Samenvatting
Doel
Evaluatie van arbeidsparticipatie, problemen met de carrière en werkgerelateerde handicaps bij patiënten met een complexe of geringe aangeboren hartafwijking.
Opzet
Dwarsdoorsnedeonderzoek.
Methode
Er werden gegevens verkregen van 76 patiënten met een complexe en 80 met een geringe aangeboren hartafwijking, die bekend waren bij de afdeling Kindercardiologie van het Leids Universitair Medisch Centrum. Zij werden geselecteerd op basis van diagnose en geboortejaar (1968-1982). Zij vulden een vragenlijst in over opleiding, werk en problemen daarbij. Er waren 224 patiënten benaderd; de respons in de groepen was respectievelijk 88 en 58.
Resultaten
De deelnemers waren 83 vrouwen en 73 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 24,5 jaar (uitersten: 17-32). Van de 76 patiënten met een complexe aangeboren hartafwijking hadden 45 (59) een betaalde baan en van de 80 met een geringe aangeboren hartafwijking 61 (76) (p = 0,002). De arbeidsparticipatie in de groep patiënten met complexe afwijkingen en een leeftijd van 25-29 jaar was met 64 statistisch significant lager dan de 83 van leeftijdsgenoten in de algemene bevolking. Risicofactoren voor werkeloosheid waren een complexe aangeboren hartafwijking (oddsratio: 4,8; 99-BI: 1,2-19,6) en een minder hoog onderwijsniveau (4,7; 99-BI: 1,3-17,2). Van de 76 patiënten met een complexe aangeboren hartafwijking hadden 42 (55) ziektegerelateerde problemen in de carrière, tegenover 1 (1) van de 80 patiënten met een geringe hartafwijking. Beide patiëntengroepen hadden meer werkgerelateerde handicaps op het gebied van mobiliteit dan de referentiegroep uit de bevolking (p = 0,002). Dit kon in de groep patiënten met een geringe aangeboren hartafwijking worden toegeschreven aan diverse niet-cardiale aandoeningen.
Conclusie
De participatie van volwassenen met een complexe aangeboren hartafwijking op de arbeidsmarkt was minder dan die van patiënten met een geringe afwijking en van leeftijdsgenoten in de algemene populatie. Velen hadden problemen met de carrière of met mobiliteit op het werk. Deze problemen kunnen mogelijk voorkómen of beperkt worden met loopbaanbegeleiding die gericht is op de fysieke mogelijkheden en de scholing van de patiënten.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1107-12
artikel
Inleiding
De verbeteringen in de chirurgische en overige medische behandeling van diverse aangeboren hartafwijkingen hebben ertoe geleid dat steeds meer patiënten met zo’n afwijking de volwassen leeftijd bereiken.1 2 Er wordt geschat dat in Nederland momenteel 70.000 volwassenen met diverse aangeboren hartafwijkingen in leven zijn.1 Dit aantal neemt toe met 1400 per jaar. Het vinden en behouden van werk kan een bron van zorgen zijn voor de patiënten. Werk is belangrijk in het dagelijks leven, niet alleen omdat het inkomsten en sociale status biedt, maar ook omdat het sociale steun en afleiding geeft.3 Werkeloosheid en depressie blijken samen te hangen bij patiënten met een cyanotische aangeboren hartafwijking.4 Het merendeel van de patiënten met een aangeboren hartafwijking is in staat om te werken.5-9 Het is onduidelijk met welke factoren de arbeidsparticipatie samenhangt. Deze informatie is relevant voor het verbeteren van de loopbaanbegeleiding voor deze groep patiënten. Daarom beoordeelden wij diverse onderwerpen op het gebied van arbeid bij patiënten met een complexe aangeboren hartafwijking.
methode
Patiëntenselectie
Er werden gegevens verzameld van patiënten met een complexe (groep 1) of geringe (groep 2) aangeboren hartafwijking (tabel 1). Groep 1 bestond uit patiënten die aan hun hart waren geopereerd, maar bij wie het eindresultaat geen anatomisch gecorrigeerd hart was zoals beschreven in de segmentale analyse (een praktisch systeem voor het indelen van hartafwijkingen, gebaseerd op de anatomische constructie van het hart).10 Groep 2 bestond uit patiënten met een hemodynamisch niet relevante of spontaan verdwenen aangeboren hartafwijking, die geen operatie nodig hadden.
Om selectiebias zoveel mogelijk te voorkomen, werd gezocht in het archief van de afdeling Kindercardiologie van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Zo werden immers ook patiënten benaderd die elders onder controle waren of helemaal niet meer werden gecontroleerd. Het archief bevatte 4383 dossiers van patiënten die waren geboren in de periode 1 januari 1968-31 december 1982. In 1999 werden uit dit archief door middel van een lijst met gerandomiseerde nummers net zolang patiënten geselecteerd en benaderd totdat er van elke groep circa 80 deelnemers waren. Hiervoor werden dossiers van 2280 patiënten bestudeerd. Bij 500 van hen was een complexe of een geringe aangeboren hartafwijking als diagnose in de status genoteerd. Vervolgens werd recente informatie over hen verzameld bij andere ziekenhuizen, huisartsen en de gemeente. Van de 500 patiënten waren er inmiddels 128 overleden, 51 waren mentaal geretardeerd, 46 spraken geen Nederlands of woonden in het buitenland, 44 deden al eerder mee aan een studie11 en 7 patiënten waren niet te traceren. Zodoende werden 224 patiënten benaderd (86 in groep 1 en 138 in groep 2), van wie er 160 toestemming gaven voor deelname aan de studie (78 in groep 1 en 82 in groep 2). Iedere deelnemer ontving een vragenlijst. Was de cardiale controle langer dan een jaar geleden, dan werd deze herhaald. De studie werd goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van het LUMC, en alle deelnemende patiënten gaven schriftelijk toestemming.
Referentiegroepen
Voor het bepalen van de arbeidsparticipatie werden de percentages werkende patiënten vergeleken met de totale percentages werkenden en tevens met de percentages werkenden in overeenkomstige leeftijdsgroepen uit de algemene populatie (Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), 1999). Werkgerelateerde handicaps werden vergeleken met werkgerelateerde problemen die werden gevonden in een inventariserende studie bij een doorsneegroep werkenden.12
Vragenlijsten
Wat betreft arbeidsparticipatie en factoren die hierop van invloed zijn, werd het aantal werkenden in de groepen bestudeerd en daarnaast werden algemene data verzameld (leeftijd, geslacht en scholing). ‘Primaire scholing’ werd gedefinieerd als basisschool of mavo en ‘hogere scholing’ als hoger voortgezet onderwijs of universiteit.
Problemen met de carrière werden geëvalueerd met behulp van een vragenlijst die specifiek gericht is op patiënten met aangeboren hartafwijkingen; deze lijst is elders beschreven.13 Er werden vragen gebruikt met betrekking tot beperkingen in de keuze van werk, afgewezen worden voor werk, stoppen met werk, en promotiekansen.
Werkgerelateerde handicaps werden geëvalueerd met behulp van een vragenlijst die was ontworpen in het kader van een onderzoeksproject van TNO: het ‘Vocational handicap research program’.12 14 15 Deze vragenlijst bestond uit 3 onderdelen: dagelijkse activiteiten (voor alle respondenten), werkactiviteiten en aanpassingen (voor werkenden) en redenen om te stoppen met werken en aanpassingen (voor degenen met werkervaring). Het onderdeel ‘dagelijkse activiteiten’ omvatte 5 domeinen: mobiliteit, communicatie, mentale activiteiten, hand-/armbewegingen en fysieke kracht, bestaande uit respectievelijk 7, 3, 3, 3 en 2 activiteiten. Vervolgens werd gevraagd of deze activiteiten ook op het werk werden uitgevoerd en of ze moeilijkheden veroorzaakten. Door het vergelijken van de dagelijkse activiteiten met dezelfde activiteiten op het werk werd de volgende indeling gemaakt: (a) geen problemen: de activiteit veroorzaakte geen moeilijkheden of was op het werk niet nodig; (b) aanpassingen: de activiteit gaf moeilijkheden in het dagelijks leven, maar niet op het werk, omdat aanpassingen aangebracht werden (bijvoorbeeld: patiënt kan niet traplopen, maar er is een traplift aanwezig); (c) werkgerelateerde handicap: de activiteit veroorzaakte moeilijkheden zowel in het dagelijks leven als op het werk (bijvoorbeeld: traplopen is onmogelijk en er is geen traplift, dus patiënt kan geen activiteiten op een hogere verdieping uitvoeren).
Analyse
De uitkomstmaat was een betaalde baan, waarbij een grens van 12 uur/week gehanteerd werd, conform de CBS-definitie. Fulltimewerk werd gedefinieerd als ‘werk gedurende meer dan 36 uur/week’. Om de effecten van de ernst van de aangeboren hartafwijking (complex of gering) en de invloed van de leeftijd, het geslacht en de scholing op de arbeidsparticipatie te bepalen werden multipele logistische-regressieanalysen uitgevoerd. Deze analysen hadden betrekking op de gehele studiegroep, afgezien van de scholieren en studenten, omdat hun reden om niet te werken niet samenhing met de hartafwijking. Er werden diverse ?2-toetsen uitgevoerd om de verschillen te onderzoeken tussen de twee patiëntengroepen en de referentiegroepen wat betreft het hebben van problemen. Daarom werden bij telkens twee van de groepen (patiëntengroep 1 – referentiegroep; patiëntengroep 2 – referentiegroep; groep 1 – groep 2) de volgende categorieën op het gebied van werkgerelateerde handicaps met elkaar vergeleken: geen problemen versus aanpassingen/handicaps, aanpassingen versus geen problemen/handicaps, en handicaps versus geen problemen/aanpassingen. Non-responsanalysen voor de ernst van de aangeboren hartafwijking, voor de leeftijd en het geslacht van de patiënt en voor de afstand tussen woonplaats en ziekenhuis werden tevens uitgevoerd met ?2-toetsen. Een verschil van p ? 0,01 werd beschouwd als statistisch significant.
resultaten
Patiënten
Omdat van de 160 patiënten 4 het vragenformulier niet hadden teruggestuurd, werden de analysen gebaseerd op gegevens van 156 patiënten. Het responspercentage was 88 (76/86) in groep 1 en 58 (80/138) in groep 2. Er deden 83 vrouwen en 73 mannen mee, met een gemiddelde leeftijd van 24,5 jaar (uitersten: 17-32 jaar; tabel 2).
Non-responsanalyse liet enkele statistisch significante verschillen zien tussen de deelnemers en niet-deelnemers binnen groep 2. Deelnemers woonden dichter bij het ziekenhuis dan niet-deelnemers en het responspercentage van vrouwen was statistisch significant hoger (50/76; 66) dan dat van mannen (30/62; 48). Tevens was het responspercentage van patiënten met een spontaan verdwenen aangeboren hartafwijking (36/49; 73) statistisch significant hoger dan dat van patiënten met een gebleven hartafwijking (44/89; 49).
Arbeidsparticipatie en factoren met invloed hierop
In groep 1 hadden 45 patiënten (59) een betaalde baan en in groep 2 gold dat voor 61 patiënten (76; p = 0,002; zie tabel 2). Bij uitsplitsing in de relevante leeftijdsgroepen was er voor de leeftijdsgroep 25-29 jaar een statistisch significant verschil tussen groep 1 (18/28; 64) en de algemene bevolking (83; p = 0,008). De arbeidsparticipatie was in groep 2 bij zowel vrouwen als mannen vergelijkbaar met die in de algemene bevolking. Van de 45 werkenden in groep 1 hadden 26 (58) fulltimewerk en hetzelfde gold voor 38 van de 61 werkenden in groep 2 (62). Van de 131 niet-schoolgaande patiënten ontvingen 20 (van wie 17 uit groep 1) een volledige of gedeeltelijke uitkering krachtens de Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) (15). In groep 1 zonder scholieren en studenten kwam dit percentage uit op 26 (17/65). Van de 15 patiënten uit groep 1 met een volledige WAO-uitkering waren er 4 schoolgaand en hadden er 3 in het verleden gewerkt, van wie 2 waren gestopt vanwege hun hartafwijking. Multipele logistische-regressieanalysen lieten zien dat binnen de studiegroep het risico op werkeloosheid statistisch significant hoger was bij patiënten uit groep 1 en bij patiënten met een laag opleidingsniveau (tabel 3).
Problemen met de carrière
De 76 patiënten uit groep 1 rapporteerden diverse problemen die werden veroorzaakt door hun hartafwijking: zij werden beperkt in de keuze van werk (39; 51), waren afgewezen voor bepaald werk (13; 17), hadden werk opgegeven (12; 16), waren afgewezen voor werk na een medische keuring (7; 9) of hadden geen promotie kunnen maken (2; 3). In totaal rapporteerden 42 patiënten (55) in elk geval 1 van deze problemen. De belangrijkste redenen om te stoppen met werken waren fysieke beperkingen, moeheid, transportproblemen en emotionele problemen.
In groep 2 had 1 patiënt (met een geringe aortastenose) zijn keuze (een functie in het leger) niet kunnen realiseren. Er werden in deze groep geen andere met het hart samenhangende problemen genoemd.
Werkgerelateerde handicaps en aanpassingen
Bij de werkende patiënten uit beide groepen kwamen statistisch significant meer handicaps op het gebied van mobiliteit voor dan bij de referentiegroep van overeenkomstige leeftijd (groep 1: 5/36 (14; van de 9 anderen ontbraken de gegevens); groep 2: 7/61 (11); referentiegroep: 7/185 (4); p = 0,002). Bij de patiënten in groep 1 was de handicap in alle gevallen het gevolg van de aangeboren hartafwijking, maar bij de patiënten in groep 2 was de handicap het gevolg van bijkomende chronische ziekten, zoals gewrichtsproblemen of astma.
Specifieke aanpassingen
Van de 45 werkende patiënten in groep 1 noemden 2 (4) specifieke aanpassingen die al op het werk gerealiseerd waren (flexibeler werktijden en een lager werktempo), terwijl 10 (22) graag aanpassingen zouden zien. De belangrijkste gewenste aanpassingen waren: meer flexibiliteit in werkuren, minder tijdsdruk, wisselende werktijden en meer vrijheid om het werk te plannen. In de referentiegroep wenste 15 (28/185) deze aanpassingen. De 61 werkende patiënten in groep 2 meldden geen noodzaak tot aanpassingen.
beschouwing
Arbeidsparticipatie en factoren met invloed hierop
Het merendeel van de jongvolwassenen met een complexe aangeboren hartafwijking had betaald werk. Het percentage werkenden was echter statistisch significant lager dan dat in de groep met een geringe aangeboren hartafwijking en in de algemene populatie in de leeftijd van 25-29 jaar. In eerder buitenlands onderzoek varieerde het percentage werkenden in de groep patiënten met een complexe aangeboren hartafwijking van 71 tot 90.7 8 16-19 In slechts 1 studie was het percentage veel lager (31).4 Wat betreft WAO-uitkeringen geven buitenlandse studies het omgekeerde beeld (10-15; huidige studie: 26 voor groep 1 zonder scholieren en studenten).7 8 17 Dergelijke verschillen berusten waarschijnlijk mede op de bestaande sociale voorzieningen. Met multivariate analysen kon een relatie worden aangetoond tussen de ernst van de hartafwijking en scholing enerzijds en de kans op werk anderzijds. Dit resultaat komt overeen met dat van een soortgelijk onderzoek bij patiënten met neuromusculaire aandoeningen in Nederland.14 Hoewel oorzaak en gevolg uit deze analyse niet kunnen worden afgeleid, is het aannemelijk dat een complexe aangeboren hartafwijking het risico op werkeloosheid vergroot en dat het stimuleren van patiënten om de hoogst mogelijke opleiding te volgen hun kansen op de arbeidsmarkt vergroot.
Problemen met de carrière
Meer dan de helft van de patiënten met een complexe aangeboren hartafwijking ervoer problemen in de carrière: een statistisch significant hoger percentage dan in de groep met een geringe aangeboren hartafwijking. Ook eerdere studies toonden dergelijke problemen aan.5 17 20 21
Werkgerelateerde handicaps en aanpassingen
De patiënten met een geringe hartafwijking en werkgerelateerde handicaps op het gebied van mobiliteit hadden allen een andere chronische ziekte. Dit berust waarschijnlijk op selectiebias. Bij de patiënten met een complexe aangeboren hartafwijking was de handicap het gevolg van de aangeboren hartafwijking. In groep 1 vormden de fysieke beperkingen de belangrijkste reden om te stoppen met werk. De meest genoemde en meest gewenste aanpassingen betroffen vooral de werktijd en de werkdruk. Tegemoetkomen aan dergelijke wensen kan mogelijk arbeidsuitval beperken.
Beperkingen van het onderzoek
De resultaten van de studie zijn, ondanks de specifieke selectiemethode, mogelijk toch beïnvloed door selectiebias. Het relatief lage responspercentage in de groep patiënten met een geringe aangeboren hartafwijking kan te wijten zijn aan het feit dat zij vaker een extra bezoek aan het ziekenhuis moesten brengen in het kader van het onderzoek. Doordat dit voor werkeloze patiënten makkelijker uitvoerbaar was, kan het percentage werkenden in deze groep een onderschatting zijn. Tijdens het cardiale controleconsult viel op dat deelnemers over het algemeen veel vragen en onzekerheden hadden. Ook waren arbeidshandicaps vaak te wijten aan andere dan cardiale problemen. Dit wijst op een negatieve selectiebias in deze groep. Bij de patiënten met een complexe hartafwijking was de uitval zo gering dat deze groep een representatief beeld geeft.
conclusies en aanbevelingen
De resultaten van deze studie geven aanleiding tot de volgende overwegingen voor de groep patiënten met een complexe aangeboren hartafwijking.
De patiënten zouden al in hun jeugd zoveel mogelijk gestimuleerd moeten worden de hoogst mogelijke opleiding af te ronden, omdat dat hun kans op arbeidsparticipatie waarschijnlijk vergroot. Bij de keuze van vervolgscholing en toekomstig werk is het tevens van belang de adolescent te wijzen op mogelijk te verwachten achteruitgang van de lichamelijke mogelijkheden. Naast de behandelend arts zouden de schoolarts en de schooldecaan hierbij een belangrijke rol kunnen spelen. In het basisonderwijs kan het persoonsgebonden budget (‘rugzakje’) zorgen voor extra voorzieningen of begeleiding, zeker als ten gevolge van frequent ziekteverzuim een leerachterstand dreigt te ontstaan.
Met gedegen loopbaanadvisering en het gebruik van werkaanpassingen (gericht op de fysieke beperkingen) zouden in deze groep werkeloosheid en afhankelijkheid van sociale uitkeringen voorkomen kunnen worden en werkgerelateerde problemen zoveel mogelijk kunnen worden verminderd. De werkgevers zouden wellicht beter op de suggesties en mogelijkheden van de patiënten in kunnen gaan. Er bestaan diverse voorzieningen, zoals financiële ondersteuning, om dit te stimuleren. Patiënten noemden aanpassingen op het gebied van werktijden en werkdruk. De mogelijkheid om thuis te werken zou voor deze groep een oplossing kunnen zijn. Bestaande richtlijnen met adviezen omtrent inspanning en werk kunnen hierbij helpen.22 Elders zijn echter diverse verschillen in beleid gevonden ten aanzien van werk voor patiënten met bepaalde aangeboren hartafwijkingen.23 Het zou daarom goed zijn uniforme richtlijnen te ontwikkelen en daarmee werkgevers beter in te lichten over de gevolgen van de diverse aangeboren hartafwijkingen. Een consult bij een gespecialiseerde adolescentencardioloog, die tegenwoordig in elk academisch centrum werkzaam is, geeft de meest specifieke informatie voor het individu. Ook dit consult kan wellicht problemen en zelfs werkeloosheid voorkomen. Deze conclusies komen in grote lijnen overeen met die uit een recent onderzoek naar arbeidsparticipatie van patiënten met reumatoïde artritis.24
Onze studie was gericht op relatief jonge patiënten. Voor de toekomst is te verwachten dat het aantal gerapporteerde problemen bij stijgende leeftijd zal toenemen. Daarnaast worden tegenwoordig ook kinderen met zeer complexe aandoeningen vaker geopereerd, wat kan resulteren in een verder toenemend aantal volwassenen met gezondheidsproblemen als gevolg van een aangeboren hartafwijking.
Niet alleen (kinder)cardiologen, schoolartsen, huisartsen en bedrijfsartsen, maar ook beroepskeuzeadviseurs, ergonomen en arbeidsdeskundigen kunnen een belangrijke rol spelen in de advisering van patiënten met een aangeboren hartafwijking. Een beter besef bij deze beroepsgroepen van het bestaan van de genoemde problemen en de mogelijke toename daarvan in de toekomst kan deze patiëntengroep belangrijk helpen.
Drs.F.Andries, socioloog, TNO Kwaliteit van Leven, Hoofddorp, adviseerde bij het gebruik van de ‘Vocational handicap research program’-vragenlijst en hielp bij de bestudering van gegevens over de algemene populatie. Prof.dr.J.H.B.M.Willems, verzekeringsgeneeskundige, TNO Kwaliteit van Leven, Delft, en C.W.J.Wevers, bedrijfsarts, TNO Kwaliteit van Leven, Hoofddorp, gaven commentaar op een eerdere versie van dit artikel.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Literatuur
Ottenkamp J. Kindercardiologie volwassen oratie. Leiden: Universiteit Leiden; 1997.
Vliegen HW, Mulder BJM. Present status and recent progress in adult congenital heart disease. Cardiologie 2000;7:33-5.
Yelin E, Henke C, Epstein W. The work dynamics of the person with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1987;30:507-12.
Popelova J, Slavik Z, Skovranek J. Are cyanosed adults with congenital cardiac malformations depressed? Cardiol Young 2001;11:379-84.
Brandhagen DJ, Feldt RH, Williams DE. Long-term psychologic implications of congenital heart disease: a 25-year follow-up. Mayo Clin Proc 1991;66:474-9.
Gersony WM, Hayes CJ, Driscoll DJ, Keane JF, Kidd L, O’Fallon WM, et al. Second natural history study of congenital heart defects. Quality of life of patients with aortic stenosis, pulmonary stenosis, or ventricular septal defect. Circulation 1993;87:152-65.
Kokkonen J, Paavilainen T. Social adaptation of young adults with congenital heart disease. Int J Cardiol 1992;36:23-9.
Mair DD, Puga FJ, Danielson GK. Late functional status of survivors of the Fontan procedure performed during the 1970s. Circulation 1992;86(5 Suppl):II106-9.
Spurkland I, Bjornstad PG, Lindberg H, Seem E. Mental health and psychosocial functioning in adolescents with congenital heart disease. A comparison between adolescents born with severe heart defect and atrial septal defect. Acta Paediatr 1993;82:71-6.
Tynan MJ, Becker AE, Macartney FJ, Jimenez MQ, Shineborne EA, Anderson RH. Nomenclature and classification of congenital heart disease. Br Heart J 1979;41:544-53.
Fekkes M, Kamphuis RP, Ottenkamp J, Verrips E, Vogels T, Kamphuis M, et al. Health-related quality of life in young adults with minor congenital heart disease. Psychol Health 2001;16:239-51.
Andries F, Kremer AM, Hoogendoorn WE, Wevers CWJ, Putten DJ van. Working with a chronic disorder – the development of Work and Handicap Questionnaire. Int J Rehabil Res 2004;27:37-44.
Kamphuis M, Verloove-Vanhorick SP, Vogels T, Ottenkamp J, Vliegen HW. Disease-related difficulties and satisfaction with level of knowledge in adults with mild or complex congenital heart disease. Cardiol Young 2002;12:266-71.
Andries F, Wevers CWJ, Wintzen AR, Busch HF, Howeler CJ, Jager AE de, et al. Vocational perspectives and neuromuscular disorders. Int J Rehabil Res 1997;20:255-73.
Wevers CWJ, Brouwer OF, Padberg GW, Nijboer ID. Job perspectives in facioscapulohumeral muscular dystrophy. Disabil Rehabil 1993;15:24-8.
Horner T, Liberthson R, Jellinek MS. Psychosocial profile of adults with complex congenital heart disease. Mayo Clin Proc 2000;75:31-6.
Ghisla R, Stocker F, Weber JW, Schupbach P. Psychosoziale Auswirkungen des Herzfehlers im Adoleszenten- und Erwachsenenalter bei Tetralogie von Fallot. Schweiz Med Wochenschr 1983;113:20-4.
Miyamura H, Eguchi S, Asano K. Long-term results of the intracardiac repair of tetralogy of Fallot: a follow-up study conducted over more than 20 years on 100 consecutive operative survivors. Surg Today 1993;23:1049-52.
Utens EM, Verhulst FC, Erdman RA, Meijboom FJ, Duivenvoorden HJ, Bos E, et al. Psychosocial functioning of young adults after surgical correction for congenital heart disease in childhood: a follow-up study. J Psychosom Res 1994;38:745-58.
Immer FF, Seiler AM, Stocker F. Zustand und Nachbetreuung von jungen Erwachsenen mit angeborenem Herzfehler. Schweiz Med Wochenschr 1998;128:1012-9.
Kaemmerer H, Tintner H, Konig U, Fritsch J, Sechtem U, Hopp HW. Psychosoziale Probleme Jugendlicher und Erwachsener mit angeborenen Herzfehlern. Z Kardiol 1994;83:194-200.
Gutgesell HP, Gessner IH, Vetter VL, Yabek SM, Norton jr JB. Recreational and occupational recommendations for young patients with heart disease. A statement for physicians by the Committee on congenital cardiac defects of the council on cardiovascular disease in the young, American Heart Association. Circulation 1986;74:1195A-8A.
Celermajer DS, Deanfield JE. Employment and insurance for young adults with congenital heart disease. Br Heart J 1993;69:539-43.
Chorus AMJ. Rheumatic patients at work. A study of labour force participation and its determinants in rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, and juvenile chronic arthritis proefschrift. Maastricht: Universiteit Maastricht; 2004.
Reacties