Acrodermatitis chronica atrophicans; een bedrieglijke vorm van Lyme-borreliosis
Open

Onderzoek
29-07-1991
D.J. Tazelaar, A.J. Velders, J. de Koning en J.A.A. Hoogkamp-Korstanje

Bij 15 patiënten uit het zuiden en oosten van Friesland werd de diagnose ‘acrodermatitis chronica atrophicans’ gesteld. Bij 12 patiënten was één been, bij 3 patiënten meer dan één extremiteit aangetast. Veel voorkomende klachten waren een moe, prikkelend gevoel, zwelling en blauwe verkleuring. De afwijkingen bestonden meestal vele jaren. De ontstekingsfase met blauw-violette erythemen, oedeem, pasteuze zwelling en noduli overheerste (1315). Atrofie (415) uitte zich 1 maal als een sclerodermiforme huidafwijking. Neuropathie was bij 5 patiënten aanwezig. Bij histologisch onderzoek werden een ontstekingsbeeld met lymfocyten en plasmacellen (1315) en atrofie (215) aangetoond. Spirocheten werden aangetoond in biopten van 13 patiënten. Specifieke antilichamen tegen Borrelia burgdorferi waren bij alle patiënten aanwezig.

Acrodermatitis chronica atrophicans lijkt minder zeldzaam dan wordt aangenomen en moet onderscheiden worden van andere ontstekingsprocessen en vasculaire afwijkingen, met name chronisch veneuze insufficiëntie.

Inleiding

Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA) is een chronische huidziekte in het 3e stadium van Lyme-borreliosis. Deze infectieziekte wordt veroorzaakt door een spirocheet, Borrelia burgdorferi, die via een beet van een besmette teek op de mens wordt overgebracht.1 Het verband met ACA werd door Äsbrink et al. gelegd.2 Na een beet van een besmette teek duurt het vele maanden tot jaren voordat eventueel ACA optreedt. Herxheimer en Hartman beschreven in 1902 het volledige klinische beeld en voerden de naam ACA in.3 In de jaren vijftig was duidelijk dat ACA een infectieuze oorzaak had, gezien de geografisch beperkte verspreiding, de mogelijkheid om de afwijkingen op gezonden over te brengen door middel van huidtransplantaten en de goede reactie op penicilline. In 1983 kweekten Äsbrink et al. spirocheten uit de huidafwijking van een patiënt met ACA en toonden in het serum van patiënten met ACA specifieke antistoffen tegen deze spirocheet aan.2

Aangenomen wordt dat ACA een zeldzaam ziektebeeld is.4 Er zijn echter grote regionale verschillen. De meeste tot nu toe beschreven patiënten met ACA zijn afkomstig uit Noord-, Centraal- en Oost-Europa. In de Bondsrepubliek Duitsland en in Oostenrijk wordt ACA aangetroffen bij ongeveer 10 van de patiënten met antistoffen tegen B. burgdorferi.56 Op de Britse eilanden en in België is dat zelden het geval.78 Ook in de Verenigde Staten wordt ACA zelden gezien.9 In Nederland zijn slechts enkele casuïstische mededelingen verschenen.

Het doel van dit artikel is de voorgeschiedenis en het klinische beeld van ACA onder de aandacht te brengen en de differentiaaldiagnose te bespreken.

PATIËNTEN EN METHODEN

Diagnose.

Van juni 1987 tot juni 1990 werd bij 15 patiënten uit het zuiden en het oosten van Friesland de diagnose ACA gesteld op basis van:

– Klinische verschijnselen. Deze bestonden uit plaatselijke of diffuse blauwviolette verkleuringen met wisselende mate van zwelling, eventueel met atrofische huidgedeelten van één of meer extremiteiten.

– Serologisch onderzoek. Specifieke serumantistoffen (IgM en IgG) tegen B. burgdorferi werden bepaald met de indirecte immunofluorescentietest, na absorptie van de sera aan Treponema reiteri.1011 Een IgM-titer ? 132 en een IgG-titer ? 164 werden als positief beschouwd.

– Histologisch onderzoek. Van 14 patiënten werden 25 huidbiopten door middel van stansbiopsie afgenomen en gefixeerd in een formaline-oplossing van 8. Coupes van 6 µ dikte werden routinematig gekleurd met HE. Tevens werden PAS- en Verhoef-kleuringen gemaakt om bindweefsel en elastische vezels zichtbaar te maken. Seriecoupes werden gekleurd volgens de Bosma-Steiner-methode om spirocheten aan te tonen.11

Aanvullend onderzoek.

Dit bestond uit:

– Neurologisch onderzoek. Dit vond plaats bij alle 11 patiënten die vanaf januari 1988 werden gezien (door de neurologen J.G.van Lonkhuyzen; H.Kuiper (patiënt H) en P.J.H.W.Jansen (patiënt L)).

– Reumatologisch onderzoek. Dit vond plaats bij de 2 patiënten met ernstige, uitgebreide atrofische huidafwijkingen (mw.dr.P.H.Houtman, reumatoloog).

– Biochemisch onderzoek. Bij alle patiënten werden bepaald: bezinkingssnelheid, Hb-gehalte, leukocyten- en trombocytenaantal, lever- en nierfunctie, immuno-elektroforetisch eiwitspectrum en aanwezigheid van cryoglobulinen. Voorts werden verricht: Waaler-Rose-test, latex-fixatietest, antinucleaire antistoffen (ANF)- en ‘fluorescent treponemal antibody absorption’ (FTA)-test.

Therapie.

Alle patiënten werden behandeld met een tetracycline of penicilline (tabel).

RESULTATEN

De gegevens zijn samengevat in de tabel.

Klinische verschijnselen.

Bij 12 patiënten was één been en bij 3 patiënten meer dan één extremiteit aangetast. De ontstekingsfase met blauwviolette erythemen, oedeem, pasteuze zwelling en noduli overheerste (1315). Atrofie (415) uitte zich éénmaal als een sclerodermiforme afwijking.

Serologische resultaten.

Alle patiënten hadden duidelijke titers antistoffen tegen B. burgdorferi (164-12048). Eén patiënt had ook specifieke IgM-antistoffen (titer 1128).

Histologisch beeld.

In de biopten van 13 patiënten werd een ontstekingsbeeld gezien, met in 2 biopten aspecifiek perivasculair infiltraat, in 7 biopten een bandvormig ontstekingsproces en in 4 biopten diffuus door de hele huid verspreide lymfocyten en plasmacellen. Subepidermale teleangiëctatisch gedilateerde vaatjes werden in alle biopten gezien. De nodulaire haarden toonden centraal een homogeen centrum, omgeven door een zone onregelmatige collagene bundels en perifeer ontstekingsinfiltraat.

Duidelijke atrofie werd gezien in de biopten van 2 patiënten (1 patiënt had tevens een ontstekingsbeeld op een andere plaats). Kenmerkend waren degeneratie van de elastische vezels in het stratum papillare corii, atrofie van de epidermis en subepidermale teleangiëctatisch gedilateerde vaatjes. Spirocheten werden gevonden in de biopten van 13 patiënten.

Neurologisch beeld.

Bij 5 van de 11 neurologisch onderzochte patiënten bestond een mild verlopende sensorische neuropathie. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor aantasting van het centrale zenuwstelsel.

Reumatologisch beeld.

Bij patiënt H bestonden geringe degeneratieve afwijkingen aan knie en voet, passend bij haar leeftijd.

Biochemische resultaten.

Een bezinking hoger dan 20 mmh werd 4 maal gevonden (patiënten E, H, N en P); 4 patiënten hadden een verhoogd IgM-gehalte (> 2,0 gl) (patiënten E, J, N en O) en 4 patiënten een verhoogd IgG-gehalte (> 16,3 gl) (patiënten G, N, O en P). Paraproteïne van IgM en IgG zonder aanwijzingen voor het bestaan van ziekte van Kahler werd gevonden bij patiënt H. Een positieve uitslag van de FTA-test (bij een negatieve uitslag van de Treponema pallidum hemagglutinatietest en de ‘venereal disease reference test’) en positieve cryoglobulinemie werden beide éénmaal aangetroffen (respectievelijk patiënt J en F).

Therapie.

Er waren 8 patiënten (A-H) die minstens een half jaar na therapie konden worden gevolgd. Klinisch trad bij allen een duidelijke verbetering op; bij 4 patiënten (A, B, C en G) verdwenen alle klachten en objectieve verschijnselen. Opmerkelijk was het snelle verdwijnen van moeheid bij de patiënten H, O en P, bij wie deze klacht overheerst had. De titer van IgG-antistoffen tegen B. burgdorferi was bij 4 patiënten (A, B, D en G) ? 116 geworden; bij de 4 andere patiënten was geen duidelijke titerdaling opgetreden.

BESCHOUWING

Klinische verschijnselen.

ACA begint met een ontstekingsfase met aspecifieke klachten zoals een schrijnend gevoel als het warm is, prikkelingen, vermoeidheid, het dikker worden van een voet of been en livide verkleuringen.12-14 De eerste verschijnselen worden gevormd door blauwpaarse, wegdrukbare maculae, soms wat oedemateus of met deegachtige consistentie, vooral gelokaliseerd aan voeten;knieën, handen of ellebogen (figuur 1). Zeldzamer zijn lineaire, geïnfiltreerde plaques langs het proximale deel van tibia of ulna (patiënt F) of noduli, één tot enkele centimeters groot en nabij een gewricht gelegen (figuur 2).12

De ontstekingsverschijnselen kunnen ook diffuus beginnen, waarbij een oedemateuze zwelling van een groot gedeelte of van de gehele extremiteit optreedt met geringe blauwpaarse verkleuring (patiënt B, C en K).1213 De ontstekingsfase kan maanden tot vele jaren duren, waarna de atrofische fase intreedt. De huid wordt dan zeer dun, verliest haar elasticiteit en vertoont een fijne rimpeling die doet denken aan sigarettepapier (figuur 3). De vaten maken de indruk op de huid te liggen. Bij 10 komen sclerodermiforme afwijkingen voor (figuur 4). Ontstekingsverschijnselen en atrofie kunnen naast elkaar bestaan.12

Soms is meer dan één extremiteit aangedaan (patiënten F, H en P) maar de huid van abdomen, thorax of gezicht is zelden aangetast. Gewrichten en perifere zenuwen kunnen in het ziekteproces zijn betrokken.1415

ACA komt vaker voor bij vrouwen.12 Een afdoende verklaring hiervoor ontbreekt nog.

Differentiaaldiagnose.

Klachten en symptomen blijken meestal al jaren te bestaan en vaak werden uiteenlopende onderzoeken verricht voordat de diagnose ACA werd gesteld (patiënten E tm N en P).12 De symptomen van de ontstekingsfase doen vaak denken aan een circulatiestoornis, vooral bij lokalisatie aan de benen. Vaatonderzoek wordt dan vaak verricht en diagnosen zoals chronische veneuze insufficiëntie, lymfoedeem en arteriële doorbloedingsstoornis worden ten onrechte gesteld.1216 Bij onze patiënten was vaatonderzoek 6 maal verricht, waarbij 3 maal chronische veneuze insufficiëntie, 2 maal varices en 1 maal perniones was gediagnostiseerd en behandeld. Bij geen van onze patiënten met ACA zagen wij een corona phlebectatica paraplantaris, verwijde venulae aan de mediane voetrand, één van de eerste symptomen van chronische veneuze insufficiëntie. Het ontbreken hiervan kan een klinisch diagnostisch hulpmiddel vormen, omdat de door verwijde vaatjes gevormde blauwpaarse maculae van ACA vaak gelokaliseerd zijn in het gebied om de enkel en dan moeilijk te onderscheiden zijn van stuwingserytheem bij chronische veneuze insufficiëntie (zie figuur 1).

De nodulaire vorm van ACA kan lijken op reumanoduli, jicht, erythema nodosum, maligne lymfoom en andere vormen van chronische huidinfectie zoals diepe mycose, atypische mycobacteriën, framboesia en het derde stadium van lues.1417 De plaquevorm moet worden onderscheiden van beginnende scleroderma circumscripta en eosinofiele fasciitis.1217

Het atrofische stadium is gemakkelijk te onderscheiden van andere atrofische huidafwijkingen zoals poikiloderma en corticosteroïdatrofie. Sclerodermiforme afwijkingen gelijken echter klinisch en histologisch sterk op scleroderma circumscripta in een gevorderd stadium, zoals ook bij patiënt N te zien is (zie figuur 4).12

Verschijnselen uit 1e en 2e stadium.

Hoewel ACA pas optreedt in het 3e stadium van Lyme-borreliosis, kan het de eerste uiting zijn van deze infectie. Zoals ook bij onze patiënten het geval was, is de tekebeet of het erythema chronicum migrans vaak niet te achterhalen.1213 Artralgieën, tendinitis, cardiale en neurologische afwijkingen kunnen aan ACA voorafgaan.1214 Bij geen van onze patiënten wees de anamnese in deze richting.

Extracutane afwijkingen.

De bij de 5 van de 11 neurologisch onderzochte patiënten gevonden sensorische neuropathie komt overeen met de in de literatuur vermelde resultaten.1415 Regionale lymfklierzwelling en specifieke gewrichtsafwijkingen werden bij onze patiënten niet aangetoond.

Serologisch beeld.

De hoogte van de IgG-titer varieerde sterk, maar kon niet worden gerelateerd aan de duur van de ziekte of de aard van de afwijking. Dit is conform de bevindingen van anderen bij andere stadia van Lyme-borreliosis.11318 Een positieve titer geeft slechts contact met Borrelia weer en is ook geen maat voor het effect van de therapie. De titerdaling bij 4 patiënten moet daarom waarschijnlijk als coïncidentie worden beoordeeld.

Therapie.

Doordat weinig goede gerandomiseerde onderzoeken zijn verricht, is voor de verschillende stadia van Lyme-borreliosis de therapie vooralsnog gebaseerd op ervaring en is ook voor ACA nog niet een definitief therapie-advies te geven.18 Evenals bij syfilis is waarschijnlijk langdurig een bloedspiegel van een antibioticum boven het bactericide niveau nodig om B. burgdorferi te doden. Zowel orale als parenterale behandeling met verschillende antibiotica wordt toegepast.1 Hoewel de in vitro-gevoeligheid voor penicilline kleiner is dan die voor een aantal andere antibiotica,19 blijkt behandeling met 3 g fenoxymethylpenicilline per dag gedurende 4 weken effectief voor het inflammatoire stadium van ACA (Äsbrink, schriftelijke mededeling, 1990). Aberer (schriftelijke mededeling, 1990) adviseerde 4,5 g fenoxymethylpenicilline per dag, verdeeld over 3 doses of doxycycline 2 dd 100 mg gedurende 4 weken. Bij onvoldoende klinisch resultaat na orale behandeling of bij extracutane lokalisatie wordt penicilline i.v. gedurende 4 weken aanbevolen door Äsbrink. Ceftriaxon blijkt werkzaam in het 3e stadium van Lyme-borreliosis, maar de ervaring bij ACA is nog gering.20 Orale behandeling lijkt ook bij de meesten van onze patiënten met ACA en zonder ernstige extracutane lokalisaties de aangewezen therapie.

Literatuur

  1. Steere AC. Lyme disease. N Engl J Med 1989; 321:586-96.

  2. Äsbrink E, Hovmark A, Hederstedt B. The spirochetaletiology of acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer. Acta DermVenereol (Stockh) 1984; 64: 506-12.

  3. Herxheimer K, Hartman K. Über acrodermatitis chronicaatrophicans. Arch Dermatol (Berlin) 1902; 61: 57-76.

  4. Meer JWM van der. Lyme-borreliose, de ‘HocusPas’ onder infectieziekten. NedTijdschr Geneeskd 1989; 133: 2214-6.

  5. Schmidt R, Kabatzki J, Hartung S, Ackermann R.Erythemamigrans-Borreliose in der Bundesrepublik Deutschland. Epidemiologieund klinisches Bild. Dtsch Med Wochenschr 1985; 110: 1803-7.

  6. Stanek G, Flamm H, Groh V, et al. Epidemiology of borreliainfections in Austria. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg (A) 1987; 263:442-9.

  7. Muhlemann MF, Wright DJM. Emerging pattern of Lyme diseasein the United Kingdom and Irish Republic. Lancet 1987; i: 260-2.

  8. Goubau P, Bigaignon G. Lyme disease in België:epidemiologie en diagnostiek.Ned Tijdschr Geneeskd1989; 133: 2260.

  9. Lavoie PE, Wilson AJ, Tuffanelli DL. Acrodermatitischronica atrophicans with antecedent Lyme disease in a Californian. Casereport. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg (A) 1986; 263: 262-5.

  10. Wilske B, Schierz G, Preac-Mursic V, Weber K, Pfister HW,Einhäupl K. Serological diagnosis of erythema migrans disease andrelated disorders. Infection 1984; 12: 331-7.

  11. Koning J de, Bosma RB, Hoogkamp-Korstanje JAA.Demonstration of spirochetes in patients with Lyme disease with a modifiedsilver stain. J Med Microbiol 1987; 23: 261-7.

  12. Äsbrink E, Hovmark A. Early and late cutaneousmanifestations in Ixodes-borne borreliosis (erythema migrans borreliosis,Lyme borreliosis). Ann NY Acad Sci 1988; 539: 4-15.

  13. Herzer P. Lyme-Borreliosis: Epidemiologie,Ätiologie, Diagnostik, Klinik und Therapie. Darmstadt: Steinkupff,1989.

  14. Weber K, Neubert U. Clinical features of early erythemamigrans disease and related disorders. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg (A)1986; 263: 209-28.

  15. Hopf HC. Peripheral neuropathy in acrodermatitis chronicaatrophicans (Herxheimer). J Neurol Neurosurg Psychiatry 1975; 38:452-8.

  16. Bollinger A, Harnischberg F, Schneider E, Lüthy R.Acrodermatitis chronica atrophicans als Quelle angiologischer Fehldiagnosen.Schweiz Rundsch Med Prax 1983; 72: 1577-81.

  17. Neubert U. Klinische Aspekten derBorrelia-Burgdorferi-Infektionen. Z Hautkr 1989; 64: 649-56.

  18. Dattwyler RJ, Luft BJ. Antibiotic treatment of Lymeborreliosis. Biomed Pharmacother 1989; 43: 421-6.

  19. Johnson SE, Klein GC, Schmid GP, Feeley JC.Susceptibility of the Lyme disease spirochete to seven antimicrobial agents.Yale J Biol Med 1984; 57: 549-53.

  20. Dattwyler RJ, Halperin JJ, Volkman DJ, Luft BJ. Treatmentof late Lyme borreliosis – randomised comparison of ceftriaxone andpenicillin. Lancet 1988; ii: 1191-4.