Acuut nierfalen door vergiftiging met gordijnzwam
Open

Casuïstiek
11-04-2011
Souad Bouhbouh, Leonie Haverkamp, Thomas W. Kuyper, Frederik A. de Wolff en Jos N.M. Barendregt

Achtergrond

Inname van bepaalde soorten gordijnzwammen kan leiden tot nierfalen. In Nederland is deze paddenstoelvergiftiging niet eerder beschreven.

Casus

Een 58-jarige vrouw presenteerde zich met hoofdpijn, braken en afnemende urineproductie, voorafgegaan door enkele dagen met pijnlijke, branderige dorst en malaise. Er was sprake van acuut en irreversibel nierfalen zonder bekende achterliggende aandoening. Volgens de anamnese had zij 2 dagen voor de eerste ziekteverschijnselen ragout gegeten met in het bos geplukte paddenstoelen. In een nierbiopt werd een interstitiële nefritis met necrose van proximale tubuli vastgesteld. In een restant van de ragout werden 2 fragmenten gevonden van een gordijnzwam, waarschijnlijk behorend tot het complex Cortinarius cinnamomeus (kaneelkleurige gordijnzwam). De eerste symptomen en het beloop passen bij vergiftiging door Cortinarius zoals beschreven in de literatuur. Ondanks hemodialyse en toediening van acetylcysteïne en glucocorticoïden herstelde haar nierfunctie niet.

Conclusie

Deze casus is de eerst beschreven paddenstoelvergiftiging met een gordijnzwam (Cortinarius sp.) in Nederland.

Inleiding

Paddenstoelvergiftiging is een zeldzame diagnose. Het RIVM meldt ongeveer 100 incidenten per jaar, vooral bij kleuters.1 Meestal zijn de symptomen voorbijgaand, slechts zelden is er sprake van ernstig orgaanfalen.

Wereldwijd wordt overlijden ten gevolge van paddenstoelvergiftiging merendeels veroorzaakt door ingestie van Amanita phalloides (groene knolamaniet), een paddenstoel die ook in Nederland voorkomt. Vergiftiging hiermee leidt tot ernstig en vaak irreversibel lever- en nierfalen.2

Inname van bepaalde soorten gordijnzwammen wordt in verband gebracht met nierfalen.3 In een overzichtsartikel worden 245 casussen genoemd;4 een gedetailleerde klinische beschrijving was in 90 gevallen beschikbaar. In Nederland is deze vergiftiging niet eerder beschreven, wellicht mede omdat het plukken van paddenstoelen hier niet populair is.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 58-jarige vrouw, wordt verwezen wegens braken, hoofdpijn, malaise en het ontbreken van urineproductie. Bij het begin van de klachten, een week eerder, had zij een branderige, pijnlijke dorst bemerkt. Zij had rillingen, maar geen koorts. Diarree had zich niet voorgedaan. De voorgeschiedenis was niet relevant en zij had geen medicatie gebruikt.

Er werd een matig zieke, vermoeide vrouw gezien zonder uitdrogingsverschijnselen. Bij lichamelijk onderzoek was de bloeddruk 170/84 mmHg, de pols 76/min, de temperatuur 36,1°C en de zuurstofsaturatie 96%. Er was geen slagpijn in de nierloges.

Het laboratoriumonderzoek van bloed en serum toonde de volgende waarden (referentiewaarden tussen haakjes): CRP: 46 mg/l (5,0); leukocyten: 9,3 x 109/l (2,0-7,2); trombocyten: 201 x 109/l (150-400); Hb: 8,0 mmol/l (7,5-10,0); ureum: 66,8 mmol/l (2,5-6,4); creatinine: 2211 µmol/l (55-90); natrium: 137 mmol/l (135-145); kalium: 7,0 mmol/l (3,5-5); albumine: 42 g/l (33-55), calcium: 2,17 mmol/l (2,10-2,55), fosfaat: 4,50 mmol/l (0,9-1,5), LDH: 440 U/l (135-225). De leverenzymwaarden waren niet afwijkend. De dipstick-test op urine die met een katheter verkregen was, toonde een matig verhoogd aantal leukocyten en een sterk verhoogde hoeveelheid eiwit aan. De urineproductie bleek slechts 300 ml per 24 h. Bij echografie hadden de nieren geen afwijkend aspect; er waren geen aanwijzingen voor postrenale obstructie.

Vanwege het nierfalen met vooralsnog onbekende oorzaak volgde opname voor acute hemodialyse. Nakomende laboratoriumuitslagen gaven geen aanwijzingen voor een plasmaceldyscrasie, vasculitis of andere systeemziekte. Een nierbiopt, genomen op dag 6 na opname, toonde geen afwijkingen in de glomeruli, maar wel een uitgebreid lymfocytair tubulo-interstitieel infiltraat met necrose van proximale tubuli. Immunofluorescentieonderzoek op IgA, IgG, IgM, c1q en C3 was negatief.

Verdieping van de anamnese leerde dat patiënte 2 dagen voor de eerste ziekteverschijnselen als enige van het gezin een ragout met nabij Apeldoorn geplukte paddenstoelen had gegeten. Met de overweging van paddenstoelvergiftiging, wellicht door een giftige gordijnzwam, werd zij vanaf dag 4 behandeld met prednison (1mg/kg) en met intraveneus toegediend acetylcysteïne in een dosering zoals bij paracetamolvergiftiging (150 mg/kg toegediend in 15 min, daarna 50 mg/kg in 4 h, gevolgd door 100 mg/kg in 16 h).5 De nierfunctie herstelde zich niet en 1 jaar na het optreden van de vergiftiging was zij nog in dialyse.

Restanten van ragout en paddenstoelen waren nog ingevroren aanwezig. In de ragout werden meer dan 200 paddenstoelfragmenten aangetroffen. Bij microscopisch onderzoek werden 2 lamelfragmenten aan de bruine geornamenteerde sporen herkend als fragmenten van gordijnzwammen (Cortinarius sp.). Op grond van sporengrootte, -vorm en -ornamentatie konden C. orellanus en C. orellanoides worden uitgesloten. De soort behoorde waarschijnlijk tot het complex van C. cinnamomeus (kaneelkleurige gordijnzwam), een vrij kleine, geelbruin tot oranjebruin gekleurde paddenstoel die aan de onderzijde gele tot oranje plaatjes heeft (figuur).

Beschouwing

Van het geslacht Cortinarius zijn vele soorten bekend die tot in de jaren 50 van de vorige eeuw als niet-toxisch werden beschouwd. Een Poolse auteur beschreef 135 gevallen van veronderstelde vergiftiging met Cortinarius orellanus in een kleine regio in Polen tussen 1953 en 1962.6 Bij 23 patiënten was er een fatale afloop. Nadien werd ook elders in Europa nierschade toegeschreven aan vergiftiging met verschillende soorten, waaronder C. orellanoides (syn. C. speciosissimus, C. rubellus), C. splendens en de soorten van het C. cinnamomeus-complex.4

De diagnose wordt bemoeilijkt door een karakteristiek lange latentieperiode tot wel 20 dagen na inname. De eerste verschijnselen zijn meestal gastro-intestinaal (braken, buikpijn, soms diarree), gevolgd door hoofdpijn, spierpijn, lumbale pijn, dorst en polyurie, soms gevolgd door anurie. In de urine worden leukocyten en erytrocyten aangetroffen. Het substraat voor deze verschijnselen is een acute interstitiële nefritis met necrose van tubuli.

Hoe korter het interval tussen inname en het optreden van symptomen, des te groter de kans is op ernstige toxiciteit. Uit verschillende observaties blijkt er een opvallend interindividueel verschil in gevoeligheid voor het ontwikkelen van nierschade. Spontaan herstel kan optreden, maar de nierschade is irreversibel bij ongeveer de helft van de aangedane personen; bij hen is langdurige dialysebehandeling aangewezen. Er zijn patiënten beschreven die niertransplantatie hebben ondergaan.

Bij onze patiënte was sprake van irreversibel nierfalen. De klinische presentatie, de bevindingen in het nierbiopt en de restjes van een gordijnzwam in de ragout wijzen sterk op gordijnzwamvergiftiging, zeker omdat er geen alternatieve diagnose was.

Bij de meest giftige gordijnzwamsoorten is het toxine orellanine aangetoond. Dit is een hitte-stabiel bipyridine, in structuur gelijkend op het landbouwgif paraquat. Bij sommige bewezen giftige gordijnzwamsoorten kon evenwel geen orellanine worden aangetoond. Mogelijk speelt hier een aan anthraquinon verwant toxine een rol.4 Orellanine heeft een toxisch effect op het tubulusepitheel van de nier.7 Het mechanisme is niet volledig opgehelderd; mogelijk is orellanine een superoxide dat leidt tot depletie van glutathion, vorming van zuurstofradicalen en daardoor tot weefselbeschadiging.8 Levertoxiciteit is niet beschreven. Bij ratten kon nierschade door orellanine – gekenmerkt door inflammatie en fibrose – worden voorkómen door gelijktijdige toediening van cyclofosfamide.7 Orellanine is met dunnelaagchromatografie aantoonbaar in nierweefsel tot wel een half jaar na ingestie.9 De bepaling is niet meer operationeel bij de laboratoria in Europa die wij geconsulteerd hebben.

De resultaten van behandeling zijn teleurstellend. Het nut van detoxificerende behandeling vroeg in het beloop met plasmaferese of hemoperfusie in combinatie met hemodialyse is niet aangetoond,10 waarschijnlijk omdat het toxine snel stapelt in nierweefsel.4 Eerder werden 3 patiënten behandeld met acetylcysteïne, ter voorkoming van oxidatieve schade door glutathiondepletie.4,5 De anti-inflammatoire werking van glucocorticoïden lijkt niet bij te dragen aan herstel, zoals ook bij onze patiënt.3

In Nederland zijn C. cinnamomeus en verwanten van augustus tot november algemeen op zandige bodem in de oostelijke provincies en in de duinen. C. orellanus is in ons land sinds 1978 niet meer gesignaleerd. De verwante soort C. orellanoides is zeldzaam en wordt vooral in Drenthe en op de Veluwe aangetroffen. Hoewel niet alle soorten giftig zijn, is het een veilig advies om consumptie van gordijnzwammen te vermijden.

Leerpunten

  • Het eten van bepaalde soorten gordijnzwammen (Cortinarius sp.) kan tot irreversibel nierfalen leiden.

  • Bij deze paddenstoelen is er een lange latentieperiode tussen inname en het optreden van symptomen, tot wel 20 dagen.

  • De eerste verschijnselen zijn gastro-intestinaal (braken, buikpijn), gevolgd door onder andere hoofdpijn, dorst, polyurie en soms anurie.

  • Voor de gevolgen van vergiftiging met gordijnzwam bestaat alleen symptomatische therapie, namelijk hemodialyse; er is geen medicatie of behandeling waarvan bewezen is dat zij de kans op herstel van nierfunctie vergroot.

  • In Nederland is deze vorm van paddenstoelvergiftiging vastgesteld bij een patiënte die kaneelkleurige gordijnzwam (C. cinnamomeus) had gegeten.

Literatuur

  1. Van Velzen AG, van Gorcum TF, van Riel AJHP, Meulenbelt J, de Vries I. Acute vergiftigingen bij mens en dier: Jaaroverzicht 2008. Bilthoven: Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum; 2009.RIVM

  2. Gesink-van der Veer BJ, Dik H, de Wolff FA. Cave fungos! Ned Tijdschr Geneeskd. 1983;127:1609-12 Medline.NTvG

  3. Bouget J, Bousser J, Pats B, et al. Acute renal failure following collective intoxication by Cortinarius orellanus. Intensive Care Med. 1990;16:506-10 Medline. doi:10.1007/BF01709401

  4. Danel VC, Saviuc PF, Garon D. Main features of Cortinarius spp. poisoning: a literature review. Toxicon. 2001;39:1053-60 Medline. doi:10.1016/S0041-0101(00)00248-8

  5. Kilner RG, D’Souza RJ, Oliveira DB, MacPhee IA, Turner DR, Eastwood JB. Acute renal failure from intoxication by Cortinarius orellanus: recovery using anti-oxidant therapy and steroids. Nephrol Dial Transplant. 1999;14:2779-80 Medline. doi:10.1093/ndt/14.11.2779-a

  6. Grzymala S. [Clinical picture of poisoning with Cortinarius orellanus Fr.]. Przegl Epidemiol. 1965;19:269-71 Medline.

  7. Nieminen L, Pyy K, Tirri R, Laurila H. The effect of cyclophosphamide on the experimental inflammation induced by the toxic mushroom Cortinarius speciosissimus in the rat kidney. Exp Pathol (Jena). 1976;12:169-73 Medline.

  8. Antkowiak WZ, Gessner WP. Photodecomposition of orellanine and orellinine, the fungal toxins of Cortinarius orellanus Fries and Cortinarius speciosissimus. Experientia. 1985;41:769-71. doi:10.1007/BF02012588

  9. Rapior S, Delpech N, Andary C, Huchard G. Intoxication by Cortinarius orellanus: detection and assay of orellanine in biological fluids and renal biopsies. Mycopathologia. 1989;108:155-61 Medline. doi:10.1007/BF00436220

  10. Holmdahl J. Mushroom poisoning: Cortinarius speciosissimus nephrotoxicity [proefschrift]. Göteborg: Universiteit van Göteborg; 2001.