Alarmsymptomen in de oogheelkunde
Open

Richtlijnen
09-12-1987
J.S. Stilma

Alarmsymptomen in de oogheelkunde zijn zelden levenbedreigend, maar kunnen wel het begin zijn van geheel of gedeeltelijk verlies van het gezichtsvermogen. Als alarmsymptomen tijdig worden herkend kan slechtziendheid van het betrokken oog vaak worden voorkomen. Het belang van het herkennen van alarmsymptomen wordt vergroot omdat ook het andere oog aangedaan kan worden, zoals bij acuut glaucoom, netvliesloslating en papillitis bij arteriitis temporalis.

Het benodigde instrumentarium is bescheiden: (1) een visuskaart, voor rechts en links afzonderlijk te gebruiken; (2) een oogspiegel, die gebruikt wordt voor: cornea-reflexbeelden, voorsegmentbeoordeling, pupilreacties, fundusreflex, en fundoscopie; (3) twee handen voor confrontatieve gezichtsveldbepaling en palpatie van de oogboldruk.

In dit artikel zal aandacht worden besteed aan acuut slecht zien, lichtflitsen, acuut dubbelzien, pupilafwijkingen (witte pupil, vormafwijkingen en opgeheven pupilreactie), metamorfopsie en papiloedeem.1-5

ACUUT SLECHT ZIEN

Acuut slecht zien, gedefinieerd als een visus van 0,1 of minder, komt weinig voor doch is een ernstige bedreiging voor het oog. De patiënt kan meestal precies aangeven hoe en wanneer de klacht is begonnen. Een enkele keer komt het voor dat de patiënt bij toeval één oog heeft afgedekt, en dan plotseling bemerkt hoe slecht hij met het andere oog ziet.

De anamnese wijst al in een bepaalde richting. Is de aandoening pijnlijk? Zo ja, dan denken aan iritis, acuut glaucoom (zie figuren 1 en 2 van het artikel van Van Bijsterveld en Ekdom, bl. 2251-4) of papillitis bij arteriitis temporalis. Lichte pijn achter het oog bij oogbewegingen past bij neuritis retrobulbaris. Een peracuut ontstaan van slecht zien is typerend voor een glasvochtbloeding en voor een afsluiting van de A. centralis retinae. Pijnloos acuut slecht zien heeft velerlei oorzaken, die alle gemeen hebben dat het oog uitwendig niet rood van kleur is.

Voor het oplossen van het probleem acuut slecht zien worden 10 vragen gesteld en beantwoord:

1. Wat is de leeftijd van de patiënt?

2. Hoe snel trad de slechtziendheid op?

3. Zijn er predisponerende factoren zoals hypermetropie, lensextractie, hypertensie, multipele sclerose en diabetes mellitus?

4. Wat is de visus?

5. Hoe zijn de pupilreacties?

6. Hoe is de fundusreflex? (normaal = egaal rood).

7. Hoe is het confrontatieve gezichtsveld?

8. Is de oogdruk verhoogd?

9. Is de papil scherp omlijnd?

10. Hoe ziet de retina eruit?

Voor de 7 meest voorkomende oogaandoeningen staan de antwoorden op deze vragen samengevat in de tabel.

De differentiaaldiagnose is van belang omdat: – grote spoed en onmiddellijke behandeling zijn vereist bij acuut glaucoom en een arteriële afsluiting;

– matige spoed, d.w.z. verwijzing en behandeling binnen een dag, is geïndiceerd bij ablatio retinae, veneafsluiting, papillitis en glasvochtbloeding.

Indien de aanval van acuut slecht zien tijdelijk is (amaurosis fugax), wordt gezocht naar ischemie van de A. centralis retinae en de occipitale schors.

ALARMERENDE SYMPTOMEN

Lichtflitsen worden waargenomen na mechanische tractie van het netvlies. De patiënt kan klagen over een reeks lichtvonken of een scherpe lichtboog. De lichtverschijnselen kunnen in aanvallen voorkomen, constant aanwezig zijn of alleen optreden wanneer in een bepaalde richting wordt gekeken. Wanneer de fotopsie constant in dezelfde hoek wordt waargenomen, wijst dit nog te meer op een netvliesscheur. De lichtflitsen zijn meestal wit of helblauw. In alle gevallen van lichtflitsen is zorgvuldig oogspiegelen met verwijde pupil geïndiceerd om perifere netvliesdefecten uit te sluiten.

Lichtflitsen kunnen ook voorkomen zonder netvliesscheur, bijv. bij een achterste-glasvochtloslating waarbij er tijdelijk tractie op het netvlies ontstaat. De mate van alarm wordt dan vastgesteld door begeleidende verschijnselen zoals visusdaling, gezichtsvelddefect, of pre-dispositie voor een netvliesscheur zoals bij hoge myopie, status na lensextractie of een positieve familie-anamnese.

Herkennen van de alarmsymptomen is belangrijk omdat de netvliesscheur in een vroeg stadium behandeld kan worden met lasercoagulatie. Lasercoagulatie heeft het voordeel dat de kans op behoud van de visus optimaal is, en dat de behandeling poliklinisch kan plaatsvinden. De kans op een netvliesloslating na een geslaagde lasercoagulatie is minder dan 5.

Mouches volantes onderscheiden zich van lichtflitsen doordat ze lijken op minuscule stofdeeltjes, die langzaam voorbijdrijven en soms iets lichtgevend zijn. Ze komen vaak voor en zijn in de regel onschuldig.

Flikkerscotomen komen voor bij klassieke migraine en worden veroorzaakt door ischemie van de occipitale schors. Zelfs bij een niet meer functionerende retina kunnen flikkerscotomen voorkomen. De flikkerscotomen treden op in één gezichtsveldhelft, beginnen klein maar worden geleidelijk groter en trekken weg naar de periferie. Allerlei kleuren komen erin voor. De rand van het flikkerscotoom is gekarteld. Het scotoom verdwijnt na 20 tot 30 min, waarna vaak hevige hoofdpijn ontstaat. Het functieherstel is volledig. De behandeling bestaat uit toediening van ergotaminepreparaten.

De klacht dubbelzien wordt bevestigd door de afdekproef en testen van de volgbewegingen.

– Monoculaire diplopie die acuut ontstaat, is bekend bij traumatische dialyse en subluxatie van de lens. Niet-acute monoculaire diplopie komt voor bij cataract en sterk astigmatisme.

– Binoculaire diplopie komt voor bij intoxicaties (insekticiden, botulisme, alcohol), bijwerking van geneesmiddelen (barbituraten, anti-epileptica), orbitafractuur (mechanische beperking van de M. rectus inferior bulbi) en oogspierparese.

Oogspierparesen zijn alarmerend wanneer zij in combinatie met andere neurologische symptomen voorkomen, of wanneer alle oogspieren zijn aangedaan. Een acute totale oftalmoplegie (nervi III, IV en VI) is spoedeisend en wordt veroorzaakt door een aneurysma of trombose van de sinus cavernosus.

De therapeutische mogelijkheden bij diplopie zijn achtereenvolgend: een prismaglas, tijdelijke occlusie met een pleister op het brilleglas, permanente occlusie met een ‘gehamerd’ glas of een pleister, of oogspiercorrectie.

Witte pupil.

Een witte pupil bij kinderen wordt meestal door de ouders opgemerkt. De omschrijving kan variëren van katteoog, vliesje of reflex tot een vlekje op het oog. Een normale pupil is zwart met opvallend licht en rood met terugvallend licht. Een witte pupil is wit met opvallend licht en grijszwart met terugvallend licht.

– Een witte pupil in combinatie met premature geboorte en beademing wijst op retrolentale fibroplasie – tegenwoordig ook ROP, ‘retinopathy of prematurity’ genoemd. Lichtcoagulatie of cryocoagulatie is in een vroeg stadium aangewezen. In het laatste stadium van retrolentale fibroplasie is theoretisch pars plana-vitrectomie mogelijk, maar de retinafunctie blijft beperkt. Een witte pupil in combinatie met een klein oog wijst op een congenitale afwijking, bekend als PHPG (persisterend hyperplastisch primair glasvocht).

– Een witte pupil met een familie-anamnese van retinoblastoom is verdacht voor retinoblastoom. Over de oncogenese van het retinoblastoom en de verhoogde kans op pancreascarcinoom bij vaders van kinderen met een retinoblastoom is onlangs meer bekend geworden.5 Bij familiair retinoblastoom dient funduscopie reeds vanaf de geboorte geregeld plaats te vinden.

– Een witte pupil ten gevolge van congenitaal cataract heeft de beste prognose van alle bovengenoemde oorzaken. De chirurgische behandeling dient bij voorkeur binnen drie maanden plaats te vinden, waarna de afakie met een contactlens gecorrigeerd zal worden. De ervaringen van kunstlensimplantaties bij pasgeborenen zijn nog ongunstig vanwege fibrinereacties en kapselfibrose.

Een niet-ronde pupil is alarmerend bij een acute ontstaanswijze, zoals na trauma (perforatie?) en bij iritis. Niet-acute pupilvormafwijkingen zijn bekend na glaucoom- en lensoperaties. Een opgeheven directe pupilreactie die pas is ontstaan wijst op een ernstige geleidingsstoornis ergens in de optische baan. Uitgebreid oogheelkundig en neurologisch onderzoek is aangewezen.

Metamorfopsie (vertekening in het centrale gezichtsveld) kenmerkt retinitis centralis serosa en vroegtijdige seniele maculadegeneratie. Bij de laatste aandoening is laserbehandeling mogelijk wanneer de fovea nog niet is aangedaan (een cito fluoresceïne-angiogram is nodig om dit te kunnen beoordelen).

Papiloedeem kan ook door de onervaren funduscopist herkend worden als een onscherpe begrenzing van de papil. Met behulp van anamnese, visus en gezichtsveld kan al onderscheid gemaakt worden in verhoogde hersendruk, papillitis en ischemische N. opticus-neuropathie.

– Hersendrukverhoging leidt nl. tot dubbelzijdig papiloedeem met intacte visus en slechts een vergrote blinde plek bij gezichtsveldonderzoek.

– Papillitis is meestal eenzijdig, geeft een verlaagde visus en een rode verkleuring van de papil met een centraal scotoom bij het gezichtsveldonderzoek.

– Ischemische opticusneuropathie leidt eveneens tot verlaagde visus, met bleke verkleuring van de papil en sectorvormige uitval bij gezichtsveldonderzoek.

Het herkennen van alarmsymptomen is van beslissende betekenis voor de prognose van een aantal ernstige oogaandoeningen. Het is in het belang van de patiënt dat algemene artsen vertrouwd raken met een aantal klachten en afwijkingen en de beschikking hebben over betrekkelijk eenvoudige diagnostische hulpmiddelen. Als dit artikel prikkelt tot verdere studie, is aan de opzet voldaan.

Literatuur

  1. Mettes CTCW, Gerritsma JGM. Probleemoplossen,onderwijskundige informatie voor het hoger onderwijs. Utrecht: Het Spectrum,1986.

  2. Henkes HE, Balen AThM van, Stilma JS. Oogheelkunde.Amsterdam: Elsevier, 1986.

  3. Bijsterveld OP van, Es JC van. Oogheelkundige problemen.Utrecht: Bunge, 1983.

  4. Stilma JS. Acute oogheelkunde. In: Thijs LG, red. Acutegeneeskunde. Utrecht: Bunge, 1987.

  5. Kinderen DJ der. A new concept of oncogenesis with anevaluation in retinoblastoma. Utrecht: 1987.Proefschrift.