Albanië, een land in een overgangsfase

Zie ook het artikel op bl. 90.

‘Kunt u niet voor nieuwe röntgenapparatuur in de ziekenhuizen zorgen, nieuwe couveuses, analysers, een echograaf, dat zijn toch zaken die ieder ziekenhuis nodig heeft?’ Enthousiast leidt het hoofd van het districtsziekenhuis in Corovoda mij rond, overal zijn sigaretteas rondstrooiend. In zijn kielzog een immer aanwassend gevolg van geïnteresseerde lokale collega's. In het kader van noodhulp voor de eerstelijnsgezondheidsposten hebben ook de districtsziekenhuizen via het distributieprogramma van Artsen zonder Grenzen medisch materiaal ontvangen om hun tweedelijnsfunctie enigszins naar behoren te kunnen uitvoeren. Als coördinator bezoek ik het ziekenhuis ter evaluatie van het programma. Zichtbaar teleurgesteld is de directeur als ik uitleg dat wij bij de basis beginnen en niet het gehele budget spenderen aan een nieuw röntgenapparaat.

Ziekenhuizen

Het gebouw is vervallen en ontmanteld. De ramen zijn kapot, de deuren hangen uit de sponningen, sommige kranen lopen eeuwig, het personeel schaamt zich ervoor de toiletten te laten zien. Het verbaast mij dat ik tijdens het bezoek niet de indruk krijg ook maar één persoon van zijn werk te houden. In drie Europese talen wordt tegen mij gepraat. Vreemde talen heeft men er wel geleerd ondanks het jarenlange isolement. Waarom de dokters zoveel tijd hebben wordt snel duidelijk: er zijn bijna geen patiënten! ‘Zijn de Albanezen dan niet ziek?’, vraag ik argeloos aan mijn collega. Amicaal slaat hij de arm om mijn schouder, knijpt nog eens goed en legt uit dat sinds de Chinezen in 1978 het land verlaten hebben er niets nieuws aan spullen is binnengekomen. Patiënten weten dat en verwachten geen effectieve hulp meer; medicijnen, röntgenfoto's, het is allemaal op. Bovendien is het in deze tijd van het jaar zonder verwarming zo koud dat patiënten alleen daarom al afzien van een opname.

Het valt mij op dat de dokters en het overige personeel op gelijke voet met elkaar omgaan. Zou dit te maken hebben met het feit dat een arts bijna net zo weinig verdient als een verpleegster? Het salaris van een arts, 14 Amerikaanse dollars per maand, is lager dan dat van een mijnwerker. Toch is de begroting van het ministerie maar net voldoende om de salarissen uit te betalen, dus er kan geen sprake zijn van de aanschaf van nieuw materiaal. De werkomstandigheden zijn dan ook erbarmelijk. Het gehele interieur blijkt nog van Chinese of zelfs Russische herkomst. De röntgentoestellen zijn zeker 40 jaar oud, stralingsbescherming is er niet, er staan drie apparaten in één kamer opgesteld. De intensive careafdeling onderscheidt zich vooral van de andere zalen doordat er twee stopcontacten zitten. In veel andere zalen blijken de stopcontacten te zijn gestolen. Sterilisatoren hebben geen enkele temperatuurcontrole, sluiten slecht en zijn verroest; de manometer noch de tijdklok werkt. Het sterilisatieproces wordt aldus op intuïtie uitgevoerd; de hoge prevalentie van hepatitis B laat zien dat dat niet de beste methode is. Op de gang word ik door een arts aangeklampt: ‘Heeft U geen bloeddrukmeter voor mij, zeg nu zelf, wat is een arts zonder bloeddrukmeter?’ Een bloeddrukmeter, een weegschaal, het is allemaal een zeldzaamheid. Bij een zieke patiënt wordt mij een stethoscoop in de handen geduwd, men is benieuwd naar mijn mening. Ik hoor echter niets, in verwarring rommel ik wat met de oordoppen. Lachend legt de chirurg mij uit: ‘Ja, wij zijn goede dokters, ook zonder membraan in de stethoscoop kunnen wij mensen helpen’.

De officiële cijfers lijken dit te bevestigen. De gemiddelde levensverwachting is 72 jaar en de eerstejaarssterfte is kleiner dan in Nederland. Bij nadere analyse blijkt dat laatste vooral door de geringe sterfte in de eerste week te worden veroorzaakt, een uitkomst die nogal onwaarschijnlijk overkomt: het blijkt al snel dat men er eerder in geïnteresseerd was om de officiële prognoses op papier te halen dan om werkelijk zorg te verlenen.

Sommige geleverde spullen blijken onverwachts niet bekend te zijn. Zo troffen wij het hoofdeinde van een door het Artsen zonder Grenzen geleverd deelbaar verlosbed op de verloskamer aan, maar het voeteneinde stond op de kinderafdeling. Bij het uitpakken van de gynaecologische set nam de dokter mij discreet apart: ‘Is dit een reële maat speculum in Nederland, en is het verlosbed niet erg breed?’ Over gips hebben de artsen wel gelezen, maar in dit ziekenhuis heeft men geen ervaring met het gebruik ervan.

Duidelijk is te merken dat de dokters hun eisen hebben. ‘Het is geen Afrika hier’, wordt regelmatig geopperd. Trots is een nationale karaktertrek die de ontwikkeling niet gunstig beïnvloedt. Albanië is echter zonder meer een ontwikkelingsland in het midden van Europa. Het doet denken aan Afrika, met het grote verschil dat er in Albanië geen missie is. Als land dat het belijden van religie in de grondwet verbood, is het nu een waar jachtgebied voor een keur van genootschappen om zieltjes te winnen. De hoeveelheid organisaties die zich op Albanië stort om het land te helpen in de wederopbouw is indrukwekkend. De diversiteit in namen is schokkend: Save the Savable, Feed the Hungry, God loves Albania, Foundation for the Freedom of Consciousness, om er een paar te noemen.

Platteland

Ik ben moe; we hebben deze districtsplaats via een binnenweg bereikt, om meteen enige afgelegen gezondheidsposten te bezoeken. Het landschap onderweg is adembenemend: bergen, ravijnen, vergezichten. Een tocht van 3 uur per jeep om een afgelegen post vanuit de hoofdplaats van het district te bereiken is geen uitzondering. Deels gaat het door de rivier: niet dwars erdoor om haar over te steken, maar de bedding volgend als ‘weg’ door het dal. De enige reden waarom het traject de naam ‘weg’ draagt, is het feit dat iemand eerder via dezelfde rivierbedding geprobeerd heeft het dorp te bereiken.

Bij aankomst in een dorp blijken de gezondheidsposten steevast verwoest. Na de omwenteling heeft de bevolking haar woede massaal gekoeld op alles wat met de staat te maken had. Scholen en kliniekjes moesten het vooral ontgelden. Hier treft men echter wel patiënten aan; verpleegkundigen verlenen vaak hulp vanuit hun huis. Het gevaar van ondeskundige behandeling is groot. Medicijnen worden veelal per injectie gegeven, hetgeen voor antibiotica op dorpsniveau en voor vitamine in het algemeen uit den boze is. Ook hier bestaat een tekort aan al het denkbare materiaal. Naalden worden uitgekookt in een pannetje; als het nodig is, wordt water toegevoegd. De vaccins worden weliswaar in principe koel bewaard, maar het blijft een moeizame koude keten. Van de twee koelwagens die het land bezit, staat er één, die koelt, met een kapotte motor. De andere, die rijdt, koelt niet meer. De verpleegkundige in het dorp bewaart op de dag dat zij vaccineert het flesje de hele dag in een laatje onder haar eettafel. 's Winters bestaat er het reële gevaar dat het vaccin bevriest! Het verbeteren van deze situatie verdient hoge prioriteit. Bij het zien van de foto van een snelkookpan, bestemd voor de sterilisatie in de gezondheidsposten, liet de minister zich ontvallen: ‘Zulke mooie pannen moeten wel gestolen worden!’

Herstel

Het herstellen van de gezondheidszorg in Albanië zal veel tijd vergen. Momenteel wordt er gezien de precaire financiële situatie te veel nadruk gelegd op curatieve hulp. Het beddenaantal per 1000 inwoners is te groot. Artsen zijn veelal specialist, maar hebben naar westerse normen onvoldoende opleiding. Meer nadruk zou gelegd moeten worden op de opleiding van generalisten. De versterking van de gezondheidsposten heeft voorrang, gezien de reële verwachtingen van te besteden gelden in de komende jaren. Veel zal geïnvesteerd moeten worden in opleidingen; de wens om te leren is groot, de toegang tot westerse literatuur minimaal.

Waar te beginnen? Voor de gezondheidszorg is de import van materiaal, medicijnen en hardware een eerste aanzet om de negatieve spiraal te doorbreken. De Turkse donatie van 600 ambulances heeft echter niet het beoogde doel bereikt: ze fungeren zonder uitzondering als taxi.

Er zijn zeker positieve punten te noemen die Albanië een voorsprong geven ten opzichte van andere ontwikkelingslanden. Onderwijs – ook voor vrouwen – is wijdverbreid. De gezondheidszorg is gratis en het systeem is zo opgezet dat er tot in de verste uithoeken toegang is tot een van de 4000 gezondheidsposten. AIDS is nog niet gemeld; het is onwaarschijnlijk dat het virus nog niet binnen de grenzen zou zijn, maar de situatie biedt perspectieven om de epidemie te beperken, te meer daar drugsgebruik vooralsnog onbekend is.

Het vrije-marktbeginsel zal ook binnen de gezondheidszorg zeker zijn intrede doen. Het ontwikkelen van een financieringssysteem is de grootste uitdaging; dit is van doorslaggevend belang om de gezondheidszorg voor de hele bevolking veilig te stellen. Met de komst van de democratisch gekozen regering verwachten veel Albanezen dat het dollars uit de hemel zal gaan regenen. Het nieuwe bewind, met een cardioloog als president en een anesthesist als minister van Volksgezondheid, zal bij menig arts de indruk wekken aan de voorwaarden te voldoen om het gezondheidssysteem te ‘resusciteren’. De overgangsfase zal echter tientallen jaren duren en voor het welslagen is een visie op volksgezondheid onontbeerlijk, die bij clinici niet per definitie aanwezig is.