behulpzaam zijn bij een aantal andere ziektebeelden, zoals de volgende voorbeelden aangeven:

– Bij een patiënt met acute pancreatitis, die echografisch werd onderzocht om de aanwezigheid van galstenen uit te sluiten, werden rechts in de onderbuik karakteristieke kenmerken gevonden van een bacteriële ileocaecitis. Hierop aangevraagde faeceskweken waren positief voor Campylobacter jejuni waarmee de diagnose ‘met Campylobacter samenhangende pancreatitis’ kon worden gesteld.2526

– Bij 3 patiënten met onbegrepen hoge koorts na verblijf in het buitenland, kon reeds kort na opname de diagnose ‘buiktyfus’ worden overwogen door het aantonen van de karakteristieke echografische kenmerken van een bacteriële ileocaecitis rechts in de onderbuik.27

– Bij patiënten met hevige bloederige diarree kan men met echografie soms differentiëren tussen bacteriële ileocolitis enerzijds en andere colitiden anderzijds.

De auteurs danken dr.S.D.J.van der Werf, internist, voor zijn hulp tijdens het onderzoek en voor zijn revisie van het manuscript.