'Alleen ergotamine helpt nog maar'
Open

Klinische les
08-07-1991
M.D. Ferrari en L.J.M.M. Mulder

Dames en Heren,

Onlangs zag één van ons op zijn spreekuur een patiënte met dagelijkse hoofdpijn. Het verwijsbriefje luidde: ‘Dagelijkse ernstige migraine-aanvallen. Therapie-resistent. Zelfs ergotamine helpt nu niet meer. Gaarne uw hulp’. De co-assistent dacht aan ‘atypische migraine’ en had bij medicatiegebruik genoteerd: ‘ergotamine zo nodig’. Bij navragen bleek patiënte dagelijks ergotamine te gebruiken. Haar verhaal was typisch voor ergotamine-afhankelijke hoofddijn, een veel voorkomende maar nauwelijks bekende complicatie van ergotaminegebruik.1 Tussen de 4 en de 11 van de patiënten met hoofdpijn in een algemene neurologische praktijk heeft ergotamine-afhankelijke hoofdpijn.2 Deze vorm komt aanzienlijk frequenter voor dan het uiterst zeldzame ergotisme, dat wel bij iedere arts bekend is en waarvoor in de bijsluiter nadrukkelijk wordt gewaarschuwd.3

De onbekendheid van het syndroom, het veelvuldig voorkomen ervan, de simpele remedie en het preventieve belang van vroegtijdige herkenning vormen de redenen voor deze klinische les.

Patiënt A is een 32-jarige moeder van 2 jonge kinderen. Zij heeft sinds haar menarche aanvallen van éénzijdig gelokaliseerde beukende hoofdpijn met misselijkheid, overgevoeligheid voor licht en geluid en soms overgeven. Aanvankelijk gebruikte zij gemiddeld 1 zetpil van een combinatiepreparaat ergotaminetartraat-coffeïne-Belladonna-alkaloïden-butalbital (Cafergot-PB) in de 3 maanden. Na de bevalling van haar eerste kind kreeg zij meer aanvallen en moest zij wel 2-3 zetpillen per maand gebruiken. Zij kon zich, met een baby, niet veroorloven steeds 2 dagen in bed te liggen. Na de komst van haar tweede kind namen aanvalsfrequentie en ergotaminegebruik verder toe. Haar huisarts had gezegd ‘tot 5 zetpillen per week kan geen kwaad, en wat moet je anders’. Zij had zonder enig resultaat al 6 andere medicijnen gebruikt. Sinds één jaar heeft zij dagelijks een ‘migraine-aanval’, die zij direct ‘de kop indrukt’ met een zetpil. ‘Hoe eerder, hoe beter’, was haar gezegd. Zij voelt zich de laatste tijd ook slap, geïrriteerd en heeft last van diarree.

Bij navragen blijken de huidige ‘migraine-aanvallen’ anders te zijn dan vroeger. Zij heeft eigenlijk elke dag, de hele dag door, een zeurende, drukkende pijn door het hele hoofd, die steeds in de loop van de ochtend toeneemt. Als zij dan geen ergotamine inneemt, wordt zij misselijk en moet zij naar bed. De diagnose wordt gesteld op ergotamine-afhankelijke hoofdpijn en het ergotaminegebruik wordt radicaal gestopt. Wijkhulp wordt ingeschakeld om de kinderen op te vangen. Na 10 dagen heftige hoofdpijn, misselijkheid en braken kan zij al weer wat aan het huishouden doen. Na 3 maanden is de aanvalsfrequentie afgenomen tot 1 per maand, die echter goed te onderdrukken is met 2 naproxentabletten van 500 mg. Zij voelt zich fitter en heeft nog slechts incidenteel last van ‘gewone’ hoofdpijn.

Patiënt B is 47 jaar. Sinds de kinderleeftijd heeft hij migraine-aanvallen. Nadat hij het bedrijf van zijn vader heeft overgenomen, is de aanvalsfrequentie gestaag toegenomen van aanvankelijk 1 per half jaar tot nu 3 per week. Sinds 7 jaar gebruikt hij tabletten van een combinatiepreparaat ergotaminetartraat-cyclizine-coffeïne (Migril) om de aanvallen te onderdrukken. Daarnaast gebruikt hij nu ook 4 dd 40 mg propranolol en 3 dd 0,5 mg pizotifeen. Hij voelt zich extreem moe. De diagnose wordt gesteld op ergotamine-afhankelijke hoofdpijn en het gebruik van ergotamine en pizotifeen wordt direct gestaakt. De propranolol wordt in 2 maanden uitgeslopen. Na 3 maanden voelt hij zich al veel beter, maar hij is nog niet geheel tevreden. Hij heeft nog ongeveer 1 aanval per week, die niet voldoende reageert op aanvalsmedicatie. Eén maand later wordt weer begonnen met propranolol, opklimmend tot 3 dd 40 mg. Hiermee daalt de aanvalsfrequentie tot 1 in de 2 maanden en daarnaast 1 tot 2 lichte aanvallen, waarvoor geen medicatie nodig is. De propranolol maakt hem wel moe, maar het verdwijnen van de hoofdpijn weegt hier ruimschoots tegenop.

KLINISCH BEELD

Bij beide patiënten is sprake van een typisch, min of meer gefaseerd beloop (tabel). In de beginfase heeft de patiënt echte migraine-aanvallen met een wisselende aanvalsfrequentie die slechts bij uitzondering hoger is dan 6 keer per maand.4-7 Op een bepaald moment gaat de patiënt ergotamine gebruiken. In de 2e fase neemt het ergotaminegebruik in de loop van enige jaren toe tot 1 tot 2 doseringen per week. Parallel hieraan neemt de aanvalsfrequentie toe (? 2 per week) en verandert het karakter van de aanvallen. Ze lijken nog op migraine-aanvallen, maar voldoen niet meer aan de diagnostische criteria.4-7 Uiteindelijk komen de patiënten in fase 3, waarin sprake is van (vrijwel) dagelijks gebruik van ergotamine. De ergotamine wordt uit angst voor de hoofdpijn vaak al direct bij de minste voortekenen ingenomen of zelfs reeds vóórdat de hoofdpijn begint, veelal op vaste tijdstippen ('s ochtends bij het opstaan en 's avonds vóór het slapen gaan). Als de ergotamine niet ingenomen wordt, komt er binnen 24 uur een ernstige hoofdpijnaanval met misselijkheid en braken, die alleen maar te onderdrukken is met een nieuwe dosis ergotamine. In deze fase wordt de patiënt vaak toenemend depressief en krijgt last van slaap- en geheugenstoornissen, vermoeidheid, geïrriteerdheid, slapte en een algemeen gevoel van onbehagen. Typisch is de onwerkzaamheid van andere bij werkelijke migraine vaak wel werkzame middelen. Vanwege de hoge aanvalsfrequentie worden vaak profylactica voorgeschreven, deze zijn echter ook onwerkzaam en dragen alleen maar bij tot het malaisegevoel. Niet zelden gebruikt de patiënt dagelijks een combinatie van 2 profylactica, diverse analgetica en soms morfine-achtige preparaten. Soms treedt er een status migrainosus op, waarbij de patiënt wekenlang onhoudbare hoofdpijnen heeft die zelfs niet meer reageren op ergotamine.89 De patiënt is in een vicieuze cirkel terechtgekomen, waarbij het middel erger is dan de kwaal. Uiteindelijk kan ergotisme optreden met gegeneraliseerde vasoconstrictie en ischemie.3

ONTSTAANSWIJZE

Farmacologische factoren die een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van ergotamine-afhankelijke hoofdpijn zijn de per individu sterk wisselende biologische beschikbaarheid en metabolisatie van ergotamine en de uiterst complexe farmacologische eigenschappen met hoge affiniteit voor multipele receptoren.121011 Hierdoor zijn tot 2 weken na een éénmalige dosis en bij plasmaspiegels beneden het detectieniveau nog steeds biologische effecten (vasoconstrictie) van ergotamine te meten.2

Klinische factoren die leiden tot de toename van het ergotaminegebruik zijn:

– het preventief innemen van ergotamine reeds vóór de te verwachten hoofdpijn;

– het in de beginfase van een opkomende hoofdpijn niet goed onderscheid kunnen maken tussen niet-migraineuze hoofdpijnen en echte migraine en

– het advies van de arts om de ergotamine zo snel mogelijk in te nemen, waardoor het onderscheid vaak nog moeilijker wordt.

Retrospectief blijkt ergotamine-afhankelijke hoofdpijn vaak te beginnen met een kortdurende toename van de migraine-aanvallen. Normaal gesproken is een dergelijke frequentietoename van tijdelijke aard, maar door het ergotaminegebruik neemt deze juist verder toe. Van belang hierbij is niet zozeer de totale gebruikte hoeveelheid maar eerder de frequentie van het gebruik.110 In fase 3 is er ook sprake van een verslaving met lichamelijke en psychische afhankelijkheid van ergotamine.110

BEHANDELING

Uitgangspunten van de behandeling van ergotamine-afhankelijke hoofdpijn zijn dat 2 tot 3 maanden na het staken van het ergotaminegebruik de aanvalsfrequentie meestal aanzienlijk gedaald is en dat de dan nog optredende aanvallen meestal wel goed te behandelen zijn met eenvoudige antimigrainemiddelen.7 Als de patiënt tevens profylactica gebruikte, moet dit gebruik ook gestaakt worden aangezien deze middelen in deze fase toch onwerkzaam zijn en alleen maar kans op bijwerkingen en vertroebeling van het klinische beeld geven. Bovendien zijn ze na het staken van het ergotaminegebruik meestal overbodig geworden. Mocht na de ontwenningsperiode de aanvalsfrequentie toch ? 2 per maand bedragen, dan kan met bijvoorbeeld propranolol 2 tot 3 dd 40 mg veelal een verdere daling bewerkstelligd worden.7 Van belang hierbij is de patiënt op het hart te drukken in het vervolg alleen nog maar bij hoge uitzondering ergotamine te gebruiken, in ieder geval niet vaker dan 1 keer per week.

Het staken van het ergotaminegebruik kan klinisch of poliklinisch en acuut of langzaam geschieden. Het is niet bekend wat de beste methode is. De auteurs van deze klinische les huldigen beiden vooralsnog een verschillende aanpak en de resultaten worden momenteel geanalyseerd en vergeleken.

Bij de ‘acute poliklinische’ methode wordt op vaak vrij harde wijze aan de patiënt duidelijk gemaakt wat de gevaren zijn van ergotaminegebruik, dat niet meer de migraine maar de ergotamine de oorzaak is van de hoofdpijn, dat patiënt zichzelf van de hoofdpijn kan afhelpen en dat dit alleen maar kan door radicaal te stoppen. Hierbij wordt veel tijd besteed aan het motiveren van de patiënt.

Acuut staken leidt veelal tot een tijdelijke maar aanzienlijke toename van de klachten (ernstige hoofdpijn, misselijkheid, langdurig braken en stemmings- en slaapstoornissen). Deze zijn meestal het ergste tussen de 2e en 5e dag, waarna gestage verbetering optreedt in enkele weken.15 Het grote voordeel is dat de ontwenningsperiode kort en overzienbaar is voor de patiënt. In het algemeen zal de aanvalsfrequentie al na enige weken aanzienlijk dalen. Langzaam uitsluipen van het ergotaminegebruik faalt meestal omdat de patiënt pas laat resultaat ziet van zijn inspanning en het vaak te vroeg opgeeft

Voordeel van de poliklinische aanpak is dat de patiënt duidelijk het idee heeft het zelf gedaan te hebben. Dit geeft meer zelfvertrouwen, waardoor men later minder terugvalt in de cyclus van ergotaminegebruik en hoofdpijn.

Tegenover de poliklinische methode staat de klinische met ondersteunende therapie. Hierbij wordt de patiënt tijdens de acute ontwenningsfase opgenomen in het ziekenhuis en ondersteund met een goed vocht- en elektrolytenbeleid, pijnstilling, anti-emetica, vaak sedatie en intensieve begeleiding.1 Sommigen adviseren ter onderdrukking van de ontwenningsverschijnselen tevens 2 dd 500 mg naproxen.12

Over de resultaten op lange termijn na staken van ergotaminegebruik is weinig bekend. Enkele auteurs geven aan dat na 21 maanden (mediaan) 25 van de patiënten weer te veel ergotamine gebruikt, maar dat het merendeel van de overige patiënten ten minste 50 vermindering van het aantal hoofdpijndagen heeft.13

Dames en Heren, ergotamine wordt vooralsnog beschouwd als het werkzaamste middel om migraine-aanvallen te behandelen. De acute bijwerkingen worden hierbij meestal voor lief genomen. Bij herhaald gebruik is ergotamine-afhankelijke hoofdpijn de belangrijkste beperkende factor. U dient aan ergotamine-afhankelijke hoofdpijn te denken bij elke patiënt die in een vast patroon wekelijks 2 of meer migraine-aanvallen (of daarop lijkende aanvallen) heeft en hiervoor steeds ergotaminebevattende preparaten gebruikt. Staken van het ergotaminegebruik is dan de enige juiste behandelingsmethode. Preventie van ergotamine-afhankelijke hoofdpijn kan geschieden door het gebruik van ergotamine te beperken tot maximaal één dosering per week. Dit is niet alleen de verantwoordelijkheid van de patiënt zelf, maar ook een belangrijke taak voor arts en apotheker. De veelbelovende nieuwe generatie antimigrainemiddelen lijkt op grond van haar farmacologische profiel een geringere hoofdpijn-inducerende werking te hebben.14-16 Hopelijk zal dit ook in de praktijk bevestigd worden.

Literatuur

  1. Saper JR. Ergotamine dependency – a review. Headache1987; 27: 435-8.

  2. Perrin VL. Clinical pharmacokinetics of ergotamine inmigraine and cluster headache. Clin Pharmacokinet 1985; 10: 334-52.

  3. Kerker JP, Westerhof PW, Heijst ANP van. De behandelingvan een patiënt met ergotisme.Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128:1901-4.

  4. Headache Classification Committee of the InternationalHeadache Society. Classification and diagnostic criteria for headachedisorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (Suppl) 7:1-96.

  5. Mulder LJMM. Voedings- en geneesmiddelenafhankelijkehoofdpijn. Patient Care 1990; 17: 84-9.

  6. Ferrari MD, Kok JG. Migraine: diagnose, pathofysiologie entherapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131: 315-20.

  7. Ferrari MD. Migraine en cluster headache: diagnostiek,pathofysiologie en behandeling. Patient Care 1990; 17: 13-35.

  8. Couch JR, Diamond S. Status migrainosus: causative andtherapeutic aspects. Headache 1983; 23: 94-101.

  9. Kruik RA van der, Vecht ChJ. Status migrainosus, eenafzonderlijke migrainevariant? NedTijdschr Geneeskd 1987; 131: 1764-6.

  10. Saper JR, Jones JM. Ergotamine tartrate dependency:features and possible mechanisms. Clin Neuropharmacol 1986; 9:244-56.

  11. Thrush D. Does ergotamine work for migraine? In: WarlowC, Garfield J, eds. Dilemmas in the management of the neurological patient.Edinburgh: Churchill Livingstone, 1984: 106-14.

  12. Matthew NT. Amelioration of ergotamine withdrawalsymptoms with naproxen. Headache 1987; 27: 130-3.

  13. Tfelt-Hansen P, Aebelholt Krabbe A. Ergotamine abuse. Dopatients benefit from withdrawal? Cephalalgia 1981; 1: 29-32.

  14. Ferrari MD, Bayliss EM, Ludlow S, Pilgrim AJ.Subcutaneous GR43175 in the treatment of acute migraine: an internationalstudy. Cephalalgia 1989; 9 (Suppl 10): 348-9.

  15. Saxena PR, Ferrari MD. 5-Hydroxytryptamine 1-likereceptor agonists and migraine: possible impact on the pathophysiology ofmigraine. Trends Pharmacol Sci 1989; 10: 200-4.

  16. Ferrari MD, Melamed E, Gawel M, et al. Treatment ofmigraine attacks with sumatriptan. N Engl J Med 1991 (terperse).