‘Niet-pluis’-gevoel tuchtrechtelijk gewogen*
Open

Onderzoek
21-10-2010
Erik Stolper, Johan Legemaate en Geert Jan Dinant

Doel

In uitspraken van medische tuchtcolleges zoals gepubliceerd in Medisch Contact komt regelmatig het ‘niet-pluis’-gevoel voor. Omdat uitspraken van deze colleges als normgevend voor goed professioneel handelen worden beschouwd, zochten wij uit hoe colleges in hun oordeelsvorming dat ‘niet-pluis’-gevoel betrokken hebben en omschreven.

Opzet

Explorerend, descriptief onderzoek.

Methode

De databank van de medische tuchtcolleges en het archief van Medisch Contact werden doorzocht met als zoekterm ‘niet-pluis’ over de periode 2000-2008. De gevonden uitspraken werden geanalyseerd en gerubriceerd.

Resultaten

In 34 uitspraken vonden we de term ‘niet-pluis’-gevoel, steeds gerelateerd aan situaties van diagnostische onzekerheid of diagnostische fouten. In bijna alle zaken was er sprake van een dreigende of een uiteindelijk opgetreden ernstige gezondheidsschade. In 19 zaken werd in de definitieve uitspraak een maatregel opgelegd. Tuchtcolleges zagen het ‘niet-pluis’-gevoel als een diagnostisch instrument. Het dient geobjectiveerd te worden door een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek en behoort te worden vastgelegd in het dossier.

Conclusie

Medische tuchtcolleges beschouwden het ‘niet-pluis’-gevoel als behorend tot de professionele standaard.

Inleiding

Wie uitspraken van medische tuchtcolleges volgt, zoals die ondermeer in Medisch Contact worden gepubliceerd, komt tamelijk regelmatig het ‘niet-pluis’-begrip tegen, een diagnostisch fenomeen dat al een eeuw oud is.1 Een huisarts werd bijvoorbeeld veroordeeld omdat hij niet tijdig genoeg een ‘niet-pluis’-gevoel had ontwikkeld ten aanzien van een patiënt met ernstige hoofdpijn. Toen hij uiteindelijk toch dat ‘niet-pluis’-gevoel kreeg, zoals hij het zelf noemde, stelde hij zijn beslissing om een neuroloog te consulteren uit en raadpleegde de volgende dag een andere collega. De patiënt bleek een ernstige subarachnoïdale bloeding te hebben. Een regionaal tuchtcollege sprak uit dat deze huisarts niet gehandeld had, zoals volgens professionele standaarden had mogen worden verwacht.2

Een cardioloog werd veroordeeld omdat hij niet op tijd inzag dat de situatie van zijn patiënt een spoedecho van het hart noodzakelijk maakte. Naar het oordeel van het college waren er voldoende feitelijke aanwijzingen om een ‘niet-pluis’-gevoel te krijgen.3 In de eerste helft van dit jaar publiceerde Medisch Contact opnieuw 2 uitspraken over zaken waarin een ‘niet-pluis’-gevoel een rol had moeten spelen.4,5

Kennelijk nemen medische tuchtcolleges het ‘niet-pluis’-gevoel serieus. Omdat uitspraken van deze colleges als normgevend voor goed professioneel handelen worden beschouwd, leek het ons interessant uit te zoeken hoe colleges in hun oordeelsvorming dat ‘niet-pluis’-gevoel betrekken.

Wij onderzochten hoe medische tuchtcolleges in Nederland het ‘niet-pluis’-gevoel hanteren in hun uitspraken en wat dat betekent voor het professioneel handelen van artsen.

Materiaal en methoden

Voor deze explorerende studie zochten we met de zoekterm ‘niet-pluis’ naar uitspraken in het digitale archief van Medisch Contact en in een digitale database van de 5 regionale tuchtcolleges en het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, over een periode van 9 jaar (2000-2008) (http://www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl/uitspraken).

Alle relevante aspecten van uitspraken waarin het ‘niet-pluis’-gevoel een rol speelde, zijn in tabel 1 samengevat. Beschrijvingen van het ‘niet-pluis’-gevoel werden genoteerd, alsook de betekenis die het zou moeten hebben voor het diagnostisch handelen en hoe het ontbreken ervan werd beoordeeld.

Resultaten

We vonden 34 uitspraken waarin het ‘niet-pluis’-gevoel werd vermeld. Een ‘pluis’-gevoel werd in geen enkele uitspraak genoemd. In 23 van de 34 ‘niet-pluis’-uitspraken betrof het een huisarts (68%), in 8 zaken een specialist (24%), in 2 zaken een verloskundige en in 1 zaak een nurse practitioner (zie tabel 1). Het begrip ‘niet-pluis’ werd soms aangetroffen in het verweer van de aangeklaagde arts, maar vaker in de overwegingen van de tuchtcolleges.

Alle 34 uitspraken betroffen situaties van diagnostische onzekerheid of diagnostische fouten. De inhoud die aan het begrip ‘niet-pluis’ werd gegeven, leek niet af te wijken van de omschrijving uit ons eerder onderzoek.6,7 In bijna alle zaken was er sprake van een dreigende tot een uiteindelijk opgetreden ernstige gezondheidsschade, die in 10 casussen tot de dood leidde. In 19 zaken werd in de definitieve uitspraak een maatregel opgelegd. Ruim een derde van deze 19 casussen betrof zaken met een dodelijke afloop. De aangeklaagde artsen werd bijna nooit verweten dat ze niet de juiste diagnose hadden gesteld, maar in de meeste gevallen wel dat zij niet gehandeld hadden zoals had mogen worden verwacht op grond van geldende professionele standaarden.

Het ‘niet-pluis’-gevoel lijkt voor artsen en tuchtcolleges een bekend verondersteld begrip, omdat we slechts in 1 veroordeling een omschrijving vonden (zie tabel 1; ‘de omstandigheden hadden bij de arts in opleiding een bel moeten laten rinkelen, c.q. een ‘niet-pluis’-gevoel moeten geven’, casus 24).

Tuchtcolleges zien het ‘niet-pluis’-gevoel als een diagnostisch instrument waarmee de toestand van de patiënt kan worden ingeschat. 15 uitspraken gaven aan dat dit diagnostische gevoel gevolgd had moeten worden door meer diagnostiek – in overeenstemming met professionele standaarden, zoals een uitgebreide anamnese en een grondig lichamelijk onderzoek – om meer helderheid te krijgen over de situatie van de patiënt (tabel 2).

Tuchtcolleges vinden dat artsen hun ‘niet-pluis’-gevoel moeten objectiveren en vastleggen, inclusief de verdere aanpak, in een goed bijgehouden dossier dat beschikbaar is voor waarnemende artsen of bij verwijzing voor specialisten. Ook het ‘niet-pluis’-gevoel van de ouders van kinderen mag niet worden genegeerd.

In 6 zaken werd de arts door het tuchtcollege verweten dat hij of zij niet tijdig genoeg een ‘niet-pluis’-gevoel had ontwikkeld, terwijl er in de anamnese en in de feitelijke situatie duidelijke aanwijzingen waren dat er iets niet klopte.

Daarentegen waren er 5 casussen, waarin het college het terecht achtte dat er geen sprake was geweest van een ‘niet-pluis’-gevoel.

Beschouwing

Tot voor kort was er weinig onderzoek gedaan naar de rol van het ‘pluis/niet-pluis’-gevoel in het diagnostisch denken van artsen. Voor huisartsen in Nederland en Vlaanderen is het een bekend begrip, maar ook huisartsen elders in Europa, sommige specialisten en verpleegkundigen zijn er mee vertrouwd.8-15 Het ‘pluis/niet-pluis’-gevoel (Engels: gut feelings) blijkt een substantiële rol te spelen in het diagnostisch denken van huisartsen,6 en onlangs is consensus bereikt over de omschrijving ervan.7

Huisartsen worden regelmatig geconfronteerd met diagnostische onzekerheid, omdat de individuele symptomen van zich ontwikkelende ziekten in de eerste lijn vaak nog vaag en onduidelijk zijn.16 Daarnaast is het scala aan mogelijke diagnoses in de huisartsenpraktijk erg breed.17 Deze omstandigheden maken het ‘pluis/niet-pluis’-gevoel in de huisartsenpraktijk tot een bruikbaar instrument, dat door veel huisartsen wordt vertrouwd.6 Het ‘pluis/niet-pluis’-gevoel kan naast de medische besliskunde en het medisch probleemoplossen beschouwd worden als een derde diagnostisch spoor. Deze 3 diagnostische denksporen werken nauw samen.18

‘Niet-pluis’-gevoel in tuchtrechtelijke uitspraken

De door ons onderzochte uitspraken van medische tuchtcolleges geven onmiskenbaar aan dat het ‘niet-pluis’-gevoel serieus moet worden genomen. Dit diagnostische fenomeen behoort tot de professionele standaard van artsen en draagt bij aan de kwaliteit van zorg. Artsen worden aansprakelijk gesteld wanneer zij hun ‘niet-pluis’-gevoel negeren, of als ze dit niet tijdig ontwikkelen terwijl er wel duidelijke aanwijzingen zijn dat er iets niet klopt. Dit geldt zowel voor huisartsen als voor specialisten.

Het percentage in eerste instantie opgelegde maatregelen was in de 34 zaken van ‘niet-pluis’-gevoel met 56% hoger dan gemiddeld (42%).19 Dit verschil onderstreept de diagnostische betekenis van een ‘niet-pluis’-gevoel; ontkenning ervan kan ernstige consequenties hebben voor patiënten en artsen.

Alle uitspraken van het centraal tuchtcollege zijn in de database opgenomen, maar niet alle uitspraken van de regionale tuchtcolleges, doordat die in de beginjaren van de registratie niet elke uitspraak hebben aangeleverd. Het kan dus zijn dat we uitspraken hebben gemist. Een alternatieve zoektocht met steekwoorden uit een beschrijving van ‘niet-pluis’ uit eerder onderzoek7 leverde slechts 1 vergelijkbare casus op. 34 casussen lijken echter voldoende om een betrouwbaar idee te krijgen hoe tuchtcolleges het ‘niet-pluis’-gevoel in hun afwegingen hanteren.

Niet stellen van correcte diagnose

Opvallend aan deze zaken is, dat de artsen vrijwel nooit veroordeeld werden voor het niet stellen van de correcte diagnose, terwijl dit achteraf gezien soms niet moeilijk leek. Men zou zich kunnen voorstellen dat deze artsen een gebrek aan professionele kennis zou worden verweten. Toch beperkte het verwijt zich er vrijwel altijd toe, dat zij gefaald hadden te handelen als op grond van professionele standaarden mocht worden verwacht – in die situaties waar duidelijke aanwijzingen bestonden dat er iets ernstig mis was met de patiënt. Professioneel gedrag betekent in deze casussen allereerst een uitgebreide anamnese en een grondig lichamelijk onderzoek, om vervolgens de klachten en symptomen af te wegen tegen de mogelijkheid van ernstige ziekten. Medische tuchtcolleges verwachten van artsen kennelijk niet dat zij altijd in staat zijn de correcte diagnose te stellen.

‘Pluis/niet-pluis’-gevoel

Het verwijt van colleges niet tijdig een ‘niet-pluis’-gevoel te hebben ontwikkeld, zal voor sommige artsen moeilijk te accepteren zijn. In ons eerder onderzoek ontdekten we de belangrijke rol van het ‘pluis’-gevoel in het diagnostisch denken.6 Een meer aanvaardbare formulering van bovengenoemd verwijt zou kunnen zijn: een ten onrechte langdurig vertrouwen op een ‘pluis’-gevoel, namelijk ‘dat het allemaal wel goed komt met de patiënt’.

Twee derde van alle gevonden uitspraken in dit onderzoek betrof huisartsen. Over de periode van 1997-2006 was het totale aantal uitspraken van tuchtcolleges, inclusief de niet-gepubliceerde, 9387. Hiervan betroffen 2042 (22%) casussen met huisartsen.20 Het diagnostische fenomeen ‘pluis/niet-pluis’ speelt in de eerste lijn – waar het domein van onzekerheid groter is dan elders in de gezondheidszorg – mogelijk een belangrijkere rol. Huisartsen wegen klachten en bevindingen vaak zonder laboratorium- of röntgenuitslagen af tegen de achtergrond van hun contextkennis van patiënten die ze vaak al langere tijd kennen.21-24 Deze contextkennis vormt een belangrijke determinant van het ‘pluis/niet-pluis’-gevoel.6 Specialisten daarentegen, zien meestal verder ontwikkelde ziektebeelden en kunnen diagnostische onzekerheid compenseren door het gebruik van al dan niet geavanceerde onderzoeksmethoden.

Conclusie

Standaarden en protocollen zijn niet altijd toereikend om diagnostische problemen op te lossen. Het gebruik van een ‘niet-pluis’-gevoel op basis van professionele kennis en ervaring lijkt een belangrijke bijdrage aan het diagnostische arsenaal van de arts te leveren. Het verdient aanbeveling de ontwikkeling ervan en het omgaan ermee een eigen plek te geven in het medisch onderwijs, in nauwe samenhang met het analytisch diagnostisch leren redeneren.

Leerpunten

  • Medische tuchtcolleges nemen de rol van het ‘niet-pluis’-gevoel in de diagnostiek serieus.

  • Het wordt beschouwd als te behoren tot de professionele standaard van artsen en draagt bij aan de kwaliteit van de te leveren zorg.

  • Artsen worden aansprakelijk gesteld wanneer ze niet tijdig dit gevoel ontwikkelen, terwijl er wel duidelijke aanwijzingen zijn dat er iets niet klopt, of als ze hun ‘niet-pluis’-gevoel negeren.

Literatuur

  1. Ten Doesschate G. De Utrechtse universiteit en de geneeskunde 1836-1900. Nieuwkoop: De Graaf, 1963.

  2. Crul BVM, Rijksen WP. Dood spoor. Medisch Contact 2005;60:2030-2.

  3. Centraal Tuchtcollege, 6 januari 2004. Gezondheidszorg Jurisprudentie; uitspraak nr 2002/053 http://www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl/images/2002.053.eindbeslissing.pdf.

  4. Crul BVM, Rijksen WP. Uitspraak tuchtcolllege. Pappen en nathouden bij claudicatioklachten. MC 2010;65:269-71.

  5. Crul BVM, Rijksen WP. Uitspraak tuchtcollege. U had een niet-pluis gevoel moeten krijgen. MC 2010; 65:1146-7.

  6. Stolper CF, Bokhoven van MA, Houben PHH, Van Royen P, Wiel van de M, Weijden van der T et al. Het ‘pluis/niet-pluis’-gevoel van de huisarts. Focusgroepenstudie van concept en determinanten. NTvG 2010;154:438-46. link

  7. Stolper CF, Van Royen P, Van Bokhoven MA, Houben PHH, Van de Wiel M, Van der Weijden T et al. Consensus on gut feelings in general practice. BMC Family Practice 2009;10:66 Medline. http://www.biomedcentral.com/1471-2296/10/66

  8. Stolper E, Van Royen P, Dinant GJ. ‘Gut feelings’ in general practice in Europe. A short report about recognition and expressions. Eur J Gen Pract. 2010;16:72-4 Medline. doi:10.3109/13814781003653424

  9. Grossman SC, Wheeler K. Predicting patients’ deterioration and recovery. Clin Nurs Res. 1997;6:45-58 Medline. doi:10.1177/105477389700600105

  10. Hams SP. A gut feeling? Intuition and critical care nursing. Intensive Crit Care Nurs. 2000;16:310-8 Medline. doi:10.1054/iccn.2000.1500

  11. Nordberg M. Just a gut feeling. Emerg Med Serv 1996;25:31, 34-40 Medline.

  12. Eraut M. Expert and expertise: meanings and perspectives. Learn Health Soc Care. 2005;4:173-9. doi:10.1111/j.1473-6861.2005.00102.x

  13. Buntinx F, Truyen J, Embrechts P, Moreel G, Peeters R. Chest pain: an evaluation of the initial diagnosis made by 25 Flemish general practitioners. Fam Pract. 1991;8:121-4 Medline. doi:10.1093/fampra/8.2.121

  14. Van den Bruel A, Haj-Hassan T, Thompson M, Buntinx F, Mant D. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet 2010;375:834-45. Medline

  15. Van den Bruel A. The value of signs and symptoms for the diagnosis of serious infections in children in primary care. Catholic University Leuven Belgium; 2006. http://www.kuleuven.be/doctoraatsverdediging/cm/3M03/3M030039.htm

  16. Dinant GJ. Diagnosis and decision. Undifferentiated illness and uncertainty in diagnosis and management. In: Jones R, Britten N, Gulpepper L, Gass D, Grol R, Mant D et al., editors. Oxford Textbook of Primary Medical Care. Oxford: Oxford University Press; 2004. 201-3.

  17. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Bussum; Coutinho: 1998.

  18. Stolper CF. Van de Wiel Mvd, Van Bokhoven MA, Van Royen P, Van der Weijden T, Dinant GJ. Gut feelings as a third track in general practitioners’ diagnostic reasoning. J Gen Intern Med. 2010; ter perse.

  19. Jaarverslag tuchtcolleges voor de gezondheidszorg 2009. http://www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl/Images/jaarverslag%202009_tcm11-21821.pdf

  20. Van Leusden MB, Jongerius P, Hubben JH. GPs and disciplinary procedures [Huisarts en Tuchtrecht 1997 - 2007]. Den Haag; Sdu, Uitgevers BV: 2008.

  21. Hjortdahl P. The influence of general practitioners’ knowledge about their patients on the clinical decision-making process. Scand J Prim Health Care. 1992;10:290-4 Medline. doi:10.3109/02813439209014076

  22. Hjortdahl P. Continuity of care. In: Jones R, Britten N, Culpepper L, Gass DA, Grol R, Mant D et al., editors. Oxford Textbook of Primary Medical Care. Volume 1 Principles and Concepts. Oxford; Oxford University Press: 2004. p. 249-52.

  23. Baerheim A. The diagnostic process in general practice: has it a two-phase structure? Fam Pract. 2001;18:243-5 Medline. doi:10.1093/fampra/18.3.243

  24. Lykke K, Christensen P, Reventlow S. “This is not normal... “-signs that make the GP question the child’s well-being. Fam Pract. 2008;25:146-53 Medline. doi:10.1093/fampra/cmn021