Acupunctuur als geneeswijze; feiten en perspectievenOpen
Stand van zaken
28-10-1987
Acupunctuur als geneeswijze; feiten en perspectieven
16-12-1987
Collega Kho beschrijft in zijn artikel hoe acupunctuur op universitair niveau onderzocht wordt op bruikbaarheid voor behandeling en naar de theoretische achtergronden (1987;1896-902). Verbonden aan een opleidingspolikliniek voor acupunctuur, ben ik hierover zeer verheugd, maar toch lever ik kritiek op het perspectief-gedeelte.
Inderdaad worden er waarschijnlijk steeds meer acupunctuurbehandelingen verricht. De meest voor de hand liggende reden hiervoor is, dat behandelde patiënten het nuttige effect bemerken en de sfeer waarin de acupunctuurbehandeling plaatsvindt, op prijs stellen. Dit is niet alleen dank zij de artsen. Er worden meer acupunctuurbehandelingen verricht door in acupunctuur opgeleide fysiotherapeuten en natuurgeneeskundigen dan door artsen. Een erkentelijkheid hiervoor in de richting van deze beroepsbeoefenaars vind ik in het artikel niet terug. Integendeel zelfs; over de gewenste vooropleiding zit een verwarrende stellingname. Acupunctuur dient, volgens Kho, alleen uitgeoefend te worden na een studie in de acupunctuur volbracht te hebben. Daar voegt Kho aan toe, dat alleen artsen acupunctuur zouden moeten toepassen, omdat een arts geen aandoening over het hoofd ziet die een andere aanpak vereist. Kho is kennelijk van mening, dat elke paramedische handeling in feite door een arts verricht zou moeten worden.
Ziektekostenverzekeraars gaven tot voor kort blijk van hun onzekerheid, welke behandelaar wel en welke behandelaar niet voor vergoeding in aanmerking kon komen. Maar nu hebben vrijwel alle verzekeringsmaatschappijen hun pogingen tot beleid gestaakt en in de polis wordt gesteld: als men maar arts is. Soms met de merkwaardige toevoeging, dat deze een huisarts moet zijn. Kennelijk was het te ingewikkeld om te bepalen welk acupunctuurdiploma rechten zou kunnen geven en of er eisen aan de vooropleiding te stellen zijn. De zotte situatie doet zich nu voor, dat het voor vergoeding aan de patiënt niet belangrijk is of je ooit iets over acupunctuur hebt gelezen of waarom de behandeling wordt gegeven en hoelang een behandeling per zitting duurt. Tevens komen artsen daarmee in een valse concurrentiepositie ten opzichte van andere acupuncturisten.
Het feit van arts-zijn is geen enkele garantie voor kundigheid in de leer van acupunctuur. Het artikel van collega Kho geeft zelfs aan dat het verkeerd zou kunnen zijn dat artsen zich met acupunctuur bezighouden! Arts-acupuncturisten hebben de neiging, zoals Kho aangeeft, om de acupunctuur los te maken van zijn mystieke waas door zich te richten op de bekend geworden neurofysiologische gegevens. Ik zie daar nadelen in. Mystieke waas heeft wellicht een positieve en een negatieve betekenis, maar de acupunctuur claimt geen van beide.
Klassieke acupunctuur is niet mystieker dan moderne wetenschap, waarbij je ook hypothesen gebruikt. Patiënten vinden het in ieder geval niet vreemd als een acupuncturist volgens de klassieke methode eerst een diagnose tracht te stellen en het past juist in de moderne westerse visie van zowel de arts als de patiënt, dat je door middel van uitvoerige aandacht de klachten duidelijk probeert te krijgen. Naar mijn ervaring kan men tevens wel degelijk klachten doen verergeren door de naalden na een foutieve acupunctuurdiagnose op de verkeerde punten te zetten. Het moet mijns inziens nog open blijven, welke beroepsgroepen het meest geschikt zijn om acupunctuur toe te passen c.q. in hun opleiding doen integreren of als vervolgopleiding kunnen kiezen.
Amsterdam, november 1987
Onderschrift
16-12-1987
Het stellen van een diagnose volgens de acupunctuur-leer betekent dat de oorzaak van bepaalde klachten in de richting van de energie-dysbalans gezocht dient te worden. De orgaanafwijkingen en organische afwijkingen kunnen niet door middel van acupunctuur worden gediagnostiseerd. Hiervoor moet men zijn toevlucht nemen tot de westerse geneeskunde. Vandaar het belang van de integratie tussen beide geneeswijzen, hetgeen ook in China, het land waar de acupunctuur zijn oorsprong vindt, duidelijk wordt nagestreefd. Van niet-artsen kan en mag niet worden verwacht dat zij inzicht hebben in de pathofysiologie en het beloop van verschillende ziekten, waardoor onderstaande ongewenste situaties kunnen ontstaan, zoals:
a. Het behandelen van alle mogelijke ziekten en klachten waarvan reeds duidelijk is komen vast te staan dat het te verwachten effect nihil is.
b. Het geven van onjuiste voorlichting aan patiënten, waardoor schade wordt berokkend aan hun gezondheid zowel lichamelijk als psychisch, hetgeen moge blijken uit de volgende 2 voorbeelden:
(1) Het zal collega Van de Pol hopelijk niet ontgaan zijn, dat een insuline-afhankelijke diabetespatiënt comateus in het ziekenhuis moest worden opgenomen, omdat de behandelende, niet-arts-acupuncturist de patiënt naast zijn acupunctuurbehandeling geadviseerd had de toediening van insuline te staken. De rechtbank in Arnhem heeft de acupuncturist, zoals bekend, veroordeeld.
(2) Een ander voorbeeld is het volgende. Onlangs werd ik door een collega benaderd om één van zijn familieleden – een fysiotherapeute van beroep – van advies te dienen. Kort geleden was zij bevallen van haar eerste kind. Wegens vermoeidheid en gewrichtsklachten bezocht zij een niet-arts-therapeut. Haar werd geadviseerd geen kind meer te krijgen, omdat haar levensenergie nu reeds te vergelijken was met een dovende kaars hetgeen door het weer zwanger worden ten nadele zou worden beïnvloed. Zij was hierdoor enorm van streek geraakt, aangezien zij zeker nog aan gezinsuitbreiding dacht. Met moeite heb ik haar kunnen overtuigen dat een dergelijk advies niet op waarheid berust.
c. Het niet tijdig herkennen van eventueel optredende complicaties, zoals pneumothorax, orgaanbeschadiging, enz.
Daarom is het niet alleen gewenst, doch ook noodzakelijk, dat de uitoefening van acupunctuur in handen dient te blijven van artsen die voldoende geschoold zijn in deze geneeswijze. Een dergelijk standpunt wordt ook ingenomen in de andere Europese landen en de Verenigde Staten van Amerika.
Nijmegen, november 1987
Acupunctuur als geneeswijze; feiten en perspectieven
21-01-1988
Naar aanleiding van het artikel van Kho willen wij graag de volgende kanttekeningen plaatsen (1987;1896-902). In 1979 heeft de WHO een lijst met aandoeningen gepubliceerd waarvoor volgens haar acupunctuur aangewezen zou zijn.1 Volgens Kho dient deze lijst als uitgangspunt voor de toepassing van acupunctuur. Op deze WHO-lijst staan 4 aandoeningen die Kho zonder verklaring weglaat, te weten ‘pareses following stroke’, ‘sequelae of poliomyelitis (early stage i.e. within six months)’, ‘nocturnal enuresis’, ‘intercostal neuralgia’. Wij vragen ons af hoe Kho deze omissies rechtvaardigt. Terwijl Kho de WHO-lijst als uitgangspunt wil hanteren, blijft hij kritisch. Acute infecties wil hij met westerse geneeswijze behandeld zien. Verder wil hij het indicatiegebied voor acupunctuur in het algemeen tot niet-organische aandoeningen beperken, waarbij hij tenslotte de eis noemt van een duidelijke diagnose, gesteld door een arts. Wanneer wij deze 3 uitsluitingscriteria van Kho toepassen op de door hem gegeven WHO-lijst en we het begrip ‘organisch’ soepel hanteren, blijven er 14 indicaties voor toepassing van acupunctuur over: post-(tand/kies)extractiepijn, chronische faryngitis, asthma bronchiale, spasme van oesophagus en cardia, hyperaciditeit van de maag, chronisch ulcus duodeni (pijnverlichting), migraine, trigeminus-neuralgie, ziekte van Ménière, intercostaalneuralgie, cervicobrachiaal syndroom, frozen shoulder, tenniselleboog en ischias. Verder lijkt ons van belang met nadruk te melden dat in het artikel in de WHO-chronicle geen sprake is van ‘uitvoerige studie’ voorafgaand aan het opstellen van de indicatielijst. De rapporteur schrijft het volgende: ‘From the outset of the WHO Interregional Seminar, it was clear that a variety of indications existed for the clinical application of acupuncture therapy. (...) The inclusion of specific diseases in the list is not meant to indicate the effectiveness of acupuncture therapy, but rather the extent to which it is currently being applied. Furthermore, the derivation of the list of indications is based on clinical experience and not necessarily on controlled clinical research’. Het zal duidelijk zijn dat de manier waarop de WHO tot haar aanbevelingen komt, niet de onze is.
Dat betekent niet dat wij acupunctuur als geneeswijze afwijzen. Op dit moment zijn wij bezig de literatuur die er over de werkzaamheid van acupunctuur bestaat te beoordelen. Het doel kan en mag niet zijn tot uitspraken te komen zoals: ‘acupunctuur werkt’ of ‘acupunctuur werkt niet’. Het gaat erom op basis van klinisch onderzoek tot gedifferentieerde uitspraken te komen bij welke aandoeningen acupunctuur eventueel gunstige resultaten geeft, zelfs betere dan met bestaande ‘reguliere’ therapieën. Wij proberen vanuit een sceptische grondhouding (die vanwege de soms groteske claims onvermijdelijk is) toch op een integere wijze tot oordelen te komen met betrekking tot indicatiegebieden voor acupunctuur (en andere alternatieve geneeswijzen). Er moet voor worden gewaakt dat nu al gediscussieerd wordt over wie wel en wie niet bevoegd moet zijn de methode toe te passen. Wanneer de indicatiegebieden redelijkerwijs in kaart zijn gebracht, is de tijd rijp voor zulke discussies, waarbij o.a. nevenwerkingen moeten worden meegewogen in een oordeel wie bevoegd zal zijn tot uitoefening van de acupunctuur. Dat de maatschappelijke ontwikkelingen op dit terrein verder zijn voortgeschreden dan wij op dit moment gerechtvaardigd vinden, maakt het probleem van de bevoegdheden er niet eenvoudiger op.
Literatuur
Anonymus. Use of acupuncture in modern health care. WHO Chron 1980; 34: 294-301.
Maastricht, november 1987
Acupunctuur als geneeswijze; feiten en perspectieven
21-01-1988
In dit artikel maakt de auteur melding van verbetering van oligo-asthenozoöspermie door acupunctuur. Hiervoor verwijst hij naar een publikatie van Fischl et al., die beweren een statistisch significante toename van de spermatozoaconcentratie en van de spermatozoamotiliteit te hebben verkregen.1 Hun conclusies zijn evenwel niet overtuigend. In de eerste plaats omdat geen controlegroep is onderzocht. Dit had gemakkelijk gekund door bij een vergelijkbare groep oligo-asthenozoöspermische mannen naalden aan te brengen op plaatsen die volgens de acupunctuurleer indifferent zijn. Als in deze controlegroep geen verbetering zou zijn gevonden, zou daarmee waarschijnlijk zijn gemaakt, dat lege artis aangebrachte naalden bepaalde vormen van oligo-asthenozoöspermie gunstig kunnen beïnvloeden. Evenwel, alleen een dubbelblind uitgevoerde studie is overtuigend. In de tweede plaats is niet duidelijk hoe de statistische significantie is bepaald. De auteurs vermelden zowel de t-toets als de Wilcoxon signed rank-toets te hebben toegepast. Met deze laatste test werd geen significantie gevonden. Het is niet zeker of dit op alle of alleen op de laatste door hun genoemde eigenschap, de ‘Spätmotilität’ slaat. Als hun conclusies gebaseerd zijn op de t-toets, dan zijn deze conclusies niet geldig. De t-toets mag alleen worden toegepast op eigenschappen die een normale verdeling hebben en spermakenmerken hebben niet een normale verdeling.2
Ook de verklaring die Fischl et al., geven voor het vermeende effect van de acupunctuurbehandeling, is niet bepaald overtuigend. Zij schrijven dat ‘die Spermiogenese einen Zeitraum von ± 5 Tagen benötigt’. Mogelijk is hier sprake van een vergissing omdat ze de publikatie van Heller en Clermont aanhalen volgens wie de spermatogenese ongeveer 10 weken duurt,3 en Fischl et al. menen dat daarom een behandeling van 3½ week te kort is om in de ‘Spermiogenese’ in te grijpen. Deze redenering is onjuist. Als één fase van de spermatogenese gestoord is, kan een kort durende behandeling toch een tijdelijk gunstig effect hebben op het eindpunt van de spermatogenese, d.w.z. de spermatozoa. Fischl et al. denken dat de acupunctuurbehandeling de epididymisfunctie verbetert, een verbetering die gepaard gaat met een verhoging van de testosteronspiegel bij alle patiënten binnen het bereik van de normaalwaarden. In dezelfde zin zeggen zij evenwel ‘Die Hormonparameter zeigten keine signifikante Unterschiede’. Zij stellen verder dat ‘Durch die lokale Nadelreize, verbunden mit einer gewissen Vasodilatation, wird möglicherweise über eine zentralnervöse Steuerung das ’hormonal sex center‘ bzw. das ’sex behaviour center‘ im Hypothalamus angeregt’. Deze hypothese had gestaafd kunnen worden met bepalingen van de LH-spiegel in het bloed, maar hiervan maken de auteurs geen melding.
Wij begrijpen niet dat het onderzoek van Fischl et al. met een prijs (de Prof.Dr.A.Pischinger-Preis für Akupunktur 1983) is beloond en wij menen dat er voorlopig geen reden is om acupunctuurbehandeling toe te passen bij mannen met oligo-asthenozoöspermie.
Literatuur
Fischl F, Riegler R, Biegelmayer Ch, Nasr F, Neumark J. Die Beeinflussbarkeit der Samenqualität durch Akupunktur bei subfertilen Männern. Dtsch Z Akupunktur 1984; 3: 53-6.
Duijn C van, Silló-Seidl G. Spermakenmerken en vruchtbaarheid bij de mens. [LITREF JAARGANG="1969" PAGINA="881-8"]Ned Tijdschr Geneeskd 1969; 113: 881-8.[/LITREF]
Heller CG, Clermont Y. Kinetics of the germinal epithelium in man. Recent Prog Horm Res 1964; 20: 545-51.
Groningen, november 1987
Onderschrift
21-01-1988
Het wegvallen van de door Ter Riet et al. genoemde indicaties voor acupunctuur berust op een vergissing gemaakt bij de vertaling van de lijst. Dat het opstellen van de indicaties voor acupunctuur geschiedde na een uitvoerige studie blijkt uit het feit dat de publikatie van het artikel ‘Use of acupuncture in modern health care’, waarin de indicaties zijn opgenomen, het resultaat was van het driedaagse symposium, dat de Wereldgezondheidsorganisatie speciaal aan dit onderwerp had gewijd. Hoewel de WHO zich niet wilde uitlaten over het onderscheid organische dan wel niet-organische ziekten bij de indicatiestelling, werd toch uitdrukkelijk aanbevolen de klinische toepassing van de acupunctuur te combineren met de geaccepteerde methoden (lees: de westerse geneeswijze) van diagnose en behandeling van ziekten. Uit vele studies is bovendien reeds gebleken dat organische afwijkingen geen geschikte indicaties vormen voor de behandeling. Het is vanzelfsprekend, dat iedere medische behandeling dient te worden voorafgegaan door een diagnosestelling. Het is mij niet duidelijk dat de WHO haar aanbevelingen doet op aanvechtbare gronden. Dat Ter Riet et al. een andere benaderingswijze prefereren om te komen tot het opstellen van de indicaties van de acupunctuur, staat hun uiteraard vrij. Hun wens om op grond van zorgvuldige klinische studie het toepassingsgebied van acupunctuur in kaart te brengen, wordt door ons van harte gedeeld. Wanneer erkend wordt, dat acupunctuur een geneeswijze is, dan is direct duidelijk aan welke eisen de beoefenaar zal moeten voldoen.
Nijmegen, december 1987
Onderschrift
21-01-1988
Collegae Kremer en Jager maken bezwaar tegen de door mij geciteerde studie van Fischl et al. De bezwaren richten zich op 3 punten: (1) de opzet van de studie; (2) de statistische verwerking en (3) de theoretische verklaring van het gunstige effect der behandeling.
Ad 1. In een klinische studie is het gebruikelijk een controlegroep te nemen. Een controlegroep zoals Kramer beoogt, werd inderdaad in verschillende andere studies gebruikt om aan te tonen of er een verschil in effect bestaat indien de aangegeven, acupunctuurpunt(en) dan wel neutrale punten zijn gepuncteerd en (of) gestimuleerd.1 De meest objectieve controlegroep wordt verkregen in een dubbelblind uitgevoerde studie, zoals Kramer duidelijk voorstaat, en terecht. Voor alle duidelijkheid betekent dubbelblind, dat nóch de therapeut nóch de patient c.q. proefpersoon ervan op de hoogte is, of de gepuncteerde punten inderdaad de acupunctuurpunten zijn of niet. Het zal duidelijk zijn, dat een dergelijke controlegroep in dit specifieke geval onmogelijk is: de behandelend arts weet immers of hij het juiste punt aanprikt of niet.
Ad 2. Ten aanzien van de t-toets c.q. de Wilcoxon-rank-toets het volgende. Wij begrijpen uit het artikel van Fischl et al., dat zij zich bewust waren, dat de t-toets alleen toepasbaar is op normale verdelingen; dit is de reden, dat ze beide toetsen in alle gevallen hebben uitgevoerd. Als zij vermelden, dat het verschil significant is, bedoelen zij duidelijk, dat beide toetsen dit aangeven. Voor één geval (de late motiliteit na 20 uur) maken zij een uitzondering; hier vermelden zij, dat de t-toets wél en de Wilcoxon-toets géén significant verschil aangeeft.
Ad 3. Wij vinden iets tegenstrijdigs in de kritiek van collegae Kremer en Jager. Aan de ene kant vallen zij Fischl et al. aan in hun verklaring, omdat de spermatogenese veel langer duurt dan de door hun genoemde 5 dagen en dus veel langer dan de behandeling. Aan de andere kant merken zij op, dat het beïnvloeden van één fase in de spermatogenese (die dus veel korter kan zijn dan het totaal) voldoende is om een verbetering van de oligo-asthenozoöspermie te bewerken. Wij merken overigens op, dat we ons bewust zijn geen spermatoloog te zijn.
Het gunstige resultaat in de bekritiseerde studie opent uiteraard, zoals de auteurs terecht gesteld hebben, inderdaad een perspectief voor de idiopathische vorm van de mannelijke fertiliteitsstoornissen, die vrijwel niet te beïnvloeden zijn met de allopathische geneesmiddelen. Het zou andere collega's, die dagelijks met dergelijke patiënten te maken hebben, wellicht moeten aanmoedigen met zulk onderzoek voort te gaan. Het categorisch afwijzende standpunt van Kremer en Jager lijkt kortzichtig te zijn.
Literatuur
Pomeranz B. Relation of stress-induced analgesia to acupuncture analgesia. Ann NY Acad Sci 1986; 467: 444-7.
Nijmegen, december 1987
Acupunctuur als geneeswijze; feiten en perspectieven
18-02-1988
Naar aanleiding van de ingezonden stukken van Van de Pol en Kho hecht ik er aan als volgt een aantal logische overwegingen toe te voegen aan de reeds lang lopende discussie (1987; 1896-902; 2321-2). De heer Kho noemt een aantal voorbeelden, waaruit zou moeten blijken dat acupunctuur slechts door medici dient te worden toegepast. Inderdaad, de door de heer Kho geschetste incidenten zijn ten hemel schreiend. Ten onrechte wordt echter de indruk gewekt dat dergelijke grove fouten in kringen van niet-artsen (goed opgeleide) acupuncturisten gebruikelijk zouden zijn. Laten wij niet de fout begaan elkaar als beroepsgroep met casuïstiek voor gek te zetten. Een aantal uitstekende opleidingen voor acupunctuur laten behalve artsen ook fysiotherapeuten toe. De aangeboden lesstof is voor elke student identiek. Het behoeft geen betoog dat het eigenlijk volstrekt overbodig is, dat docenten aan deze opleidingen de fysiotherapeuten nadrukkelijk verzoeken zich niet met ingestelde medicaties te bemoeien, doch indien daartoe naar de mening van de behandelend fysiotherapeut-acupuncturist aanleiding is, zich daarover uitsluitend tot de behandelend arts wenden. Door acupunctuur, slechts toegepast door medici, te stimuleren (standpunt van Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging: artsen en tandartsen), doet de bizarre situatie zich voor dat iemand lijdende aan een tenniselleboog zich beter tot een tandarts-acupuncturist dan tot een fysiotherapeut-acupuncturist kan wenden. (Blijkens de polisvoorwaarden deelt een aantal particuliere ziektekostenverzekeraars deze mening zelfs ten aanzien van manuele therapie!) Het erkennen van goed opgeleide acupuncturisten-paramedici ligt voor de hand, mits de eis wordt gesteld dat klachten, indien deze buiten het indicatiegebied voor fysiotherapie liggen, door een paramedicus-acupuncturist slechts worden behandeld nadat de (huis)arts is benaderd voor deze klachten. Een goed paramedicus-acupuncturist zal nimmer een patiënt lijdende aan bijvoorbeeld chronische diarree behandelen, indien betrokkene zich niet eerst tot een medicus heeft gewend. Merkwaardig genoeg wordt deze voorwaarde niet in de gaande discussies betrokken. De redenen daarvan lijken mij overigens volstrekt duidelijk. Laat iedere acupuncturist, paramedicus of niet, die maatregelen treffen welke de onderlinge samenwerking bevorderen, dit ten einde de acupunctuur de kans te geven de plaats en erkenning te krijgen welke zij verdient. Gaarne wil ik daartoe mijn inspanningen leveren. Tenslotte zij nog opgemerkt dat een toenemend aantal verzekeraars de bij de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Fysiotherapeuten opgeleide fysiotherapeut-acupuncturisten als zodanig erkent.
fysiotherapeut Schiedam, januari 1988
Onderschrift
18-02-1988
Collega Kho stelt in zijn antwoord op mijn ingezonden brief over zijn artikel, dat het noodzakelijk is dat acupunctuur in handen van artsen blijft (1987; 2321-2). Behalve dat hij daarmee niet ingaat op mijn opmerking, dat momenteel de meeste acupunctuurbehandelingen door niet-artsen worden verricht, vind ik, dat deze overtuiging van Kho niet gedragen wordt door zijn argumenten.
Het eerste argument van Kho is een veroordeling door een rechtbank van een niet-arts wegens een foutieve behandeling. Een veroordeling wijst echter op een persoonlijke fout, waardoor de beroepsgroep in zijn geheel niet verwijtbaar is; volkomen vergelijkbaar met artsen, die veroordeeld zijn. Deze zaak van een comateuze patiënt door te weinig insuline-gebruik zou pas als argument voor Kho kunnen gelden als de rechtbank de behandelaar niet veroordeeld had.
Het tweede argument is, dat wanneer niet-artsen gaan adviseren op basis van de acupunctuurfilosofie, zij al te vaak zullen afglijden tot een bedenkelijke moralisatie. Maar of je nu arts bent of niet, veel praten hoort gewoon bij een acupunctuurbehandeling in de westerse wereld. Waarom zouden artsen sensitiever zijn voor wat je wel en niet kunt zeggen? Volgens Kho moet een arts westers, orgaan-gericht blijven denken en hij legt uit dat de invalshoek van acupunctuur totaal anders is. Kho ziet kennelijk wel mogelijkheden dat beide benaderingen door één persoon tegelijk worden gedaan, maar hoe dan de acupunctuur tot zijn recht komt, blijft onduidelijk. En patiënten komen natuurlijk bij een acupuncturist vanwege de acupunctuur.
Het derde argument is het niet tijdig herkennen van complicaties. Waarom zou een arts sneller een ongebruikelijke reactie op de naalden herkennen? Een arts is wellicht nog eerder bereid tot het geven van een valse geruststelling. Daarbij hebben fysiotherapeuten veel gevaarlijker behandelmethoden in hun pakket dan naalden steken; verschillende apparaten zijn alleen al bij een verkeerde schakelstand zeer gevaarlijk, maar ook massage vereist het kunnen herkennen van complicaties. Het feit dat de huid doorboord wordt, heeft een te zwaar gewicht gekregen in de discussie over de uitoefeningsgerechtigheid. De toekomstige acupuncturisten vormen een aanzienlijke beroepsgroep; immers de overheid vereist bij een eventuele erkenning, dat acupunctuur dan ook door het gehele land verkrijgbaar is. Daarom is het voor de medische stand van belang dat de meningsvorming niet bij voorbaat als gesloten overkomt.
Amsterdam, december 1987
Onderschrift
18-02-1988
Het is inderdaad juist, dat momenteel acupunctuurbehandeling gegeven wordt door zowel artsen als niet-artsen. Of de laatstgenoemden de meeste behandelingen voor hun rekening nemen, zoals collega Van de Pol zo overtuigend in zijn weerwoord stelde, is echter niet duidelijk. Tot nu toe is er geen onderzoek bekend dat de juistheid van zijn bewering ondersteunt.
Ik blijf van mening dat de toepassing van acupunctuur als geneeswijze voorbehouden dient te zijn aan artsen. Drie verschillende ongewenste situaties, voortvloeiende uit het gebrek aan medische kennis, zijn als voorbeeld genoemd om mijn stelling te ondersteunen.
De eerste daarvan was niet de veroordeling door de Arnhemse rechtbank van een niet-arts-acupuncturist, echter het volgende, en, ik citeer: ‘het behandelen van allerlei klachten en ziekten waarvan reeds is komen vast te staan dat het te verwachten effect nihil is’. Acupunctuur is niet bedoeld om alle mogelijke klachten en ziekten te behandelen. Het geven van een valse hoop dient dus te worden vermeden.
Fouten maken kan iedereen overkomen; ook artsen zijn er niet van gevrijwaard. Het is ten enenmale duidelijk dat de gemaakte fout in het door mij aangehaalde voorbeeld – het beweren dat de insuline-afhankelijke diabetespatiënt zonder insuline te gebruiken door acupunctuur genezen kon worden – berustte op het gebrek aan medische kennis.
Inderdaad komen er patiënten bij een acupuncturist vanwege de voorkeur voor acupunctuur. In de praktijk gaat het meestal om de therapieresistente gevallen. Juist daarom is het uitermate belangrijk dat de acupuncturist geschoold is zowel in de westerse geneeskunde als in de acupunctuur. Hij is dan in staat patiënten zijn dienst te bewijzen door uitleg te geven van wat voor mogelijkheden acupunctuur hun in een gegeven situatie nog zou kunnen bieden. Ik kan mij nauwelijks voorstellen dat een collega-arts een advies aan de patiënte met vermoeidheidsverschijnselen zou hebben gegeven zoals ik in het tweede voorbeeld naar voren heb gebracht, namelijk het afraden van de gezinsuitbreiding, omdat de levensenergie van de patiënte nu reeds met een dovende kaars te vergelijken zou zijn. Overigens is het niet zo dat veel praten gewoon bij een acupunctuurbehandeling hoort, zoals Van de Pol stelde. Acupunctuur is een geneeswijze die genezing probeert te bewerkstelligen door het insteken van naalden in de daarvoor bestemde lichaamspunten. Het is zeker geen praatvak, in de westerse wereld noch in China. Het accent op het praten doet vermoeden, dat de betrokken acupuncturist weinig vertrouwen heeft in het effect van de acupunctuurbehandeling zelf.
In het derde voorbeeld is genoemd het niet tijdig kunnen herkennen van de eventuele complicatie, wederom door het gebrek aan medische kennis. Niet-artsen zijn niet identiek met fysiotherapeuten. Ik heb het niet over het niet (tijdig) herkennen van de eventuele fysiotherapeutische complicaties. Het gaat hier om de eventueel optredende complicaties van een geneeswijze door zijn invasieve techniek. Dit in tegenstelling tot de uitwendige technieken van de fysiotherapie. Overigens dekken de indicaties van de fysiotherapeutische behandeling niet de indicaties van de acupunctuur als geneeswijze.
Collega Van de Pol stelde, dat de overheid bij de eventuele erkenning van de acupunctuur vereist, dat de beoefenaars daarvan in het gehele land te raadplegen zouden moeten zijn. De reële situatie is dat de Commissie Alternatieve Geneeswijzen zowel in het interimadvies als in haar eindrapport een aantal aanbevelingen heeft gedaan dat acupunctuur een plaats zou dienen te krijgen binnen de gezondheidszorg.12 De Commissie noch de overheid heeft de beschikbaarheid van acupuncturisten als eis gesteld voor de ‘erkenning’ van de acupunctuur.
Tot slot dit. De discussie over deze materie zou objectiever gevoerd kunnen worden, indien bij de deelnemers aan de discussie geen directe belangen bij de uitkomst zijn.
Literatuur
Commissie Alternatieve Geneeswijzen. Acupunctuur. Den Haag: Staatsuitgeverij, 1978.
Rapport Commissie Alternatieve Geneeswijzen. Den Haag: Staatsuitgeverij, 1981: 255-62.
Nijmegen, januari 1988
Acupunctuur als geneeswijze; feiten en perspectieven
18-02-1988
Collega Kho schrijft in zijn antwoord dat acupunctuur alleen door artsen uitgevoerd moet worden; daarbij verwijst hij naar andere landen (1987; 2321-2). In die landen is dat echter een standpunt alleen van de artsen.
In de ICMART (International Council of Medical Acupuncture and Related Techniques) en in de WFAS (World Federation of Acupuncture and Moxibustion Societies) denkt de meerderheid er anders over (1986). Niet-arts-acupuncturisten worden nu ook toegelaten. Dit vooral tot groot ongenoegen van de Duitse arts-acupuncturisten (zie artikelen in het Deutsche Zeitschrift für Akupunktur). In de Duits sprekende landen kent men het fenomeen Heilpraktiker; deze paramedicus mag bijv. injecties geven en dus acupunctuur. Ook in Amerika mogen niet-artsen na een staatsexamen in sommige staten acupunctuur bedrijven.
De Nederlandse fysiotherapeut wordt overal in de wereld zeer gewaardeerd om zijn hoge paramedische opleiding. De fouten die collega Kho beschrijft, zijn duidelijk, maar hoeven niet alleen bij niet-artsen voor te komen. De discussie over de behandelingsprocedure van Moerman-artsen is bijv. overbekend. Ook lezen wij regelmatig over fouten van geschoolde artsen; dat impliceert niet dat alle artsen fout opgeleid zijn. Het geeft alleen aan dat er goede en slechte artsen zijn, en dat er nooit een waterdicht systeem kan zijn om de fouten uit te sluiten.
Door verschillende onderzoekers is reeds aangegeven dat de minimale vooropleiding voor acupuncturist fysiotherapeut zou moeten zijn. Een goede zaak hierbij zou zijn het verplichte lidmaatschap van een beroepsvereniging, en wel voor alleen de acupuncturisten die de juiste vooropleiding en het juiste acupunctuurdiploma hebben. Voor artsen is dat de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV) en de Nederlandse Artsen Acupunctuur Stichting (NAAS). Voor artsen en fysiotherapeuten de Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur (NVA). Deze verenigingen staan in elk geval borg voor de kwaliteit van hun leden.
Utrecht, december 1987
Onderschrift
18-02-1988
Uitgangspunt blijft en is, dat acupunctuur een geneeswijze is. De consequentie daarvan is dat de beoefenaar een arts moet zijn. Terecht wijst De Vos erop dat artsen-organisaties in de verschillende landen dezelfde mening zijn toegedaan.1
De ‘International Council of Medical Acupuncture and Related Techniques’ (ICMART) heeft sinds haar oprichting (Wenen, 1984) het standpunt ingenomen, dat het toepassen van acupunctuur aan artsen moet worden voorbehouden. In haar algemene vergadering, gehouden tijdens de ‘Second World Congress of Scientific Acupuncture’ (Londen, mei 1986) is dat standpunt ongewijzigd gehandhaafd. Het is overigens niet te verwachten dat de algemene vergadering van de ICMART, die zal plaatsvinden in Praag (juni 1988) te zamen met de ‘Third World Congress of Scientific Acupuncture’ een ander standpunt terzake zal innemen. Aan welke bronnen De Vos ontleent dat de meerderheid van de ICMART over deze zaak anders denkt, is mij een raadsel.
Over de ‘World Federation of Acupuncture and Moxibustion Societies’ (WFAS) het volgende. Deze organisatie is pas opgericht tijdens het Eerste Internationale Symposium over Acupunctuur (Beijing, 22-26 november 1987). Het idee om de wereldorganisatie op te richten, was eerst gelanceerd tijdens de WHO-workshop (Manila, 1984). In 1984 was de voorbereidende Commissie ter oprichting van de WFAS in Beijing geïnstalleerd. Blijkens de gehouden vergadering van de voorbereidende Commissie (Hongkong, 1985) is de mening over welke organisaties tot de WFAS toegelaten zouden moeten worden, verdeeld.2 De unieke situatie die China binnen deze organisatie inneemt, is hier debet aan.3 In China kent men, aan de ene kant, een opleiding tot arts in de Chinese traditionele geneeskunde (TCM) en, aan de andere kant, een opleiding tot arts in de westerse geneeskunde. De discussie spitst zich toe op het begrip arts – met de westerse dan wel traditionele Chinese opleiding – en beslist niet op ‘artsen’ dan wel ‘niet-artsen’ in de zin van fysiotherapeuten. Vlak voor de oprichting van de WFAS heeft de ICMART een voorstel gelanceerd volgens welke omstandigheden de WFAS zou kunnen functioneren.4 Nergens blijkt dat de meerderheid van de aangesloten verenigingen een andere mening zou zijn toegedaan, zoals De Vos stelt. Het blijft onduidelijk hoe hij aan dergelijke informaties komt. Evenmin is het duidelijk wanneer hij stelt dat ‘door verschillende onderzoekers reeds aangegeven is dat minimale vooropleiding voor acupuncturist fysiotherapeut zou moeten zijn’.
Literatuur
Enquête naar de juridische situatie met betrekking tot alternatieve geneeswijzen in het buitenland: bijlage B van het rapport van de Commissie Alternatieve Geneeswijzen. Den Haag: Staatsuitgeverij, 1981; 1-15.
Meng Chaolai. Kurzer Bericht über das 2. Meeting des Vorbereitungskommittees der WFAS in Hongkong, 19-21 juli 1985. Dtsch Z Akupunktur 1985; 1: 98-9.
Wang XT. On preparatory work for the establishment of the World Federation of Acupuncture-Moxibustion Societies (WFAS). J Tradit Chin Med 1987; 7: 221-2.
Beyens F, Umlauf R. Bedingungen zur Möglichkeit eines WFAS-Beitritts der Europäischen ärtzlichen Akupunktur-Gesellschaften. Dtsch Z Akupunktur 1987; 3: 50-1.
Nijmegen, januari 1988
Acupunctuur als geneeswijze; feiten en perspectieven
07-04-1988
De uitspraak van Kho in zijn antwoord op mijn ingezonden brief en andere ingezonden brieven, dat alleen artsen bevoegdheid hebben tot uitoefening van acupunctuur wordt geïmpliceerd door het uitgangspunt ‘acupunctuur is een geneeswijze’ (1988;318-9), klopt taalkundig niet. Die redenering zou hooguit juist zijn als acupunctuur als ‘geneeskunde’ wordt gezien; maar dan kan het probleem van de bevoegdheid omgedraaid worden door te stellen dat een ieder die geschoold is in de acupunctuur dus een arts genoemd kan worden. Hetgeen een situatie is als in China, zoals Kho in zijn antwoord uiteenzette. De discussie over de acupunctuuropleiding is echter nog ver weg vanwege de onenigheden over de vereiste vooropleiding. Toch heeft de overheid al min of meer de keuze gemaakt, dat gewaakt moet worden voor de kwaliteit van de acupunctuur.1 Ik heb inderdaad geen cijfers of momenteel artsen of niet-artsen de meeste acupunctuurbehandelingen verrichten, maar een aanwijzing kan zijn, dat in de Gouden Gids van Amsterdam 63 acupuncturisten reclame maken, van wie slechts 14 als arts-acupuncturist. Uiteraard kan de beslissing tot erkenning niet bij een opleiding zelf liggen, maar in tegenstelling tot Kho vind ik dat de belanghebbenden juist wel moeten meediscussiëren. Pas daarna kan duidelijkheid ontstaan welke vooropleiding noodzakelijk is voor de gewenste kwaliteit. Vervolgens kan dan de overheid een stap verder gaan door erkenning afhankelijk te maken van de acupunctuuropleiding. Zijn er kwaliteitseisen te stellen, dan is een eerste eis logischerwijs, dat een afgestudeerd student(e) in principe bij elk geaccepteerd opleidingscentrum had kunnen slagen. Omdat de acupunctuuropleidingen zo verschillend zijn, zou een tijdelijke oplossing kunnen zijn: het invoeren van een staatsexamen. Voor consciëntieuze beoefenaars hoeft het examen geen grote krachtsinspanning te zijn en het stelt de vele mensen die in het verleden met acupunctuur bezig zijn geweest voor de keus de stof weer op te halen. Uiteraard kan dan blijken, dat een opleiding van 1 weekend te weinig kennis oplevert om het examen te halen, zelfs al ben je arts of tandarts.
Kho verzwakt zijn stelling dat alleen artsen bevoegd zouden mogen zijn, door vervolgens op te merken, dat acupunctuur zeker geen praatvak is. Elke specialist hoort in te gaan op de vragen van de patiënt(e). In de acupunctuur geldt net zo sterk als in de geneeskunde, dat je niet een ziekte maar een zieke behandelt. Hier naar te handelen hoeft niet de vraag op te roepen of je als dokter dan nog wel in het geneesmiddel gelooft. Volgens acupunctuur behandelen kan natuurlijk op verschillende manieren, maar de norm voor vergoeding zou kunnen zijn: 1 patiënt per 3 kwartier. Zodoende is er ook tijd om te praten. De verontwaardiging die Kho wederom in zijn antwoord uit over een acupuncturist die een patiënte had geadviseerd om geen kinderen meer te krijgen, vind ik niet zonder meer invoelbaar. Er zijn immers ook diverse medische indicaties om gezinsuitbreiding af te raden, wat eveneens tot wanhoop van patiënten kan leiden. Overigens zegt de overheid in nota's over de wet Beroepsuitoefening in de gezondheidszorg, dat voor erkenning een zekere spreiding van de beroepsbeoefenaren gewenst is, zodat een groot deel van de bevolking met hen in contact kan komen. Uit deze nota's kan ook geconcludeerd worden, dat juist omdat veel niet-artsen acupunctuur verrichten, erkenning een dwingende noodzaak is. Patiënten hebben het recht om de beroepsidentiteit van een hulpverlener te kennen.2
Kho ijvert voor uitbreiding van de kennis en voor de erkenning van de acupunctuur, maar tegelijk bestaat het gevaar, dat door zijn resolute en mijns inziens onnodige afwijzing van alle niet-arts-acupuncturisten het proces van de erkenning vertraagd wordt.
Literatuur
Staatssecretaris WVC. Alternatieve geneeswijzen moeten voldoen aan kwaliteitseisen. 's-Gravenhage: Staatscourant, 1987: 219-5.
Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Advies regeling en criteria beroepen in de Wet BIG. 's-Gravenhage: Nationale Raad Volksgezondheid, 1986.
Amsterdam, februari 1988
Acupunctuur als geneeswijze; feiten en perspectieven
07-04-1988
Vanuit wetenschappelijk standpunt is het artikel van H.G.Kho uitstekend (1987;1896-902), maar enkele zaken wil ik duidelijk aan de orde stellen, ook Kho's antwoord op de ingezonden brief van J.van de Pol (1988;319).
1. ‘Traditional chinese medicine’ (TCM) gaat wel uit van een bepaalde logica, maar is niet gebaseerd op de wet van Aristoteles. Daarom is het geen analytisch systeem en kan het geen onderdeel zijn van de westerse geneeskunde.
2. Een van de negatieve punten van veel beoefenaars (al dan niet arts) is, dat ze niet op de juiste plaats en juiste punten prikken.
3. Kho noemt de USA als land dat slechts arts-acupuncturisten erkent. Waardoor komt dat? Ik heb er 6 jaar TCM gestudeerd (een officiële opleiding op universitair niveau van 2 jaar pre-medisch, 3 jaar TCM, 1 jaar stage) en ik heb 2 jaar gewerkt als acupuncturist in het Lemuel-Shattuck Hospital in Boston. Ik ben geen westerse arts. Deze opleidingen zijn de enig erkende in de meeste staten van de USA en Canada voor het behalen van een licentie. Ook Frankrijk erkent nu dat niet-artsen even goed TCM kunnen uitoefenen als artsen. Daarom komt er een opleiding TCM aan de universiteit van Parijs voor medici en niet-medici.
Chinese geneeskunde is inderdaad niet meer weg te denken, maar zij dient haar eigenheid en integriteit te bewaren. Zij moet geen analytisch westers systeem worden, dat zou verleiden tot een symptomatische benadering zonder veel resultaat (alleen bij pijnen zou het toepasbaar zijn).