Alkalische-fosfatasegehalte bij botziekten; vaak te hoog, soms te laag
Open

Stand van zaken
26-08-1989
J.D. Macfarlane en S.E. Papapoulos

INLEIDING

Het bepalen van het gehalte van alkalische fosfatase (AF) in het serum wordt vaak uitgevoerd als een onderdeel van het chemisch laboratoriumonderzoek. Grofweg gezien worden verhogingen van de waarde in het serum toegeschreven aan aandoeningen van de lever, de galwegen of het skelet. Verlaging van het AF-gehalte wordt o.a. gevonden bij de zeldzame ziekte hypofosfatasemie (hypophosphatasia). In dit artikel zal een overzicht gegeven worden van de relatie tussen AF en botziekten.

Het enzym AF (internationaal gecodeerd als EC 3.1.3.1, orthophosphoric-monoester phosphohydrolase, alkaline optimum) bevat meerdere iso-enzymen die vele eigenschappen gemeen hebben, maar toch onderling verschillen.1 De iso-enzymen afkomstig uit lever, bot, nieren en leukocyten lijken sterk op elkaar en worden vermoedelijk door hetzelfde gen gecodeerd.2 Het lijkt erop dat de genen voor AF zich op chromosoom I bevinden en cDNA-probes om deze genen te onderscheiden zijn in ontwikkeling.34 De van het darmkanaal en van de placenta afkomstige iso-enzymen tonen zowel onderling als ten opzichte van de andere iso-enzymen antigenische en temperatuur-afhankelijke verschillen. Verhoogde waarden in het serum van placenta-achtige iso-enzymen zijn beschreven bij zowel mannen als vrouwen met verschillende tumoren. Gezien de kleine verschillen tussen de biochemische eigenschappen van de lever- en botiso-enzymen lijkt het in de praktijk nauwelijks van belang te zijn de iso-enzymen te bepalen.5 Door tevens de ?-glutamyl-transferase te bepalen krijgt men bovendien een goede indruk of het verhoogde AF-gehalte in het serum veroorzaakt wordt door lever- dan wel botiso-enzymen.

Scheiding van de iso-enzymen is mogelijk door middel van polyacrylamidegel-elektroforese.6 ‘High performance liquid chromatography’ is onlangs in het iso-enzymonderzoek toegepast. Deze methode heeft bij kinderen een goed onderscheid tussen lever- en skeletaandoeningen te zien gegeven.7 Tot nu toe is er geen onderzoek gedaan naar het nut van iso-enzym-specifieke monoklonale antilichamen bij het opsporen van skeletaandoeningen.8

ALKALISCHE FOSFATASE EN HET BOT

In het bot bevindt de AF zich in de osteoblast. Het is een ectozym dat voornamelijk in de plasmamembranen gelokaliseerd is, maar waarvan de fysiologische rol niet bekend is.

Een drietal feiten kan worden genoemd om het vermoeden dat het enzym betrokken is bij het mineralisatieproces te bevestigen. Ten eerste is de produktie van een nog te mineraliseren matrix een belangrijk fenotypisch kenmerk van osteoblasten. Ten tweede is AF overvloedig aanwezig in kraakbeencellen voordat er calcificatie plaatsvindt en ten derde is reeds lang bekend dat biologische mineralisatie met verhoogde AF-spiegels in het serum samenhangt.

Oorspronkelijk werd gedacht dat AF het mineralisatieproces zou kunnen beïnvloeden door middel van haar effect op de fosfaatstofwisseling; het enzym kan organische fosfaten aan de buitenkant van de cel hydrolyseren. De huidige kennis leidt echter meer in de richting van de theorie dat AF invloed heeft op de calciumbinding. In de matrixvesikels van de osteoblast bevinden zich fosfaat- en calciumionen, waarvan de laatste met AF verbonden zijn.9 De bevinding dat de chondrocyt een glycoproteïne maakt dat calcium bindt, een AF-activiteit heeft en dat naar de extracellulaire matrix wordt getransporteerd op het moment dat calcificatie begint, onderschrijft de specifieke rol van de AF in het mineralisatieproces.8 Bovendien hebben cellen die geïsoleerd worden uit calvaria en osteosarcomen en gekweekte epitheelcellen die de potentie hebben bot te vormen een veel grotere AF-activiteit dan cellen die geen ectopische kraakbeen-of botvorming kunnen induceren.9

Andere eigenschappen van osteoblast-achtige cellen zijn: synthese en secretie van type I-collageen, vorming van osteocalcine (‘bone-Gla-protein’) en van andere niet-collagene eiwitten. De vorming van deze eiwitten staat onder invloed van o.a. 1,25-dihydroxy-cholecalciferol, parathormoon, glucocorticoïden, prostaglandinen en groeifactoren door middel van een via receptoren verlopend proces;12 osteoblasten hebben receptoren voor parathormoon en 1,25-dihydroxy-cholecalciferol. Daarentegen zijn deze receptoren bij osteoclasten niet aangetoond.

De osteoblast neemt dus een centrale plaats in bij de regulatie van botstofwisseling. De tot dusver onvoldoende begrepen interacties tussen osteoblasten en osteoclasten (en dus ook tussen botaanmaak en botafbraak) zijn van bijzonder belang voor het begrip van normale en abnormale botstofwisseling.

ALKALISCHE-FOSFATASEGEHALTE IN HET SERUM

Te hoog gehalte

De groeifasen worden gekarakteriseerd door een positieve balans tussen aanmaak en afbraak, hetgeen tot uiting komt in een verhoogd AF-gehalte in het serum. Er moet rekening gehouden worden met leeftijd en geslacht bij de interpretatie van AF-waarden.13

Het gehalte van AF in het serum is in het algemeen verhoogd bij aandoeningen die gekenmerkt worden door een verhoogde botombouw. Zo kan het reparatieproces bij traumatische fracturen resulteren in een verhoogde AF-spiegel. Een klassiek voorbeeld van een aandoening met verhoogde botombouw is de ziekte van Paget waarbij torenhoge waarden kunnen optreden. Er is bij de ziekte van Paget een duidelijk verband tussen de AF-waarde in het serum en de uitscheiding van hydroxyproline in de urine; tevens werd bij deze ziekte een nauwe koppeling tussen botvorming en -resorptie aangetoond. De hoogte van de AF-waarde houdt verband met de hoeveelheid aangetast bot, hoewel er bij patiënten met schedelaantastingen een tendens naar hogere waarden bestaat.14

Tegenwoordig wordt primaire hyperparathyreoïdie in een vroeg stadium herkend en wordt een verhoogd AF-gehalte slechts bij minder dan een derde van de patiënten waargenomen.15 Wanneer dit gehalte echter hoog is dan gaat het om een ernstige vorm van hyperparathyreoïdie.

Bij osteomalacie, vooral wanneer deze, zoals bij vitamine D-gebrek, secundaire overactiviteit van de bijschildklieren tot gevolg heeft, zijn de AF-spiegels in het serum vaak verhoogd. Dit is ook het geval bij secundaire hyperparathyreoidie als gevolg van nierinsufficiëntie. Bij patiënten die hemodialyse krijgen, kan de hoogte van het AF-gehalte in het serum de helpende hand bieden bij de differentiële diagnostiek tussen hyperparathyreoïdie, botaandoeningen als gevolg van aluminiumintoxicatie en aplastische botziekten.

De AF-gehalten in het serum liggen bij aandoeningen waarbij in tegenstelling tot eerder genoemde botziekten met verhoogde ombouw, een verhoogde botafbraak niet aan een verhoogde botaanmaak gekoppeld is, zoals immobilisatie en multipel myeloom, binnen de normale waarden. Ook bij osteoporose is de AF-spiegel normaal.

Een verhoogd AF-gehalte kan een uiting van botmetastasen zijn. Wanneer de primaire tumor niet bekend is, moet aandacht aan het in dezen beruchte kwartet van longen, prostaat, borst en schildklier besteed worden. Hoewel bepaling van het gehalte van AF-iso-enzymen minder gevoelig is dan beeldvormende diagnostiek kan zij wel van nut zijn bij het aantonen van zowel bot- als levermetastasen bij patiënten met borstkanker. De bepaling kan ook een goed beeld geven van het effect van de ingestelde behandeling.16 De hoogte van het AF-gehalte in het serum bij patiënten met prostaatcarcinoom is van betekenis voor de prognose; een daling van dit gehalte na het begin van hormoontherapie gaat vaak gepaard met een gunstige reactie van het gezwel.17

Vanuit de reumatologie komen twee ziektebeelden naar voren waarbij aandoeningen van het bewegingsapparaat samenhangen met een verhoogd AF-gehalte. Bij polymyalgia rheumatica wordt deze stijging hoogst waarschijnlijk veroorzaakt door de lever.1819 De lichte stijging van het AF-gehalte die bij reumatoïde artritis vaak waargenomen wordt, kan een weerspiegeling zijn van de algemene ziekteactiviteit en soms van medicijngebruik (bijvoorbeeld azathioprine).20 Onderzoekingen met behulp van isotopen geven de indruk dat er een lichte stofwisselingsstoornis van het bot aanwezig is bij patiënten met actieve reumatoïde artritis.21 Sommige van deze patiënten zijn mogelijke kandidaten voor osteomalacie, gezien hun beperkt dieet en het gebrek aan blootstelling aan de zon.22

Invloed van behandeling op het gehalte

De veranderingen in AF-spiegels in het serum tijdens behandeling worden met andere biochemische gegevens gebruikt om het beloop tijdens de voorgeschreven therapie te volgen. Voor de juiste interpretatie van deze veranderingen is kennis van de kinetiek van botaanmaak en -afbraak van belang. Tijdens de behandeling van de ziekte van Paget met aminobifosfonaat (APD) is de eerste biochemische verandering, die al binnen een paar dagen plaatsvindt, een daling in de hydroxyproline-uitscheiding ten gevolge van remming van botresorptie. De daling van het gehalte van AF in het serum is een secundaire gebeurtenis en zal ook na een korte periode van behandeling met APD volgen mits deze voldoende was om de hydroxyproline-uitscheiding te normaliseren.23 De daling neemt gemiddeld 3 maanden in beslag.

Tijdens behandeling van osteomalacie ten gevolge van een tekort aan vitamine D ontstaat vaak een stijging van het AF-gehalte na het begin van toediening van vitamine D (de zogenaamde AF-‘flare’). Deze is waarschijnlijk het gevolg van de stimulatie van de osteoblast of van een ander osteoblastair cel-fenotype door vitamine D.24 Dit verschijnsel kan zich nog duidelijker voordoen tijdens behandeling van congenitale hypofosfatemische osteomalacie met fosfaat. Bij deze aandoening lijken de osteoblasten niet adequaat te kunnen reageren als gevolg van afwezigheid van fosfaat.25 Bij afwijkingen van het bot passend bij hyperparathyreoïdie als gevolg van nierinsufficiëntie kunnen veranderingen in de AF-gehalten als reactie op behandeling met actieve metabolieten van vitamine D ontstaan. Deze veranderingen kunnen een indicatie geven van de bijschildklierrespons; dalingen van het parathormoongehalte en van het AF-gehalte in het serum blijken immers nauw verbonden te zijn.26 Tenslotte kan bij patiënten met osteoporose tijdens therapie met natriumfluoride een stijging van het AF-gehalte plaatsvinden.27 Deze stijging wordt als een teken van een goede respons beschouwd en wordt toegeschreven aan de stimulatie van osteoblasten.

In het algemeen lopen de veranderingen in de AF-spiegel parallel aan die van osteocalcine, het andere produkt van osteoblasten. Bij hyperparathyreoïdie, hyperthyreoïdie en osteoporose is er bijvoorbeeld een nauwe samenhang tussen het AF-gehalte en het osteocalcinegehalte in het serum enerzijds- en de histologisch vastgestelde activiteit van osteoblasten anderzijds. Dit verband kan echter ontbreken. Het gehalte van osteocalcine in het serum is normaal bij ongeveer 50 van patiënten met de ziekte van Paget, bij wie wel een verhoogd AF-gehalte werd gevonden. Bovendien stijgt de osteocalcine-spiegel binnen 10 dagen na APD-therapie, waarbij het AF-gehalte onveranderd blijft.28 Een dergelijke scheiding tussen AF en osteocalcine werd ook beschreven bij kinderen met een erfelijke rachitis tijdens behandeling met 1,25-dihydroxy-cholecalciferol. Misschien zijn de osteoblasten bij deze ziekten op verschillende manieren actief wat betreft de produktie van AF en osteocalcine. Ook is het mogelijk dat er verschillende fenotypische cellen aanwezig zijn die veranderen wanneer de toepasselijke stimulus wordt gegeven.

Te laag gehalte

Dat het AF-gehalte in het serum verlaagd kan zijn, is minder bekend. Het beeld hypofosfatasemie (hypophosphatasia, HP) werd voor het eerst in 1948 beschreven bij een pasgeboren kind met groeiachterstand en een mineralisatiestoornis.29 In de infantiele vorm komen misselijkheid, braken, koorts, luchtweginfecties en hypercalciëmie vaak voor. Het klinisch spectrum is nu breder geworden en loopt van een ernstige skeletdysplasie die in utero herkend kan worden tot fracturen bij volwassenen.30-33 Bij kinderen komen groeistoornissen, craniale synostosen en vervroegd verlies van de eerste tanden voor;34 dit laatste is soms de enige klinische uiting van de ziekte.35 Er is vaak een verhoogde uitscheiding van fosfo-ethanolamine in de urine. Afwijkingen in de fosfaat- en pyrofosfaathuishouding bij volwassenen zijn beschreven.3637

Hoewel ernstige vormen van hypofosfatasemie zeldzaam zijn, vermoeden wij dat de mildere vormen over het hoofd gezien zouden kunnen worden. Dit is gedeeltelijk toe te schrijven aan de moeilijkheden bij het vaststellen van de ondergrens van het gebied waarin de normale AF-gehalten zich bevinden en aan een grotere bijdrage van niet-deficiënte iso-enzymen (bijvoorbeeld uit de darmen). Het is mogelijk dat bij patiënten met HP en een fractuur of een cholestatische icterus het normale AF-gehalte wordt bereikt.38-39

Na het vaststellen van de diagnose HP bij een kind is het raadzaam in een volgende zwangerschap van de moeder vroegtijdig ultrasonografie toe te passen om een afwijkend skelet van de foetus te kunnen aantonen.40

Het is moeilijk te bepalen hoe groot de Nederlandse ervaring met HP is. De waarschijnlijk eerste melding betrof een 11-jarige jongen met skelet- en biochemische afwijkingen.41 Enkele jaren later werd melding gemaakt van fracturen en een verhoogde uitscheiding van zowel fosfo-ethanolamine als proline bij een oudere vrouw.42 Ook zijn ons nog drie andere patiënten bekend, bij wie de afwijking perinataal werd vastgesteld (dr.J.J.van der Harten, patholoog-anatoom, lid van Nederlandse Werkgroep Skeletdysplasie; persoonlijke mededeling 1989). Bij twee jonge vrouwen uit één familie, die aan de aandoening lijden, hebben wij het vervroegde verlies van zowel het melkgebit als het blijvende gebit, alsmede klassieke biochemische stoornissen kunnen vaststellen.

Bij één van de twee waren ook nog ernstige skelet- en gewrichtsafwijkingen.43 Er lijkt een omgekeerd verband te bestaan tussen het AF-gehalte in het serum en de pyrofosfaat-uitscheiding in de urine van asymptomatische familieleden.44

Uit onderzoek naar het pathogenetische mechanisme in HP is tot dusverre gebleken dat de AF-waarde erg laag is in gekweekte huidfibroblasten van patiënten met HP. Alhoewel wordt verondersteld dat AF een rol speelt bij celdeling blijkt de celgroei en differentiatie van huidfibroblasten bij patiënten met HP normaal te zijn.45 Het feit dat het ecto-enzym nucleoside-trifosfaat-pyrofosfatase in HP-fibroblasten bij patiënten normaal is, pleit tegen een gegeneraliseerd verlies van membraanenzymen bij patiënten met HP.46 Aanvullende onderzoekingen van weefsel en serum doen vermoeden dat AF bij HP-patiënten niet werkzaam is op extracellulair niveau.47

Een beter inzicht in de genetische basis van HP is te verwachten van de huidige DNA-studies. Het is te hopen dat nader onderzoek ‘restriction fragment length polymorphism’-patronen zal laten zien, waarbij nauwkeurig opsporen en herkennen van HP-personen mogelijk zal worden. Ook worden er thans familie-onderzoeken verricht.

CONCLUSIE

Hoewel er verschillende markers van osteoblast-activiteit in de kliniek gemeten kunnen worden, is het duidelijk dat metingen van het AF-gehalte in het serum waardevolle informatie kunnen geven voor de diagnostiek, de beoordeling van activiteit en het beloop van botziekten.

Literatuur

  1. Moss DW. Alkaline phosphatase isoenzymes. Clin Chem 1982;28: 2007-16.

  2. Stigbrand T, Millan JL, Fishman WH. The genetic basis ofalkaline phosphatase isozyme expression. Isozymes Curr Top Biol Med Res 1982;6: 93-117.

  3. Swallow DM, Povey S, Goodfellow PNG, Andrews P, Harris H.The liverbonekidney isozyme of alkaline phosphatase is coded by agene on chromosome 1 (Abst). Cytogenet Cell Genet 1985; 40: 756.

  4. Weiss MJ, Henthorn PS, Lafferty MA, Slaughter C, RaduchaM, Harris H. Isolation and characterization of a cDNA encoding a humanliverbonekidney-type alkaline phosphatase. Proc Natl Acad Sci USA1986; 83: 7182-6.

  5. Posen S, Cornish C, Kleerekoper M. Alkaline phosphataseand metabolic bone disorders. In: Avioli LV, Krane SM, eds. Metabolic bonediseases. New York: Academic Press, 1977: 142-81.

  6. Parker SG. Carey SA, Skillen AW, Simpson JM. Serumalkaline phosphatase isoenzymes. J Clin Pathol 1987; 40: 471-2.

  7. Schönau E, Herzog KH, Böhles HJ. Clinicalrelevance of alkaline phosphatase isoenzyme determinations by highperformance liquid chromatograpy. J Clin Chem Clin Biochem 1986; 24:641-6.

  8. Hirano K, Matsumoto H, Tanaka T, et al. Specific assaysfor human alkaline phosphatase isozymes. Clin Chim Acta 1987; 166:265-73.

  9. McLean FM, Keller PJ, Genge BR, Walters SA, Wuthier RE.Disposition of preformed mineral in matrix vesicles. Internal localizationand association with alkaline phosphatase. J Biol Chem 1987; 262:10481-8.

  10. Bernard B de, Bianco P, Bonucci E, et al. Biochemical andimmunohistochemical evidence that in cartilage an alkaline phosphatase is aCa2-binding glycoprotein. J Cell Biol 1986; 103: 1615-23.

  11. Wlodarski KH, Reddi AH. Alkaline phosphatase as a markerof osteoinductive cells. Calcif Tissue Int 1986; 39: 382-5.

  12. Roday GA, Rodan SB. Expression of the osteoblasticphenotype. In: Peek WA, ed. Bone and Mineral Research Annual. 2nd ed.Amsterdam: Elsevier, 1984: 244-85.

  13. Eastman JR, Bixler D. Serum alkaline phosphatase: normalvalues by age and sex. Clin Chem 1977; 23: 1769-70.

  14. Harinck HI, Bijvoet OL, Vellenga CJ, Blanksma HJ,Frijlink WB. Relation between signs and symptoms in Paget's disease ofbone. Q J Med 1986; 58: 133-51.

  15. O'Riordan JLH, Adami S. Pathophysiology ofhyperparathyroidism. Horm Res 1984; 20: 38-43.

  16. Mayne PD, Thakrar S, Rosalki SB, Foo AY, Parbhoo S.Identification of bone and liver metastases from breast cancer by measurementof plasma alkaline phosphatase isoenzyme activity. J Clin Pathol 1987; 40:398-403.

  17. Mulders PFA, Debruyne FMJ. De prognostische betekenis vande alkalische- en zure-fosfatasegehalten bij de hormonale behandeling vanpatiënten met prostaatcarcinoom.Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131:1399-1402.

  18. Long R, James O. Polymyalgia rheumatica and liverdisease. Lancet 1974; i: 77-9.

  19. Mowat AG, Hazleman BL. Polymyalgia rheumatica – aclinical study with particular reference to arterial disease. J Rheumatol1974; 1: 190-202.

  20. Akesson A, Berglund K, Karlsson M. Liver function in somecommon rheumatic disorders. Scand J Rheumatol 1980; 9: 81-8.

  21. Steven MM, Sturrock RD, Fogelman I, Smith AIL. Whole bodyrentention of diphosphonate in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1982; 9:873-7.

  22. Soesbergen RM van, Lips P, Ende A van den, Korst JK vander. Bone metabolism in rheumatoid arthritis compared with postmenopausalosteoporosis. Ann Rheum Dis 1986; 45: 149-55.

  23. Harinck HI, Bijvoet OL, Blanksma HJ, Dahlinghaus-NienhuysAJ. Efficacious management with aminobisphosphonate (APD) in Paget'sdisease of bone. Clin Orthop 1987; 217: 79-98.

  24. Smith R. Biochemical disorders of the skeleton. London:Butterworth, 1979: 115.

  25. Papapoulos SE, Papapoulou V, Bijvoet OL, Steendijk R. Theeffect of phosphate on osteoblast function in hypophosphataemic VDRR. 3rdAnnual Meeting Adult Bone and Mineral Working Group ASBMR 1988 (abstract 1:3).

  26. Sharman VL, Brownjohn AM, Goodwin FJ, et al. Long-termexperience of alfacalcidol in renal osteodystrophy. Q J Med 1982; 51:271-8.

  27. Farley SMG, Wergedal JE, Smith LC, Lundy MW, Farley JR,Baylink DJ. Fluoride therapy for osteoporosis: characterization of theskeletal response by serial measurements of serum alkaline phosphataseactivity. Metabolism 1987; 36: 211-8.

  28. Papapoulos SE, Frölich M, Mudde AH, Harinck HI, BergH van den, Bijvoet OL. Serum osteocalcin in Paget's disease of bone:basal concentrations and response to bisphosphonate treatment. J ClinEndocrinol Metab 1987; 65: 89-94.

  29. Rathbun JC. Hypophosphatasia, a new developmentalanomaly. Am J Dis Child 1948; 75: 822-31.

  30. Fraser D. Hypophosphatasia. Am J Med 1957; 22:730-46.

  31. Mulivor RA, Mennuti M, Zackai EH, Harris H. Prenataldiagnosis of hypophosphatasia: genetic, biochemical and clinical studies. AmJ Hum Genet 1978; 30: 271-82.

  32. Whyte MP, Teitelbaum SL, Murphy WA, Berfeld MA, AvioliLV. Adult hypophosphatasia. Clinical, laboratory and genetic investigation ofa large kindred with review of the literature. Medicine (Baltimore) 1979; 58:329-47.

  33. Weinstein RS, Whyte MP. Hetergeneity of adulthypophosphatasia. Report of severe and mild cases. Arch Intern Med 1981; 141:727-31.

  34. Ritchie GM. Hypophosphatasia. A metabolic disease withimportant dental manifestations. Arch Dis Childh 1964; 39: 584-90.

  35. Eberle F, Hartenfels S, Pralle H, Kabisch A. Adulthypophosphatasia without apparent skeletal disease:‘Odontohypophosphatasia’ in four heterozygote members of afamily. Klin Wochenschr 1984; 62: 371-6.

  36. Macfarlane JD, Harinck HI, Bijvoet OL. Hyperphosphataemiain hypophosphatasia. Neth J Med 1985; 28: 541-2.

  37. Russell RG. Excretion of inorganic pyrophosphate inhypophosphatasia. Lancet 1965; ii: 461-4.

  38. Anderton JM. Orthopaedic problems in adulthypophosphatasia: a report of two cases. J Bone Joint Surg (Br) 1979; 61:82-4.

  39. Pillans PI, Berman P, Saunders SJ. Cholestatic jaundicewith a normal serum alkaline phosphatase level: another case ofhypophosphatasia in an adult. Gastroenterology 1983; 84: 175-7.

  40. Wladimiroff JW, Niermeijer MF, Harten JJ van der, et al.Early prenatal diagnosis of congenital hypophosphatasia: case report. PrenatDiagn 1985; 5: 47-52.

  41. Hal I van der, Reus HD. Hypofosfatasemie.Ned Tijdschr Geneeskd 1966; 110:291-7.

  42. Vries HR de, Duran M, Bree PK de, Wadman SK. A patientwith hypophosphatasia and hyperprolinaemia. Neth J Med 1978; 21:28-34.

  43. Macfarlane JD, Swart JGN. Dental aspects ofhypophosphatasia; a case report, family study and literature review. OralSurg Oral Med Oral Pathol 1989; 67: 521-6.

  44. Macfarlane JD, Poorthuis BJHM, Kamp JJP van de, RussellRG, Caswell AM. Hypophosphatasia: biochemical screening of a Dutch kindredand evidence that urinary excretion of inorganic pyrophosphate is a marker ofthe disease. Clin Chem 1988; 34: 1937-41.

  45. Whyte MP, Vrabel LA. Infantile hypophosphatasiafibroblasts proliferate normally in culture: evidence against a role foralkaline phosphatase (tissue nonspecific enzyme) in the regulation of cellgrowth and differentiation. Calcif Tissue Int 1987; 40: 1-7.

  46. Caswell AM, Whyte MP, Russell RG. Normal activity ofnucleoside triphosphate pyrophosphatase in alkaline phosphatase-deficientfibroblasts from patients with infantile hypophosphatasia. J Clin EndocrinolMetab 1986; 63: 1237-42.

  47. Whyte MP, Mahuren JD, Fedde KN, Cole S, McCabe ERB,Coburn SP. Perinatal hypophosphatasia: tissue levels of vitamin B6 areunremarkable despite markedly increased circulating concentrations ofpyridoxal-5‘-phosphate. J Clin Invest 1988; 81:1234-9.