Aanbeveling voor toxicologisch onderzoek bij plotseling, onverwacht overlijden
Open

Commentaar
28-01-1996
G. van Ingen, A.C. van Loenen, M. Voortman, P.G.M. Zweipfenning en C.J.L.M. Meijer

Elk jaar overlijdt een aantal personen in Nederland plots en onverwacht. De incidentie hiervan is echter niet bekend.1 Bij obductie wordt niet altijd een anatomische doodsoorzaak gevonden.1-3 In de literatuur wordt gesteld dat bij 5-10 van deze gevallen geen anatomische doodsoorzaak aanwijsbaar is.2-4 In een eerder onderzoek constateerden wij dat in 14 geen doodsoorzaak gevonden was.1

Er wordt aangeraden om toxicologisch onderzoek te laten verrichten als in de omstandigheden van vinding of hetero-anamnestisch aanwijzingen zijn voor een toxicologische factor in het overlijden. Toch wordt dit dikwijls niet gedaan.5 Er wordt op gewezen dat toxicologisch onderzoek zinvol is indien na plotseling, onverwacht overlijden bij obductie geen anatomische doodsoorzaak wordt gevonden.236-10 Zelfs is gesteld dat toxicologisch onderzoek een werkelijke doodsoorzaak aan het licht kan brengen indien bij sectie afwijkingen worden gevonden die het overlijden kunnen, maar niet hoeven verklaren.11 Mede gezien het belang van postmortaal onderzoek voor een correcte registratie van doodsoorzaken lijkt toxicologisch onderzoek in deze gevallen zinvol. Desondanks wordt in Nederland zeer zelden toxicologisch onderzoek aangevraagd. Daarom moet overwogen worden of het niet zinvol is om bij gevallen van plotseling, onverwacht overlijden zonder anatomische doodsoorzaak bij obductie altijd toxicologisch onderzoek te laten verrichten.5-9 Omdat het routinematig doen van dergelijk onderzoek echter kostbaar is, moet de vraag gesteld worden wat in deze gevallen de meerwaarde is van systematisch toxicologisch onderzoek in termen van aantallen gevonden doodsoorzaken.5 Ons onderzoek werd uitgevoerd om op deze vraag voor de Nederlandse situatie een antwoord te krijgen.

EIGEN ONDERZOEK

Methode.

Gezien de hoge kosten werd een prospectief onderzoek door ons als niet haalbaar beschouwd en kozen wij een retrospectieve opzet. Omdat in Nederland uitsluitend in het Laboratorium voor Gerechtelijke Pathologie van het ministerie van Justitie te Rijswijk op grote schaal toxicologisch onderzoek naar aanleiding van obducties wordt aangevraagd, werd gekozen voor een onderzoekspopulatie uit het bestand van dit laboratorium.

Van patiënten uit het archief van het Laboratorium voor Gerechtelijke Pathologie van het ministerie van Justitie, uit de periode 1984-1992, werden de gegevens geanalyseerd. Patiënten moesten voldoen aan de volgende criteria: zij mochten voorheen geen klachten hebben gehad, ofwel geen klachten gehad hebben die zouden hebben kunnen wijzen op aandoeningen die plotseling overlijden zouden kunnen veroorzaken, en ofwel dood aangetroffen zijn, ofwel overleden zijn binnen 6 h na het begin van symptomen. Er mochten geen hetero-anamnestische aanwijzingen zijn voor intoxicatie. De obductiebevindingen moesten of negatief, of niet-specifiek, of onvoldoende zijn om op zich het overlijden te verklaren. Daarnaast mocht de postmortale periode niet langer zijn dan 100 h. Bovendien moest screenend toxicologisch onderzoek zijn verricht, gevolgd door kwantificering van de gevonden stoffen. Het toxicologisch onderzoek werd verricht door de afdeling Toxicologie van het Gerechtelijk Laboratorium van het ministerie van Justitie.

Bij de onderzochte patiënten werd nagegaan in hoeveel gevallen een toxicologische factor was gevonden die ofwel het overlijden zonder meer verklaarde ofwel het overlijden kon verklaren. Het criterium was daarbij de spiegel of de hoeveelheid. Uitzondering was cocaïne, dat volgens de literatuur in afwezigheid van een andere doodsoorzaak als doodsoorzaak beschouwd mag worden, ongeacht de spiegel.12

Resultaten.

In totaal werden over de periode 1984 (onvolledig)-1992 4061 casussen uit het archief van het Laboratorium voor Gerechtelijke Pathologie getoetst aan de genoemde criteria: 44 patiënten (1,1) voldeden aan de criteria. De leeftijd van de groep was 6 maanden-81 jaar (mediaan: 37), 29 waren mannen (66), leeftijd 6 maanden-81 jaar (mediaan: 36) en 15 vrouwen (34), leeftijd 3-79 jaar (mediaan: 37).

Bij 10 van deze 44 patiënten (23) werden bij toxicologisch onderzoek alsnog stoffen gevonden die het overlijden verklaarden. De leeftijd van deze groep was 21-53 jaar (mediaan: 29). Het betrof 7 mannen en 3 vrouwen. De volgende middelen werden gevonden: alcohol (3 patiënten), benzodiazepinen (1), cocaïne (2), tricyclische antidepressiva (2), morfine (1), methadon (1), chloroform (1), koolmonoxide (1) en parathion (1). Een overzicht van deze patiëntengroep wordt gegeven in tabel 1.

Beschouwing.

Hoewel wij in een sectiebestand van 4061 casussen slechts 44 patiënten vonden die aan de gestelde criteria voldeden, menen wij toch dat deze groep, vanwege de strenge selectiecriteria, de groep onverwacht overleden patiënten zoals die in het sectiebestand van een klinische-pathologiepraktijk kan voorkomen, grotendeels benadert.

Uit de onderzoeksresultaten blijkt dat bij een groot aantal toch een intoxicatie als doodsoorzaak werd gevonden. Gezien de bron en de kleine omvang van de onderzoekspopulatie lijkt voorzichtigheid op zijn plaats bij het extrapoleren van deze resultaten naar bevolkingsniveau. Wel lijkt, gezien de resultaten, in ieder geval prospectief onderzoek naar de rol van toxicologisch onderzoek bij plotselinge, onverwachte dood wenselijk.

AANBEVELING

Wij raden aan in gevallen van plotseling, onverwacht overlijden altijd sectie te verrichten. In de volgende 4 gevallen moet de sectie worden aangevuld met toxicologisch onderzoek (figuur): als geen anatomische doodsoorzaak wordt gevonden; als de anatomische afwijkingen op zich onvoldoende zijn om de dood te verklaren; als de omstandigheden bij vinding van het lichaam onvoldoende worden verklaard door de sectiebevindingen;5-7 en als bij sectie het vermoeden van intoxicatie rijst.56

Als vóór of tijdens obductie wordt overwogen of toxicologisch onderzoek noodzakelijk is, moet het volgende materiaal worden afgenomen: bloed uit A. of V. femoralis, hartbloed, urine, gal en maaginhoud. Bloed dient te worden afgecentrifugeerd en materiaal dat niet onmiddellijk voor onderzoek wordt ingestuurd, dient te worden ingevroren (tabel 2).13

Aangezien in gevallen van onverwachte plotselinge dood niet bekend is welke stof(fen) een eventuele intoxicatie veroorzaakt zou(den) kunnen hebben, is een screeningsonderzoek nodig. De vraag is dan welke (categorieën) stoffen dit screeningsonderzoek moet omvatten. Algemeen geldt dat een negatieve toxicologie-uitslag uitsluitend betekent dat de stoffen waarop gescreend werd, niet aanwezig waren in spiegels boven de drempelwaarde bij de gebruikte methoden.2 Mede aan de hand van buitenlandse publicaties raden wij aan te screenen op de stoffen die in tabel 3 vermeld zijn.714 Interessant was dat in onze casussen bepaalde stoffen waarvan klassiek beschreven wordt dat ze bij obductie een specifiek macroscopisch beeld of specifieke geur (koolmonoxide, parathion) geven, pas bij toxicologisch onderzoek gevonden werden. Derhalve is een brede screening, op de in tabel 3 genoemde stoffen, nodig.

Ten slotte moet dan de vraag gesteld worden welke toxicologische screeningsmethoden geschikt zijn. De screeningsmethode moet een voldoende breed spectrum hebben, eenvoudig en betaalbaar zijn en de ervoor benodigde apparatuur moet bij voorkeur reeds in ziekenhuizen in gebruik zijn en betaalbaar zijn. In vele Nederlandse ziekenhuizen is in de afgelopen jaren de systematische toxicologische identificatieprocedure (STIP) ingevoerd. Deze wordt verricht met hoge-drukvloeistofchromatografie (HPLC) met diode-‘array’-detectie (HPLC-DAD). Met deze methode kunnen de meeste toxische stoffen worden gedetecteerd.1516 Voor een voldoende brede screening moet deze methode worden aangevuld met: screening op alcoholen (onder andere methanol, ethanol, ethyleenglycol), door middel van gaschromatografie (GLC), screening op opiaten door gaschromatografie met massaspectrometrie (GC-MS) of door HPLC met elektrochemische detectie, en screening op antipsychotica en anticholinerge farmaca, door middel van GLC of HPLC. Door het combineren van deze methoden ontstaat een waardevolle, brede en betaalbare screeningsmethode voor giftige stoffen.

Uiteindelijk is behalve screening ook kwantitatieve bepaling van de gevonden stof(fen) noodzakelijk voor een valide conclusie.3 Kwalitatieve en kwantitatieve analyse leidt zo tot een kostenpost van enkele honderden guldens per casus.

Het exacte aantal plotselinge sterfgevallen per jaar in Nederland is niet bekend.1 Bij een geschat aantal van rond 1000 per jaar en bij 14 zonder anatomische doodsoorzaak, schatten wij de kosten van het door ons voorgestelde beleid op bevolkingsniveau op maximaal circa 100.000 gulden per jaar.

Steffelaar gaf al in 1982 het belang aan van een correcte sterftestatistiek voor beleidsbepaling. Het niet verrichten van toxicologisch onderzoek bij plotselinge dood zonder anatomisch aanwijsbare doodsoorzaak leidt onzes inziens tot onjuiste registratie van doodsoorzaken, met als gevolg onjuiste beleidsplanning. Wij raden daarom het uiteengezette screeningsbeleid aan.

Literatuur

  1. Ingen G van, Meijer CJLM. Obducties voor huisartsen envoor klinisch werkende specialisten; de indicaties onderzocht.Ned Tijdschr Geneeskd1994;138:767-70.

  2. Lawler W. The negative coroner's necropsy: a personalapproach and consideration of difficulties. J Clin Pathol1990;43:977-80.

  3. Knight B. The obscure autopsy. Forensic Sci Int1980;16:237-40.

  4. Knight B. Forensic pathology. London: Arnold,1991.

  5. Ingen G van, Loenen AC van, Meijer CJLM. Toxicologischonderzoek bij obducties voor huisartsen. Pharm Weekbl1994;129:953-5.

  6. Voortman M. De gerechtelijke sectie. In: Cohen BAJ,redacteur. Natuurlijk en niet-natuurlijk overlijden. Leiden: PostacademischOnderwijs in de Geneeskunde, Rijksuniversiteit, 1991:56-63.

  7. Schütz H, Weiler G. Möglichkeiten der modernentoxikologischen Analytik zur Aufkläring von Todesursachen. Pathologe1993;14:181-7.

  8. Norton LE, Garriott JC, DiMaio VJM. Drug detection atautopsy: a prospective study of 247 cases. J Forensic Sci1982;27:66-71.

  9. Edelbroek PM, Wolff FA de. Status en toekomst van deobductie. Ned TijdschrGeneeskd 1990;134:2159-60.

  10. Kleiber M. Betaubungsmittel – Epidemiologie, Rechtund Morphologie. In: Oehmichen M, Klose W, Wegener R, editors. Rechtsmedizinin Deutschland – Ost und West. Lübeck: Schmidt-Römhild,1991:113-8.

  11. Fricke T. Die forensische Differentialdiagnoseunerwarteter und unklarer Todesfälle proefschrift.Göttingen, 1990.

  12. Karch SB. The pathology of drug abuse. Boca Raton, Fla.:CRC Press, 1993.

  13. Forrest ARW. ACP Broadsheet no 137: April 1993. Obtainingsamples at post mortem examination for toxicological and biochemicalanalyses. J Clin Pathol 1993;46:292-9.

  14. Berg S, editor. Unerwartete Todesfalle in Klinik undPraxis. Berlin: Springer, 1992.

  15. Pijnenburg CC, Duchateau AMJA, Conemans JMH, Gerkens FDA,Snoeren RA, Barella CGJ, et al. Systematische toxicologische analyse metbehulp van HPLC en UV-detectie. Ziekenhuisfarmacie 1990;6:1-4.

  16. Conemans JMH, Pijnenburg CC, Barella CGJ, Philipse RCA,Duchateau AMJA. Bruikbaarheid van het STIP-systeem voor de toxicologischescreening in ziekenhuizen. Ziekenhuisfarmacie1994;10:124-7.