Acute artritis door sarcoïdose: syndroom van Löfgren
Open

Klinische les
27-10-2014
Gijs F. Snijders en Tom Sprong

Dames en Heren,

Sarcoïdose is een systemische inflammatoire aandoening, die wordt gekenmerkt door niet-verkazende granulomen. Deze granulomen kunnen in vrijwel elk orgaan voorkomen. Aangezien de longen het vaakst betrokken zijn, presenteren patiënten met sarcoïdose zich frequent met pulmonale klachten. Maar bij een niet onaanzienlijk percentage van de patiënten, ongeveer 30, debuteert de ziekte met andere symptomen. Wij beschrijven in deze klinische les een patiënt met acute artritis van beide enkels als eerste uiting van sarcoïdose.

Patiënt A, een 47-jarige man met een blanco voorgeschiedenis, bezocht op verzoek van de huisarts de polikliniek Interne Geneeskunde vanwege pijnlijke enkels. Deze klachten waren anderhalve week eerder plotseling ontstaan. De enkels waren hierbij fors gezwollen, warm en rood. Patiënt werd ’s nachts wakker van de pijn. De huisarts schreef naproxen voor, maar dit had tot op dat moment geen effect.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke man met forse bilaterale enkelartritis (figuur 1). Op de huid van de onderbenen zagen wij enkele paars-rode noduli, passend bij erythema nodosum. Aan de overige gewrichten en bij het verdere lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden.

Het laboratoriumonderzoek toonde de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): CRP: 32 mg/l (< 5); leukocyten: 9,6 x 109/l (4,0-11,0); IgM-reumafactor: 0,6 U/ml (< 3,5); anti-cyclisch-gecitrullineerd-peptide (anti-CCP): 0,4 U/l (< 7,0). De thoraxröntgenfoto toonde bilaterale hilaire lymfadenopathie (figuur 2).

Het patroon van de betrokken gewrichten, het aanvullend laboratoriumonderzoek en het feit dat er anamnestisch geen sprake was geweest van een tekenbeet of een voorafgaande infectie of keelinfectie, maakten het onwaarschijnlijk dat patiënt zou lijden aan reumatoïde artritis, kristalartritis, de ziekte van Lyme of post-streptokokkenreactieve artritis. Onder verdenking van het syndroom van Löfgren als uiting van acute sarcoïdose adviseerden wij patiënt door te gaan met het gebruik van naproxen in een dosering van 500 mg 2 dd, die al was voorgeschreven door de huisarts. Enkele dagen later waren de pijn en zwelling van de enkels toegenomen, waarop wij besloten prednison te geven in een dosering van 10 mg per dag. Hierop verbeterden de klachten geleidelijk. Na 4 weken kon de prednison worden afgebouwd en was patiënt nagenoeg klachtenvrij. Het longfunctieonderzoek via de longarts toonde geen afwijkingen.

Beschouwing

Acute artritis is in de westerse populatie bij 20 tot 30% van de patiënten met sarcoïdose de eerste uiting hiervan en wordt vaak vergezeld door erythema nodosum en hilaire lymfadenopathie.1 Deze trias staat ook bekend als het syndroom van Löfgren, dat is genoemd naar de Zweedse arts Sven Halvar Löfgren die deze aandoening voor het eerst beschreef in 1953. Dit syndroom kreeg een keer eerder kort aandacht in het NTvG.2 Chronische artritis is zeldzaam bij patiënten met sarcoïdose en laten wij hier buiten beschouwing. Voor een compleet overzicht van de aandoening sarcoïdose verwijzen wij graag naar een recent verschenen review.3

Pathofysiologie en klinische aspecten

De pathofysiologie van sarcoïdose is grotendeels onopgehelderd. Waarschijnlijk spelen nog onbekende omgevingsfactoren een cruciale rol bij een individu met een genetische predispositie. Acute artritis door sarcoïdose is geassocieerd met de aanwezigheid van bepaalde HLA-klasse-II-antigenen.4 Hoewel er vaak – en ook door ons – wordt gesproken van acute artritis bij sarcoïdose, dient er eigenlijk gesproken te worden van ‘peri’-artritis.

Een studie onder 24 patiënten met het syndroom van Löfgren toonde bij slechts 6 patiënten echografische gewrichtseffusie en veel vaker, bij 20 patiënten, hypo-echogene afwijkingen in de subcutis of in de periarticulaire structuren.5 Acute artritis door sarcoïdose is meestal oligoarticulair, soms polyarticulair en zelden monoarticulair en betreft vaak de enkels. Symmetrische enkelartritis is vrijwel pathognomonisch voor sarcoïdose met een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 95 en 92%. Bij een minderheid van de patiënten zijn de knieën, polsen of ellebogen aangedaan. Periartritis door acute sarcoïdose gaat meestal gepaard met roodverkleuring van de huid, in tegenstelling tot artritis bij bijvoorbeeld reumatoïde artritis of arthritis psoriatica. Erythema nodosum uit zich vaak als pijnlijke, rode subcutane zwellingen aan de voorzijde van de onderbenen en lijkt vaker voor te komen bij vrouwen.6 Naast de eerder genoemde trias kan het syndroom van Löfgren ook gepaard gaan met koorts, myalgie en gewichtsverlies. Er zijn aanwijzingen dat het ziektebeeld vaker optreedt in het voorjaar.4

Het laboratoriumonderzoek bij patiënten met acute artritis door sarcoïdose toont vaak een geringe acute-faserespons, die zich uit als een licht verhoogde CRP-waarde of leukocytose. Hoewel de serumwaarde van het ‘angiotensin-converting enzyme’ (ACE), die in de praktijk frequent wordt gemeten, vaak matig verhoogd is, heeft deze bepaling zowel een lage sensitiviteit als specificiteit. Daarom heeft de bepaling van serum-ACE geen plaats in de diagnostiek van acute artritis door sarcoïdose. Eventueel kan de serumwaarde van het ACE voor het monitoren van therapie worden gebruikt, waarbij een daling wijst op een goede respons op de therapie.

Zoals bij patiënt A toont de thoraxröntgenfoto van een patiënt met acute artritis door sarcoïdose vaak bilaterale hilaire lymfadenopathie. Dit is stadium I van de 4 radiologische stadia die bij pulmonale sarcoïdose worden onderscheiden (tabel). Patiënten worden in de regel verwezen naar de longarts voor longfunctieonderzoek en eventueel nader beeldvormend onderzoek.

In tegenstelling tot de meeste andere vormen van sarcoïdose is er bij patiënten met het klassieke syndroom van Löfgren geen indicatie voor het verkrijgen van een weefseldiagnose met een biopsie. Bij persisterende klachten kan dit wel overwogen worden.1

Behandeling, beloop en prognose

Acute artritis door sarcoïdose is in de regel een zelflimiterende aandoening die doorgaans afdoende symptomatisch behandeld kan worden met een NSAID.4 Bij ernstige klachten ondanks behandeling met een NSAID gedurende 2 weken – zoals bij patiënt A – of als er een contra-indicatie is voor een NSAID, kunnen glucocorticoïden uitkomst bieden. Hoewel dit niet wetenschappelijk onderbouwd is, worden bij deze patiënten doorgaans doseringen van 10 tot 20 mg per dag geadviseerd gedurende een aantal weken.7,8

Bij de meeste patiënten zijn de symptomen binnen een tijdsbestek van enkele maanden geheel verdwenen. Een recidief van het syndroom van Löfgren is zeldzaam.9 Bij patiënten met longfunctieverlies of persisterende pulmonale infiltraten bestaat er een indicatie voor behandeling met glucocorticoïden, omdat bij deze patiënten vaak geen spontane remissie optreedt.

Dames en Heren, wij presenteerden u een patiënt met de trias acute artritis, erythema nodosum en bilaterale hilaire lymfadenopathie. Deze trias staat bekend als het syndroom van Löfgren en is een uiting van acute sarcoïdose. Vroege herkenning van deze doorgaans zelflimiterende aandoening kan overbodige diagnostiek voorkomen. Symptomatische behandeling met een NSAID of eventueel een kuur glucocorticoïden geeft in de regel afdoende reductie van de klachten.

Literatuur

  1. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee. Am J Respir Crit Care Med.1999;160:736-55. Medline

  2. Hofstee HMA, Reinders Folmer SCC. Een man met koorts, gewrichtszwelling en nodulair erytheem. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:23.

  3. Valeyre D, Prasse A, Nunes H, Uzunhan Y, Brillet PY, Müller-Quernheim J. Sarcoidosis. Lancet. 2014;383:1155-67. doi:10.1016/S0140-6736(13)60680-7 Medline

  4. Visser H, Vos K, Zanelli E, Verduyn W, Schreuder GM, Speyer I, et al. Sarcoid arthritis: clinical characteristics, diagnostic aspects, and risk factors. Ann Rheum Dis. 2002;61:499-504. doi:10.1136/ard.61.6.499 Medline

  5. Kellner H, Späthling S, Herzer P. Ultrasound findings in Löfgren’s syndrome: is ankle swelling caused by arthritis, tenosynovitis or periarthritis? J Rheumatol. 1992;19:38-41. Medline

  6. Grunewald J, Eklund A. Sex-specific manifestations of Löfgren’s syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:40-4. doi:10.1164/rccm.200608-1197OC Medline

  7. Drent M, Cremers JP, Jansen TL. Pulmonology meets rheumatology in sarcoidosis: a review of the therapeutic approach. Curr Opin Rheumatol. 2014;26:276-84. doi:10.1097/BOR.0000000000000052 Medline

  8. Sweiss NJ, Patterson K, Sawaged R, Jabbar U, Korsten P, Hogarth K et al. Rheumatologic manifestations of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med. 2010;31:463-73. doi:10.1055/s-0030-1262214 Medline

  9. Johard U, Eklund A. Recurrent Löfgren’s syndrome in three patients with sarcoidosis. Sarcoidosis. 1993;10:125-7. Medline