Acute longembolie
Open

Een wolf in schaapskleren
Klinische les
20-01-2012
Frederikus A. Klok, Jelmer E. Vahl, Menno V. Huisman en Paul R.M. van Dijkman

Dames en Heren,

Tijdige en accurate diagnostiek bij een patiënt met klinische tekenen van acute longembolie is van groot belang, gezien de hoge kans op morbiditeit en sterfte als de behandeling wordt uitgesteld. Bij weinig aandoeningen echter is het klinische beeld zó uiteenlopend en aspecifiek als bij de acute longembolie. De volgende ziektegeschiedenissen betreffen 2 patiënten met een longembolie wier klachtenpatronen niet direct herkend waren. Dit leidde tot wekenlange vertraging in het stellen van de diagnose, met heel verschillende afloop.

Patiënt A, een 73-jarige sportieve man, wordt door zijn huisarts poliklinisch verwezen naar de cardioloog met als vraagstelling ‘uitsluiten angina pectoris equivalent’ in verband met inspanningsgebonden kortademigheid sinds circa 4 weken. De cardiale en pulmonale tractusanamnese leveren geen aanknopingspunten op, aangezien patiënt geen last heeft van angineuze klachten, palpitaties, perifeer oedeem, orthopneu, nycturie of hoesten. Er zijn geen cardiovasculaire of trombo-embolische risicofactoren. De familieanamnese is belast voor ischemische hartziekten.

De eerste analyses geven de volgende uitslagen: ecg in rust: niet afwijkend; oriënterend bloedonderzoek en thoraxfoto: niet afwijkend; de coronaire calciumscore met behulp van CT (zie uitleg) levert een hoge score van 879 agatson-eenheden op (75e percentiel). Een fietsergometrietest wordt gestaakt op 92% van het verwachte maximale inspanningsniveau wegens kortademigheid, zonder tekenen van ischemie op het ecg. Voor een sportief persoon is dit geen optimaal resultaat. Het echocardiogram tenslotte toont een niet-gedilateerde linker ventrikel met goede functie, geen klepvitia en geen afwijkingen in de rechter harthelft, met name geen pulmonale drukverhoging. Vanwege de verhoogde coronaire calciumscore (zie uitleg) en de suboptimale prestatie bij de fietsergometrietest wordt besloten tot verder onderzoek naar ischemische afwijkingen. Perfusie-MRI van het hart onder farmacologische stress middels adenosine laat echter geen ischemische respons zien.

Gezien de symptomen van kortademigheid zonder aanwijsbare cardiale oorzaak wordt de patiënt doorverwezen naar de longarts. Die voert eerst een longfunctietest uit, zonder afwijkingen te vinden. Bij een longfunctie-fietsergometrie met meting van de zuurstofvraag (VO2) en -saturatie haalt patiënt opnieuw niet het maximale vermogen; hierbij daalt de saturatie tot 80%, bij een niet-afwijkende maximale VO2. Diezelfde middag – 5 weken na het eerste poliklinische consult en 9 weken na eerste klachten – wordt een CT-scan verricht waarop bilateraal uitgebreide longembolieën worden gezien van verschillend aspect. Gezien de lokale wandstandige vorm en relatieve atrofie van enkele vaten concludeert de radioloog dat er sprake is van een mengbeeld van acute en oudere longembolieën (figuur 1). Na aanvang van behandeling met anticoagulantia volgt goed klinisch herstel.

Patiënt B, een 57-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, wordt ‘s nachts in verband met recidiverende collaps bij de Spoedeisende Hulp gebracht. Zijn anamnese vermeldt progressieve kortademigheid sinds 4 weken. Vooral bij trappenlopen wordt hij door deze klachten gehinderd, terwijl hij tot voor kort een uitstekende sportconditie had. Naast dyspneu meldt de patiënt een droge hoest die zich voornamelijk bij inspanning manifesteert. Hij had zich met deze symptomen zo’n 2 weken geleden bij zijn huisarts gemeld, die geen afwijkingen had gevonden bij lichamelijk onderzoek. Ook de thoraxfoto toonde geen afwijkingen. Daarom had de huisarts de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘virale bovensteluchtweginfectie’ gesteld en geen therapeutische maatregelen getroffen.

Op de avond van opname is hij 2 maal snel achter elkaar gecollabeerd zonder prodromen of amnesie, maar wel met bewustzijnsverlies. Anamnestisch blijkt er geen sprake van koorts, thoracale pijnklachten, palpitaties of klachten passend bij een diepe veneuze trombose. Hij heeft geen veneuze trombo-embolische risicofactoren. Bij lichamelijk onderzoek wordt een grauwe, niet-benauwde patiënt gezien met een regulaire pols van 94/min en een ademfrequentie van 17/min. De bloeddruk bedraagt 120/85 mmHg, de centraalveneuze druk lijkt niet verhoogd. Aan hart en longen worden geen afwijkingen gehoord. Beide benen zijn soepel en vertonen geen spoor van oedeem.

Het ecg toont een sinusritme van 100/min met een intermediaire hartas en een S1Q3T3-patroon; dit bestaat uit een diep S-dal in afleiding I en een pathologische Q-top met negatieve T-top in afleiding III, hetgeen karakteristiek is voor longembolieën (figuur 2). De geleidingstijden zijn niet-afwijkend en in de laterale afleidingen lopen de ST-segmenten iets op (‘upsloping’). De thoraxfoto is niet afwijkend. Aanvullend laboratoriumonderzoek toont geen afwijkingen in de nierfunctie, elektrolytenconcentraties, leverenzymwaarden en het bloedbeeld. Wel wordt een sterk verhoogde troponineconcentratie gevonden (5,6 μg/l; referentiewaarde: < 0,40), en een licht verhoogde CK-waarde (260 U/l; referentiewaarde: < 171).

Onder de werkdiagnose ‘longembolie of acuut coronair syndroom’ wordt de patiënt opgenomen op de afdeling Hartbewaking en meteen behandeld volgens het internationaal geldende protocol voor acuut coronair syndroom, onder andere met laagmoleculair heparine in doseringen die therapeutisch zijn voor longembolie. Dezelfde ochtend nog wordt een CT-scan verricht. Deze toont een zeer uitgebreide ruiterembolus met inversie van het ventrikelseptum (figuur 3).

De uitgebreidheid van de embolus in combinatie met de geruime diagnostische vertraging en de volledig stabiele circulatoire en respiratoire conditie van de patiënt doen ons besluiten om niet te behandelen met trombolyse maar met ongefractioneerde heparine (streefwaarde APTT-verlenging: 2-2,5 maal) en de patiënt 24 h op de IC te observeren. Tijdens deze 24 h heeft patiënt adequate bloeddrukken en een ruime diurese, terwijl de APTT-verlenging therapeutische waarden bereikt. Er treden er geen complicaties op, waarna patiënt naar de verpleegafdeling wordt overgeplaatst.

De volgende ochtend collabeert hij na het douchen en blijkt hij een hartstilstand te hebben. Op de monitor wordt geen elektrische activiteit of cardiac output gezien, wat zo blijft na 5 reanimatiecycli zonder defibrillatie (‘no-shock-blok’) met toediening van in totaal 1 mg atropine, 5 mg adrenaline en 10.000 eenheden tenecteplase. Uiteindelijk overlijdt de patiënt. Bij obductie wordt een verse ruiterembolus in de bifurcatie van de Aa. pulmonales gezien, waarbij beide arteriën geoccludeerd zijn. Opvallend genoeg wordt in de onderkwab van de rechter long een hemorragisch longinfarct geconstateerd, met daarbij enkele plaatselijk gerekanaliseerde trombusmassa’s, passend bij een enige weken oude trombo-embolus.

Beschouwing

Acute longembolieën komen relatief vaak voor; de geschatte jaarlijkse incidentie is 1-2 per 1000 personen in de westerse wereld.2 Afhankelijk van de uitgebreidheid van de trombotische obstructie en de pre-existente cardiopulmonale conditie loopt de mortaliteit uiteen van 2 tot ruim 30%.3 Dat behandeling met heparine levensreddend kan zijn bewees het klassieke Britse onderzoek uit 1957 waarbij patiënten met een longembolie werden gerandomiseerd tussen behandeling met heparine of placebo. Het liep slecht af voor de placebogroep met 30% mortaliteit, tegen 0% in de heparinegroep.4

Het stellen van de diagnose echter kan een hele opgave zijn. Lang niet altijd manifesteert deze aandoening zich op een karakteristieke manier. Sterker nog, feitelijk is er geen klassieke presentatie van de acute longembolie. Patroonherkenning van de klachten die de patiënt aangeeft, risicofactoren en aanwijzingen uit diagnostische testen moeten bij de medicus de aanwezigheid van een longembolie doen vermoeden. Bij een klinische verdenking op longembolie moet een diagnostisch algoritme worden gevolgd, bestaande uit een klinische beslisregel, D-dimeertest en CT-scan.5

Symptomen

Dat de symptomen van een longembolie van uiteenlopende en aspecifieke aard zijn, wordt duidelijk uit een onderzoek uit 1991. Daarin werden meer dan 10 verschillende symptomen regelmatig gezien bij patiënten met longembolie, opvallend genoeg in dezelfde verhouding als in een twee maal zo groot cohort patiënten bij wie longembolieën waren uitgesloten.6 Toch viel er enige hiërarchie in de symptomen aan te brengen: 73% van de patiënten rapporteerde dyspneu, terwijl slechts 4% angineuze pijn had. Verder meldde 66% pleurale pijn (bij de ademhaling), 37% een meestal niet-productieve hoest, 28% zwelling van een been, 26% pijn in een been, 13% hemoptoë, 11% palpitaties, 9% bronchospasmen (‘piepen’) en 8% syncope.6 De meerderheid van patiënten had slechts 1 of 2 van deze symptomen. Het aantal symptomen was recht evenredig met de waarschijnlijkheid van een longembolie.

Risicofactoren

Factoren die een verhoogd risico op een longembolie met zich meebrengen, zijn alle te herleiden uit de trias van Virchow: factoren van invloed op de vaatwand, op het bloedstromingspatroon en op de samenstelling van het bloed zelf. De tabel geeft een overzicht van de belangrijkste risicofactoren en hun gewicht, uitgedrukt in oddsratio.7

Roken lijkt op zichzelf niet of nauwelijks te leiden tot een verhoogd risico op trombose. Wel staat vast dat roken in combinatie met het gebruik van orale anticonceptiva geassocieerd is met een verdubbeling van het risico op diepe veneuze trombose of longembolie (oddsratio 8,8) vergeleken met het basale risico bij het gebruik van orale anticonceptiva (oddsratio 3,9).8 Ook hier geldt dat de meeste longemboliepatiënten blootgesteld zijn aan 1 (96%) of 2 (76%) trombotische risicofactoren, en dat verschillende risicofactoren een versterkend effect op elkaar hebben.

Diagnostiek

Op basis van testen als bloedonderzoek, ecg en thoraxfoto, die niet behoren tot het diagnostisch protocol bij een vermoeden van longembolie, mag de diagnose ‘longembolie’ nooit uitgesloten of vastgesteld worden. Toch kunnen deze diagnostische onderzoeken een klinisch vermoeden versterken.

Een verhoogde troponine- of N-terminaal pro-breinnatriuretisch peptide(NT-pro-BNP)-concentratie kan passen bij een acute longembolie die zich uit in ventrikelzwelling en -ischemie; hetzelfde geldt voor een lichte stijging van transaminasewaarden door stuwing in de V. cava inferior.

Een deviatie van de hartas naar rechts op het ecg komt voor bij 20-40% van de patiënten met een longembolie.6 Door de rechteratriumoverbelasting kan de zogenaamde P-pulmonale top ontstaan (voltage > 2,5 mm in afleidingen II, III of aVF). Daarnaast ontstaat door rek van het geleidingssysteem een compleet of incompleet rechterbundeltakblok bij 14-69% van de aangedane patiënten. Verder kunnen Q-golven in afleidingen III en aVF, S-golven in I en aVL en geconverteerde T-toppen in de onder- en voorwandafleidingen voorkomen.6 Een en ander resulteert bij 30-60% van de patiënten in het bekende S1Q3T3-patroon zoals beschreven door McGinn-White (zie figuur 2).9 Ten slotte kunnen, afhankelijk van de ernst van de embolie, verschillende ritmestoornissen voorkomen: van premature artriale complexen, atriumfibrilleren of -flutter tot ventrikelfibrilleren. Slechts 20-40% van de patiënten met bewezen longembolie heeft een niet-afwijkend ecg.

Vooral een niet-afwijkende thoraxfoto bij een patiënt met duidelijke pulmonale klachten kan in de richting van een longembolie wijzen. Daarnaast zijn hoogstand van een hemidiafragma, unilateraal pleuravocht en plaatvormige atelectase bij patiënten met longembolie beschreven.6

Het klassieke arteriële bloedgaspatroon van een longembolie vertoont een respiratoire alkalose met een hypocapnie ten gevolge van hyperventilatie bij hypoxie; de hypoxie is het gevolg van een verstoorde perfusie-ventilatieverhouding en perfusie van ongeventileerde gebieden in de long (‘shunting’). Desalniettemin blijkt in de praktijk sprake van een zeer bont beeld, dat kan variëren van niet tot sterk afwijkende bloedgaswaarden, waardoor deze eerder verwarring in de hand werken dan dat de arts gericht gestuurd wordt in zijn differentiaaldiagnostisch denken.10

Prognose

Opvallend genoeg is nooit aangetoond dat diagnostische vertraging de prognose voor patiënten met longembolieën negatief beïnvloedt. Bij patiënten met diepe veneuze trombose daarentegen gaat vertraging in het stellen van de diagnose aantoonbaar gepaard met hogere morbiditeit en mortaliteit. De meest waarschijnlijke verklaring hiervoor is dat in het enige onderzoek naar het effect van diagnostische vertraging bij longembolie slechts hemodynamisch en respiratoir stabiele patiënten geïncludeerd werden, en ‘vertraging’ gedefinieerd was als het stellen van de diagnose meer dan 1 week na ontstaan van de klachten (dit was bij 28% van de geïncludeerd patiënten het geval).11 De extremere gevallen waren in dat onderzoek dus buiten beschouwing gelaten.

Dames en Heren, wij beschrijven de ziektegeschiedenis van 2 patiënten bij wie de diagnose ‘acute longembolie’ door de weinig specifieke klachten en het ontbreken van trombotische risicofactoren pas weken na het ontstaan van de klachten en de eerste presentatie bij een arts vastgesteld werd. Bij beide patiënten waren achteraf duidelijke aanwijzingen dat de longembolieën al langere tijd aanwezig waren, getuige de CT-scan van patiënt A en de bevindingen bij obductie van patiënt B. Gezien de geobjectiveerde, maar onverklaarde matige inspanningstolerantie van patiënt A had de arts in een eerder stadium een embolie kunnen vermoeden. Patiënt B was 4 weken lang progressief benauwd. Het niet verbeteren van zijn klachtenpatroon paste niet bij de oorspronkelijke werkdiagnose van zijn huisarts, en had een reden moeten zijn voor verdere diagnostiek.

Veel artsen, met name huisartsen, internisten en longartsen, maar ook snijdende specialisten, eerste-hulpartsen en cardiologen worden soms onverwacht geconfronteerd met patiënten met een longembolie. Vooral als de voorafkans op longembolie erg laag is, louter door het grote aantal patiënten met een bijpassend klachtenpatroon van andere oorsprong – zoals bij patiënten die de huisarts of cardioloog bezoeken – bestaat het risico dat men niet aan deze diagnose denkt. Gezien het fatale beloop van patiënt B lijkt dat onjuist. Het is van groot belang altijd longembolieën te overwegen bij patiënten met klachten van progressieve kortademigheid, thoracale pijn, syncope of niet-productieve hoest.

Als na initiële beoordeling van de patiënt een verklarende werkdiagnose kan worden gesteld en een longembolie redelijkerwijs uitgesloten is, vervalt uiteraard de verdenking, mits het klinische beloop bij de betreffende diagnose blijft passen. Echter, bij het ontbreken van een alternatieve verklarende diagnose, een blijvende verdenking op een longembolie of een onverwacht klinisch beloop dient in alle gevallen gericht aanvullend onderzoek uitgevoerd te worden. Dit start altijd met een klinische beslisregel, gevolgd door een D-dimeertest als voorafkans op longembolie laag is en een CT-scan bij een hoge voorafkans.5 Overdiagnostiek dreigt in het bijzonder bij het routinematig uitvoeren van D-dimeertesten bij benauwde patiënten zonder adequate differentiaaldiagnostische overweging.

Leerpunten

  • De klinische presentatie van longembolieën is zeer divers en aspecifiek, waardoor patiënten soms terechtkomen bij minder op longembolie gerichte clinici; dit kan diagnostische vertraging in de hand werken.

  • Diagnostische vertraging kan van invloed zijn op de prognose van de patiënt.

  • Routinematig uitgevoerde diagnostiek als laboratoriumonderzoek, ecg en thoraxfoto kunnen aanwijzingen geven die in de richting van acute longembolieën wijzen, maar kan deze afwijking niet aantonen of uitsluiten.

  • Acute longembolieën dienen overwogen te worden bij iedere patiënt met suggestieve klachten als progressieve kortademigheid, thoracale pijn, syncope of niet-productieve hoest, of bij het ontbreken van een alternatieve verklarende diagnose.

Uitleg

Coronaire calciumscore De coronaire calciumscore is een sensitieve, kwantitatieve en reproduceerbare techniek waarbij met behulp van multidetector-CT calciumdeposities in de coronaire arteriën in beeld worden gebracht. Gedurende 1 inspiratie worden circa 100 dwarsdoorsneden van het hart gemaakt, waarna de calciumscore wordt berekend volgens de agatston-methode. Die is gebaseerd op de weergave in kleur van alle afwijkingen met een densiteit > 130 Housfield Units; deze bevatten namelijk calcium. Afhankelijk van de locatie en de densiteit wordt de score per coronairarterie uitgerekend en uitgedrukt in agatston-eenheden.

De calciumscore toont de uitgebreidheid van atherosclerose en is een goede voorspeller voor het ontwikkelen van coronaire hartziekten, maar geeft niet de locatie van een stenose of instabiele plaque aan. Bij een calciumscore ≥ 75e percentiel is er sprake van overmatige kalkafzetting en neemt de kans op de aanwezigheid van een stenose in de coronairarteriën duidelijk toe; dit rechtvaardigt aanvullende beeldvormende diagnostiek naar cardiale ischemie. Bij een calciumscore van 0 is de kans op klinisch relevant coronairlijden zeer klein en kan een expectatief beleid worden gevolgd, tenzij de klinische presentatie duidelijk op cardiale ischemie wijst, zoals dynamische ecg-veranderingen in combinatie met stijging van de waarden van creatinekinase (CK) of troponine.

Literatuur

  1. Van der Meer RW, Pattynama PM, Van Strijen MJ, et al. Right ventricular dysfunction and pulmonary obstruction index at helical CT: prediction of clinical outcome during 3-month follow-up in patients with acute pulmonary embolism. Radiology. 2005;235:798-803 Medline. doi:10.1148/radiol.2353040593

  2. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM, Melton LJ III. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population based study. Arch Intern Med. 1998;158:585-93 Medline. doi:10.1001/archinte.158.6.585

  3. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest. 2002;121:877-905 Medline. doi:10.1378/chest.121.3.877

  4. Barritt DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet. 1960;1:1309-12 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(60)92299-6

  5. Mos ICM, Tan M, Klok FA, Kamphuisen PW, Huisman MV. Diepveneuze trombose en longembolie uitsluiten met klinische beslisregels en D-dimeertesten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2054 Medline. NTvG

  6. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, et al. Clinical laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest. 1991;100:598-603 Medline. doi:10.1378/chest.100.3.598

  7. Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism. Circulation. 2003;107(Suppl 1):I9-16 Medline. doi:10.1161/01.CIR.0000078469.07362.E6

  8. Pomp ER, Rosendaal FR, Doggen CJ. Smoking increases the risk of venous thrombosis and acts synergistically with oral contraceptive use. Am J Hematol. 2008;83:97-102 Medline. doi:10.1002/ajh.21059

  9. McGinn S, White PD. Acute cor pulmonale resulting from pulmonary embolism. JAMA. 1935;104:1473-80.

  10. Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW, Miller AC. Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism. Chest. 1996;109:78-81 Medline. doi:10.1378/chest.109.1.78

  11. Jiménez Castro D, Sueiro A, Díaz G, et al. Prognostic significance of delays in diagnosis of pulmonary embolism. Thromb Res. 2007;121:153-8 Medline. doi:10.1016/j.thromres.2007.03.028