Bacteriële artritis
Open

Stand van zaken
04-11-1987
R.M. van Soesbergen

Behandeling van bacteriële artritis vereist spoed omdat een te laat begonnen behandeling kan leiden tot ernstige beschadiging van het gewricht. De infectie ontstaat in het algemeen hematogeen (90-95). Het synovium is sterk gevasculariseerd en via de bloedbaan kunnen de bacteriën de gewrichtsholte gemakkelijk bereiken. Ze kunnen ook direct in het gewricht terechtkomen, bijvoorbeeld via een diepe wond of uit een osteomyelitishaard.1

De kans op bacteriële artritis is afhankelijk van risicofactoren, zoals defecten in het fagocytensysteem, verstoorde verdedigingsmechanismen, chronische ernstige ziekten, directe penetratie en gewrichtsbeschadiging en het type bacteriële artritis hangt ermee samen. Gebruikers van intraveneuze drugs krijgen vaak een septische artritis op een ongebruikelijke plaats (bijvoorbeeld een sternoclaviculair of sacro-iliacaal gewricht) en met bacteriën zoals Pseudomonas aeruginosa. Aseptische artritis, gewrichtstraumata en gewrichtschirurgie zijn belangrijke risicofactoren. Chronische aseptische artritis kan predisponeren tot een bacteriële artritis, vooral bij reumatoïde artritis (RA) en lupus erythematosus disseminatus (LED) door een bijkomend defect in het fagocytensysteem of door behandeling met corticosteroïden of immunosuppressiva. Bacteriële artritis bij RA wordt meestal door Staphylococcus aureus veroorzaakt.

OVERZICHT NAAR AARD VAN VERWEKKER

Gonokokkenartritis

Dit is bij patiënten jonger dan 50 jaar de meest voorkomende (50) van alle infectieuze artritiden. Wij vonden in onze kliniek dat 20 van de patiënten met een infectieuze artritis een gonokokkenartritis had. Het betrof meestal vrouwen; zij zouden vooral rondom de menopauze en gedurende de zwangerschap ontvankelijk zijn voor deze infectie.2 Bij slechts een gering percentage van de patiënten kan Neisseria gonorrhoeae uit het gewrichtsvocht gekweekt worden. Dit lukt vaker uit urethra, vagina, cervix, rectum of keel. Overleg met de bacterioloog is aangewezen om een zo goed mogelijk resultaat van het onderzoek te verkrijgen. Behalve het bestaan van een tenosynovitis bij de artritis (hetgeen de gonokokkenartritis onderscheidt van de ziekte van Reiter), zijn factoren die ons op het spoor van de diagnose kunnen brengen, koorts en huiduitslag gelokaliseerd op de romp of ledematen en bestaande uit een gering aantal niet-jeukende blaasjes, pustels en purpura. Prodromale verschijnselen, zoals artralgieën, worden voornamelijk in de polsen en vingers waargenomen. Bij 45 van de patiënten bij wie de bacterie uit het gewrichtsvocht gekweekt wordt, is de knie aangetast, bij 20 de pols en bij 20 de enkel. Bij patiënten bij wie de bacterie gekweekt wordt uit andere lichaamsdelen is bij 41 de knie, bij 67 de pols en bij 54 de enkel aangetast.12

Niet door gonokokken veroorzaakte bacteriële artritis

In de periode 1976-1983 is in de literatuur een aantal overzichtsartikelen verschenen over ‘non-gonococcal’ bacteriële artritis.3-6 De verdeling van de micro-organismen onder deze artritiden is nagenoeg gelijk in de verschillende klinieken; er doet zich in de loop der jaren nauwelijks verandering voor. Wel valt op dat in de laatste jaren meer oude mensen een bacteriële artritis krijgen en dat de patiënten in het algemeen ernstiger ziek zijn.7-9 Infecties met Staphylococcus aureus komen bij deze patiënten verreweg het meest voor (bij 40), waarbij het percentage infecties met penicilline-resistente stammen flink is gestegen (meer dan 60). Bij 25 van deze patiënten worden streptokokkensoorten aangetroffen en bij 21 Gram-negatieve micro-organismen. Bij zuigelingen en jonge kinderen vindt men vaak artritis veroorzaakt door Haemophilus influenzae. Deze vorm van bacteriële artritis komt in 3-5 van alle niet-gonokokkenartritiden voor.410 Vóór het antibioticatijdperk kwam een pneumokokkenartritis bij een pneumonie nogal eens voor. De laatste 20-30 jaar worden artritiden met Gram-negatieve bacteriën, zoals Escherichia coli en Pseudomonas aeruginosa (bij gebruikers van intraveneuze drugs) vaker dan voorheen gezien.711

Bij bijna 50 van de niet door gonokokken veroorzaakte bacteriële artritiden is de bloedkweek positief. Over het algemeen is de aandoening mono-articulair met een grote voorkeur voor de knie, daarna enkel, pols, schouder en heup. Infectieuze artritis in een heup ontstaat bijna uitsluitend in een heup met een kunstgewricht.810 Bij het ontbreken van direct aanwijsbare oorzaken moet men zoeken naar een focus, zoals wondjes, ingegroeide teennagels enz.

Arthritis tuberculosa

Gewrichtstuberculose komt in Nederland minder voor, maar is nog nooit geheel verdwenen; ze wordt vooral gezien bij jonge immigranten.1213 Laat stellen van de diagnose kan leiden tot gewrichtsdestructie. Een arthritis tuberculosa kan op twee manieren tot uiting komen: (a) een hevige mono-artritis, vaak na een trauma; de primaire bron is meestal niet aan te tonen; er bestaat hoge koorts en er zijn flinke algemene ziekteverschijnselen, (b) chronisch sluimerende mono-artritis, vaak bij patiënten met tuberculose in de voorgeschiedenis.

Bacteriële artritis bij chronische gewrichtsziekten en bij gewrichtsprotheses

Bacteriële artritis bij chronische gewrichtsziekten is eveneens een verraderlijke aandoening.14 Een infectie zal bij een patiënt met RA of LED gemakkelijker overslaan op een gewricht dan bij een gezond persoon. Door het gebruik van medicamenten kunnen de verschijnselen van een septische artritis gemaskeerd worden. Voor patiënten met RA en een gewrichtsprothese gelden waarschijnlijk dezelfde voorzorgsmaatregelen t.a.v. sepsisprofylaxe als voor patiënten met een hartklepprothese. De infecties bij een patiënt met een prothese worden voor bijna 60 door stafylokokken veroorzaakt. Bij een vroege infectie zijn de eerste symptomen koorts, zwelling en hydrops, terwijl bij infecties op een later tijdstip pijn het enige symptoom is. Radiologische veranderingen komen pas laat in de infectieperiode.15

Corticosteroïden en bacteriële artritis

Een belangrijke stelregel is: spuit nooit corticosteroïden in een gewricht als een bacteriële artritis niet met zekerheid is uitgesloten. Daarentegen is het gevaar van het opwekken van een bacteriële artritis door het geven van een corticosteroïdinjectie niet zo groot. Hollander vond op 250.000 intra-articulaire corticosteroïdinjecties 18 septische artritiden.16

DIAGNOSE, BEHANDELING EN PROGNOSE

Diagnose.

Bij vermoeden van een septische artritis moet, onder steriele omstandigheden, een punctie worden verricht met een naald met grote diameter. De beste plaats is de plek met de meeste fluctuatie of de plek waar men het best toegang tot het gewricht heeft, boven de gewrichtsspleet. Het zien van pus steunt het stellen van de diagnose. Een Gram-preparaat levert in 42 een positief resultaat op.14 Kweek van het verkregen materiaal in de bloedkweekmedium levert in een hoger percentage positieve resultaten op dan kweek op een rijke vaste voedingsbodem.17 Het verdient dus aanbeveling bij het onderzoek zowel een Gram-preparaat als een kweek op bloedkweekmedium op een rijke vaste voedingsbodem in te zetten. Er moet gezocht worden naar de aanwezigheid van kristallen, daar soms verwarring kan ontstaan bij het differentiëren tussen een bacteriële en een kristalsynovitis, die bovendien ook te samen kunnen voorkomen. Bij sterke verdenking op een septische artritis met negatieve kweekresultaten moet een synoviabiopt worden genomen voor kweek. Dit geldt zeker voor arthritis tuberculosa; valt deze kweek ook negatief uit, dan moet men zich verlaten op de histologische bevindingen in het biopt.14

De behandeling van bacteriële artritis bestaat uit een reeks van maatregelen:

– Antibiotica intraveneus: beginnen met antibiotica die gericht zijn op de meest waarschijnlijke verwekker; daarna op geleide van het resistentiepatroon van de gekweekte verwekker gedurende 3-6 weken behandelen. Een patiënt met gonokokkenartritis geeft men klinisch 10 miljoen E penicilline IV intramusculair (of een ander middel, afhankelijk van het resistentiepatroon) tot de symptomen verdwenen zijn (7 à 10 dagen); daarna geeft men oraal nog 10 dagen 2 g dagelijks. Tuberculostatica moeten minstens een jaar gegeven worden. Wanneer men zich niet aan dit antibioticabeleid houdt, is de recidiefkans groot.12

– Drainage: 1 à 2 keer daags puncteren en spoelen met fysiologisch-zoutoplossing. Goldenberg et al. vergeleken drainage per punctie met chirurgisch draineren.8 Van de met punctie behandelde patiënten herstelde 67 goed, van de chirurgisch behandelde patiënten 42. Indien er na 3 dagen geen vooruitgang is (er kunnen zich loketten in het gewricht hebben gevormd), dan moet men chirurgisch draineren.19 Chirurgische drainage is vooral geschikt bij infecties van de heupgewrichten. Men moet een drain niet langer dan 2 dagen achterlaten, anders ontstaat er een superinfectie. In geval van gonokokkenartritis en arthritis tuberculosa is geen spoeling nodig, daar de pusvorming bij deze artritiden gering is. Antibiotica intra-articulair toedienen, is niet nodig en soms schadelijk.

– Protheseverwijdering: bij ontsteking bij een kunstgewricht is dit vrijwel altijd geïndiceerd. De holte kan lokaal gedurende maximaal twee weken behandeld worden door een snoer met gentamicine-kralen in te brengen.20

– Rust: het gewricht moet geïmmobiliseerd worden in een goede stand, liefst met de arm of het been omhoog.

– Spieroefeningen: deze zijn noodzakelijk om de spiertonus te handhaven.

– Oefeningen: indien mogelijk i.v.m. de pijn het gewricht 1 à 2 keer per dag door de fysiotherapeut laten bewegen. Zodra het mogelijk is, moeten de oefeningen uitgebreid worden tot de patiënt zelf weer actief kan gaan oefenen, nog zonder het gewricht te belasten. Dit mag pas als de ontsteking geheel over is.

– Pijnstillers: ijspakkingen werken goed pijnstillend. Anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) kunnen de ontstekingsreactie sterk onderdrukken, terwijl het afstoten van débris juist noodzakelijk is. Het remmen van de ontsteking is dan niet gewenst. Men kan dan volstaan met pijnstillers alleen. Myers en Lane menen dat NSAID's wel geschikt zijn.19 De fysiotherapeut kan niet met de patiënt oefenen als er geen adequate pijnstilling is gegeven.

Prognose.

Hoe eerder een bacteriële artritis ontdekt en behandeld wordt, des te beter is het resultaat. Een gonokokkenartritis geneest restloos. Andere bacteriële artritiden kunnen aanleiding geven tot ernstige gewrichtsschade en (of) ankylose. Recidiefinfectie komt bij ruim 10 van de patiënten voor. Goldenberg et al. vonden een sterfte van 10 bij de patiënten met bacteriële artritis.18 Overlijden t.g.v. een septische artritis komt vrijwel alleen voor bij patiënten met RA en LED en andere ernstige reeds bestaande ziekten.810

CONCLUSIE

Bij een patiënt met een gewrichtsaandoening moet elke infectie bestreden worden ten einde een bacteriële artritis te voorkomen. Wij staan echter ook voor een probleem omdat wij geen inzicht hebben in het percentage infecties (wonden, urinewegen enz.) dat tot een bacteriële artritis leidt. Het is goed mogelijk dat reumatologen en orthopeden een vertekend beeld hebben van dit probleem, daar zij te maken krijgen met de ernstige gevallen. Deutman constateerde bij 5 van de 213 patiënten met een heupprothese een bacteriële infectie.21 Bij één patiënt kon hij een hematogene verspreiding van de infectie bewijzen, bij een tweede was dit aannemelijk, bij de andere drie ontstond de infectie vanuit een geïnfecteerde operatiewond. Ook uit andere literatuurgegevens blijkt dat vooral geïnfecteerde huiddefecten de kans op infectie rondom een gewrichtsprothese verhogen.22

Tandheelkundige en andere ingrepen waarbij er een infectiebron is, dienen bij patiënten met kunstgewrichten en met chronische gewrichtsziekten onder bescherming van antibiotica te geschieden.22 De discussie over het geven van antibiotica tijdens gastro-intestinale ingrepen is nog niet gesloten.

De auteur is dank verschuldigd aan J.Geerling en prof.dr. J.K.van der Korst voor hun waardevolle adviezen.

Literatuur

  1. Goldenberg DL, Reed JI. Bacterial arthritis. N Engl J Med1985; 312: 764-9.

  2. O'Brien JP, Goldenberg DL, Rice PA. Disseminatedgonococcal infection: A prospective analysis of 49 patients and a review ofpathophysiology and immune mechanisms. Medicine 1983; 62: 395-406.

  3. Manshady RH, Thompson GR, Weiss JJ. Sceptic arthritis in ageneral hospital, 1966-77. J Rheumatol 1980; 7: 523-30.

  4. Rosenthal J, Bole GG, Robinson WD. Acute nongonococcalinfectious arthritis. Evaluation of risks factors, therapy and outcome.Arthritis Rheum 1980; 23: 889-97.

  5. Goldenberg DL, Cohen AS. Acute infectious arthritis. Areview of patients with nongonococcal jointinfections (with emphasis ontherapy and prognosis). Am J Med 1976; 60: 369-77.

  6. Nade S. Acute arthritis in infancy and childhood. J BoneJoint Surg (Br) 1983; 56: 234-41.

  7. Newman JH. Review of septic arthritis throughout theantibiotic era. Ann Rheum Dis 1976; 35: 198-205.

  8. Meyers KAE, Cats A, Broek PJ van den, Furth R van.(Sub)acute microbiële arthritis.Ned Tijdschr Geneeskd 1980; 124:2084-9.

  9. Meyers KAE, Dijkmans BAC, Hermans J, Broek PJ van den,Cats A. Non-gonococcal infectious arthritis: a retrospective study. J Infect1987; 14: 13-20.

  10. Cooper C, Cawley MID. Bacterial arthritis in an Englishhealth district: a 10 year review. Ann Rheum Dis 1986; 45: 458-63.

  11. Goldenberg DL, Brandt KD, Cathcart ES, Cohen AS. Acutearthritis caused by Gram-negative bacilli: a clinical characterization.Medicine 1974; 53: 197-208.

  12. Newton P, Sharp J, Barnes KL. Bone and joint tuberculosisin Greater Manchester 1969-79. Ann Rheum Dis 1982; 41: 1-6.

  13. Halsey JP, Reeback JS, Barnes CG. A decade of skeletaltuberculosis. Ann Rheum Dis 1982; 41: 7-10.

  14. Mitchel WS, Brooks PM, Stevenson RD, Buchanan WW. Septicarthritis in patients with rheumatoid disease: a still underdiagnosedcomplication. J Rheumatol 1976; 3: 124-33.

  15. Inman RD, Gallegos KV, Brause BD, Redcha PN, ChristianChL. Clinical and microbial features of prosthetic jointinfection. Am J Med1984; 77: 47-53.

  16. Hollander JL. Intrasynovial corticosteroid therapy inarthritis. Md State Med J 1969; 19: 62-6.

  17. Essen R von, Hölttä A. Improved method ofisolating bacteria from joint fluids by the use of blood culture bottles. AnnRheum Dis 1986; 45: 454-7.

  18. Goldenberg DL. Brandt KD, Cohen AS, Cathcart ES.Treatment of septic arthritis. Comparison of needle aspiration and surgery asinitial modes of joint drainage. Arthritis Rheum 1975; 18: 83-90.

  19. Myers AR, Lane JM. Septic arthritis caused by bacteria.In: Kelley WN, Harris Jr ED, Ruddy S, Sledge CB, eds. Textbook ofrheumatology. Philadelphia: Saunders, 1981: 1551-72.

  20. Walenkamp GHIM. Antibiotica in de orthopaedie.Geneesmiddelenbulletin 1986; 20: 35-42.

  21. Deutman R. Experience with the McKee-Farrar total hiparthroplasty. Leiden: Rijksuniversiteit, 1974: 116-22.Proefschrift.

  22. Surin VV, Sundholm K, Bäckman L. Infection aftertotal hip replacement. With a special reference to a discharge from thewound. J Bone Joint Surg (Br) 1983; 65: 412-8.