Advance care planning met patiënten met gevorderde kanker*

Inleiding

Gesprekken over medische zorg rond het levenseinde tussen patiënten, naasten en zorgverleners kunnen leiden tot minder belastende interventies voorafgaand aan het overlijden, eerdere doorverwijzingen naar hospicezorg, beter emotioneel functioneren en betere symptoomverlichting.1-3 Toch krijgen patiënten en hun naasten lang niet altijd de kans om zich tijdig en adequaat voor te bereiden op de laatste levensfase en om hun wensen en voorkeuren ten aanzien van zorg en behandeling te benoemen.4,5 Bij ‘advance care planning’ (ACP) bespreekt een patiënt doelen en voorkeuren voor de toekomstige medische behandeling en zorg met naasten en zorgverleners, en worden voorkeuren indien gewenst schriftelijk vastgelegd.6 Er zijn aanwijzingen dat ACP onder ouderen en verpleeghuisbewoners kan leiden tot minder ziekenhuisopnames aan het levenseinde, betere afstemming van aangeboden zorg op de wensen van de patiënt en grotere tevredenheid over de zorg.7,8

Er is weinig bekend over het effect van ACP onder patiënten met gevorderde kanker.9 Wij vonden 6 gerandomiseerde studies van complexe ACP-interventies voor patiënten met gevorderde kanker, uitgevoerd in het Verenigd Koninkrijk (VK, 77 deelnemers), Australië (120 en 208 deelnemers) en de Verenigde Staten (151, 223 en 278 deelnemers).10-15 Uit deze onderzoeken bleek dat meer patiënten gesprekken aangingen over toekomstige medische behandeling en zorg, maar de tevredenheid over de zorg veranderde niet. In alle studies was sprake van een hoog risico op vertekening. Daarom hebben wij een grootschalige gerandomiseerde studie uitgevoerd in 6 Europese landen naar de effecten van een complexe ACP-interventie op de kwaliteit van leven en symptomen van patiënten met gevorderde longkanker of colorectale kanker.

Methode

Onderzoeksopzet

Onder de naam ‘ACTION’ werd een cluster-gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd in 23 ziekenhuizen in 6 landen (België, Denemarken, Italië, Nederland, Slovenië en het VK). Alle patiënten met gevorderde longkanker (stadium III of IV) of colorectale kanker (stadium IV), een WHO-score voor functioneren van 0-3, een geschatte levensverwachting van ten minste 3 maanden en wilsbekwaamheid ter zake van het geven van toestemming, kwamen voor deelname in aanmerking.

Patiënten werd gevraagd 3 maal een vragenlijst in te vullen: bij inclusie, en 12 en 24 weken daarna. De belangrijkste uitkomstmaten waren kwaliteit van leven, geoperationaliseerd als emotioneel functioneren (EORTC QLQ-C30), en kankergerelateerde symptomen (EORTC QLQ-C15-PAL). Secundaire uitkomstmaten waren coping, patiënttevredenheid, gezamenlijke besluitvorming, participatie van de patiënt in de besluitvorming, aanwezigheid van wilsverklaringen in medische dossiers en ziekenhuiszorg.

We vergeleken de uitkomsten bij 12 weken follow-up met de antwoorden op de vragenlijst bij aanvang. De verschilscores vergeleken we vervolgens tussen de interventie- en controlegroep. Datzelfde deden we met de uitkomsten van de follow-up na 24 weken.

De studie werd geregistreerd in het ISRCTN-register (ISRCTN63110516). Meer informatie is te vinden in elders gepubliceerde artikelen over de opzet en de uitkomsten van de studie.16,17

De interventie

Het ACP-programma ‘Respecting choices’ dat werd aangeboden aan patiënten in de interventiegroep omvatte gestructureerde ACP-gesprekken tussen een patiënt, diens naaste of naasten en een gecertificeerde gespreksondersteuner, alsmede informatiefolders en een formulier om voorkeuren schriftelijk vast te leggen, genaamd ‘Mijn voorkeuren’. Afhankelijk van de voorkeur van de patiënten bestond het programma uit 1 of 2 gesprekken, al dan niet in aanwezigheid van hun naasten.

Het onderzoek werd goedgekeurd door medisch-ethische commissies in het Erasmus MC (NL50012.078.14, v02) en in alle deelnemende landen. Een internationale ‘data safety monitoring board’ hield toezicht op de voortgang van de studie.

Resultaten

Deelname en haalbaarheid

In de periode 2015-2018 identificeerden we 3748 patiënten als in aanmerking komend voor deelname, van wie er 2748 (73%) werden uitgenodigd en 1135 instemden met deelname; 5 patiënten trokken hun toestemming in en 13 vulden geen vragenlijsten in. Zodoende werden gegevens van 1117 patiënten geanalyseerd. Van hen vulden 809 (72%) ook de vragenlijst 12 weken na inclusie in. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 66 jaar en de meerderheid kreeg systemische antikankerbehandeling op het moment van inclusie in de studie (tabel 1). Tijdens de follow-upperiode van 1 jaar overleden 194 patiënten (44%) in de interventiegroep en 263 (39%) in de controlegroep. In de interventiegroep namen 396 patiënten (90%) deel aan het ACP-programma. Ze voerden gemiddeld 1,3 ACP-gesprekken met een gemiddelde duur van 93 minuten elk.

Tabel 1

Kenmerken van de deelnemers aan het onderzoek

Primaire en secundaire uitkomstmaten

We vonden geen statistisch significante verschillen tussen verschilscores in de interventie- en controlegroep in de EORTC-score voor emotioneel functioneren (EF10) bij 12 weken follow-up (p = 0,59; tabel 2) of bij 24 weken follow-up (p = 0,10). Er waren evenmin verschillen wat betreft kankergerelateerde symptomen, coping, tevredenheid met zorg, participatie van de patiënt in besluitvorming of gezamenlijke besluitvorming (tabel 2).

Tabel 2

Geen verschil in uitkomstscores tussen patiënten die wel en niet deelnamen aan het ACP-programma ‘Respecting choices’

Weergegeven zijn de uitkomstscores na 12 en 24 weken vergeleken met de scores bij aanvang

We analyseerden de medische dossiers van 365 patiënten (83%) in de interventiegroep en van 583 controlepatiënten (86%). 12 maanden na opname bevatten 37 medische dossiers (10%) van de patiënten in de interventiegroep een wilsverklaring, versus 15 in de controlegroep (3%; p < 0,001). Tijdens de follow-up van 12 maanden werd 61% van de patiënten in de interventiegroep en 56% van de patiënten in de controlegroep opgenomen in het ziekenhuis (p = 0,14). In de interventiegroep maakten verhoudingsgewijs meer patiënten gebruik van gespecialiseerde palliatieve zorg (134 (37%) vs. 160 (27%); p = 0,002) (tabel 3). 67% van de patiënten vond de ACP-gesprekken zinvol, en 16% vond ze stressvol (tabel 4).

Tabel 3

Effect van het ‘advance care planning’-programma op het vastleggen van voorkeuren in medische dossiers en het gebruik van ziekenhuiszorg

Tabel 4

Het ACP-programma en de waardering van deelnemers voor dit programma

Beschouwing

In deze gerandomiseerde studie naar het effect van ACP onder 1117 patiënten met gevorderde kanker in 6 landen, vonden we geen effect op de kwaliteit van leven, symptomen, coping, tevredenheid met de zorg of gezamenlijke besluitvorming. Patiënten in de interventiegroep maakten vaker gebruik van gespecialiseerde palliatieve zorg en hun ziekenhuisdossiers bevatten vaker een wilsverklaring dan die van patiënten in de controlegroep.

Dat in deze studie geen effect kon worden aangetoond van ACP kan mogelijk worden verklaard door een aantal factoren.

De eerste verklaring heeft betrekking op eventuele tekortkomingen van de interventie. Wilsverklaringen werden niet routinematig ingevuld en opgenomen in de medische dossiers en het programma was mogelijk onvoldoende geïntegreerd in de reguliere zorg.

De tweede mogelijke verklaring betreft de uitkomstmaten. De primaire uitkomstmaat was kwaliteit van leven, terwijl in 2017 een groot internationaal Delphi-panel vaststelde dat dit niet de meest geschikte uitkomst van ACP is.6 Er is echter nog geen uitkomstmaat waarmee de afstemming van aangeboden zorg op de wensen van de patiënt kan worden gemeten. Het kan zijn dat de effecten van ACP zich voornamelijk voordeden in het relationele domein. De kwalitatieve gegevens die ook werden verzameld in de ACTION-studie zouden daar enig licht op kunnen werpen. Ook de timing van de uitkomstmeting was misschien niet optimaal: het is de vraag of effecten pas optreden als patiënten echt achteruitgaan en feitelijke beslissingen moeten worden genomen.

De derde mogelijke verklaring is dat de ACP-gesprekken, die gestructureerd waren, niet aansloten bij de behoefte van patiënten uit onze onderzoekspopulatie, van wie de meerderheid nog een antikankerbehandeling kreeg. Bovendien kunnen patiënten aarzelen om specifieke voorkeuren te documenteren, aangezien deze kunnen veranderen,18 of omdat ze dergelijke documentatie niet zinvol vinden.

Sterke punten en beperkingen

Ons onderzoek is uitgevoerd in landen met verschillende gezondheidszorgstelsels en grote verschillen in de mate van bekendheid met ACP, wat de externe validiteit en generaliseerbaarheid van onze bevindingen vergroot. Een bijkomend sterk punt is de degelijke onderzoeksopzet waarin we een uniforme, uit meerdere componenten bestaande ACP-interventie evalueerden, met gestructureerde gesprekken en een gezamenlijk trainingsprogramma. Daarnaast hebben we het ‘Mijn voorkeuren’-formulier ontwikkeld, dat deelnemers in staat stelt hun voorkeuren te documenteren in een format dat sociaal, cultureel, juridisch en ethisch aanvaardbaar is in alle 6 deelnemende landen.

De studie heeft ook beperkingen. Ten eerste werden in de controleziekenhuizen meer patiënten die in aanmerking kwamen gevraagd om deel te nemen dan in de interventieziekenhuizen (84% vs. 66%) en waren de deelnamepercentages er ook hoger. Ten tweede werd de interventie kort beschreven in de informatiematerialen voor de controlegroep. Ethisch gezien was dit terecht. De informatie kan echter besluitvormingsprocessen bij patiënten in de controlegroep hebben beïnvloed en het contrast tussen studiegroepen hebben verminderd. Ten derde was het aantal ACP-gesprekken beperkt tot gemiddeld 1,3 per patiënt. Dit kan de impact van het ACP-programma hebben beïnvloed. Ten slotte was de uitval van patiënten, hoewel verwacht in deze populatie, vrij hoog, en is de kwaliteit van het stervensproces onbekend.

Conclusie

De ACTION-studie, tot op heden de grootste studie naar ACP onder patiënten met gevorderde kanker in 6 Europese landen, liet geen effecten zien van het ACP-programma ‘Respecting choices’ op kwaliteit van leven, coping, patiënttevredenheid of gezamenlijke besluitvorming. ACP leidde wel tot een toegenomen gebruik van specialistische palliatieve zorg en tot een toename van wilsverklaringen in dossiers van patiënten in de ziekenhuizen waar het ACP-programma werd aangeboden. Onze bevindingen suggereren dat er alternatieve benaderingen nodig zijn om patiëntgerichte zorg aan het eind van het leven bij deze populatie te ondersteunen.