Galstenen

In Nederland komen jaarlijks meer dan 34.000 mensen naar het ziekenhuis vanwege galstenen, en nog meer mensen worden door de huisarts gezien vanwege buikklachten in combinatie met galstenen. Galstenen kunnen alleen buikpijn veroorzaken, maar ook complicaties geven wanneer ze een ontsteking veroorzaken van de galblaas, galwegen of alvleesklier. Het merendeel van de patiënten wordt behandeld met een laparoscopische galblaasoperatie. Voor de behandeling van patiënten met galstenen in de galwegen of een alvleesklierontsteking werken de maag-darm-leverarts en de chirurg samen.

Dit artikel geeft inzicht in de symptomen, diagnostiek en behandeling van galstenen. Recent onderzoek naar de effectiviteit van verschillende behandelingen en de timing van de operatie toont aan dat er soms een terughoudend chirurgisch beleid kan worden gevoerd, terwijl in andere gevallen juist wordt geadviseerd om op korte termijn te opereren.

Symptomen

Wat zijn de meest voorkomende oorzaken van galstenen?

Galstenen kunnen worden ingedeeld in pigmentstenen en cholesterolstenen. In de westerse populatie komen cholesterolstenen verreweg het meest voor. Deze ontstaan door oververzadiging van de gal met cholesterol. Risicofactoren voor de vorming van galstenen zijn obesitas, het vrouwelijk geslacht, zwangerschap, diabetes mellitus, hyperlipidemie, snel gewichtsverlies en hypertensie.1 Obesitas is een onafhankelijke voorspeller voor het ontstaan van galstenen en symptomatisch galsteenlijden. Ook fors en snel gewichtsverlies geeft, in tegenstelling tot langzame gewichtsreductie, een verhoogd risico op de ontwikkeling van galstenen en klachten hiervan. Denk hierbij aan patiënten die een streng dieet volgen of een bariatrisch-chirurgische ingreep hebben ondergaan, zoals een ‘gastric bypass’ of ‘gastric sleeve’-resectie.

Het vermoedelijke ontstaansmechanisme is dat door een verhoogde cholesterolconcentratie in de gal en een verminderde galblaasmotiliteit sneller klontering en vorming van stenen plaatsvindt in de galblaas. Sommige medicijnen geven een verhoogd risico op galsteenvorming, zoals fibraten (bijvoorbeeld ezetimib) en ceftriaxon.2,3 Slechts 20% van de mensen met galstenen ontwikkelt symptomen daarvan.1

Bij welke symptomen moet je denken aan een galsteenkoliek?

Symptomatische galstenen uiten zich klassiek in een biliaire koliek, oftewel pijn die langs de rechter flank uitstraalt naar de rug en goed reageert op pijnstilling.4 Een biliaire koliek kenmerkt zicht door aanvalsgewijze pijn midden of rechtsboven in de buik die minstens 30 minuten aanhoudt.4

In de differentiaaldiagnose van pijn in de bovenbuik staat onder andere refluxziekte, prikkelbare-darmsyndroom en obstipatie. Bij deze aandoeningen staat het chronische karakter van de klachten en de relatie met het ontlastingspatroon op de voorgrond.5

Wanneer galstenen aanwezig zijn in de galblaas en pijnklachten geven, spreekt men van ongecompliceerde symptomatische galstenen. Wanneer de galstenen de galwegen passeren, gaat dat gepaard met de kenmerkende galsteenkoliek. Zodra ze zijn gepasseerd, bevatten de galwegen geen stenen meer (figuur 1).

Figuur 1

Pijn en complicaties door galstenen

Wat is het risico op gecompliceerd galsteenlijden na een eerste episode met koliekpijn?

Men spreekt van gecompliceerde galstenen als de stenen vast zitten en een afvloedbelemmering van gal veroorzaken in de uitgang van de galblaas, de onderste galwegen of van het pancreas (zie figuur 1). Dit kan een cholecystitis, cholangitis, pancreatitis of – heel soms – een galsteenileus veroorzaken.

Symptomen van gecompliceerd galsteenlijden zijn pijn, koorts, geelzucht en ontkleurde ontlasting. De volgende twee factoren voorspellen het risico op de aanwezigheid van galwegstenen: (a) geelzucht in combinatie met galwegstenen op echo; of (b) een verwijding van de galwegen met een minstens tweemaal verhoogde bilirubineconcentratie of een verhoogde activiteit van γ-GT, alkalisch fosfatase, amylase of lipase.6

Het risico dat bij patiënten met symptomatisch galsteenlijden een gecompliceerd beloop ontstaat, ligt rond de 5-10% in de eerste vijf jaar na de diagnose.4,7 De literatuur beschrijft geen eenduidige risicofactoren voor een gecompliceerd beloop. Aanwezigheid van kleine stenen zou samenhangen met het risico op biliaire pancreatitis.8

Diagnostiek

Wat is de differentiaaldiagnose en welke diagnostiek is juist?

De diagnose ‘symptomatische galstenen’ wordt gesteld op basis van de anamnese en het echografisch onderzoek. Lichamelijk onderzoek dient met name ter uitsluiting van mogelijke andere oorzaken van de klachten. Laboratoriumbepaling van de ontstekingsparameters en leverenzymactiviteit heeft geen meerwaarde bij de opsporing van galstenen in de galblaas. Laboratoriumonderzoek wordt niet standaard aanbevolen en dient alleen verricht te worden bij het vermoeden van complicaties van galstenen, bijvoorbeeld een galblaasontsteking of een afvloedbelemmering van gal.

Met transabdominaal echografisch onderzoek kunnen galstenen worden aangetoond met een sensitiviteit van > 85% en een specificiteit van > 95%. Als bij echografie stenen in de galwegen worden gezien, zijn die in vrijwel 100% van de gevallen daadwerkelijk aanwezig. Bij stenen in de galwegen ligt de sensitiviteit van transabdominale echografie aanzienlijk lager dan bij stenen in de galblaas, rond de 30-50%.

CT is veel minder betrouwbaar om galstenen aan te tonen, aangezien cholesterolstenen gemakkelijk gemist kunnen worden; ze zijn vaak niet radiopaak.

Voor de diagnose ‘choledocholithiasis’ wordt vaak gebruik gemaakt van een gecombineerde risicoscore, waarbij aanwijzingen voor cholangitis, de diameter van de ductus choledochus en een afwijkende leverenzymactiviteit worden meegenomen. Wanneer choledocholithiasis wordt vermoed en het echografisch onderzoek geen uitsluitsel geeft, wordt steeds vaker gebruikgemaakt van MR-cholangiopancreatografie (MRCP) of endoscopische echografie. Beide modaliteiten hebben een sensitiviteit van > 90%.

De diagnose ‘cholecystitis acuta’ kan primair worden gesteld op basis van het klinisch beeld. De combinatie van pijn rechtsboven in de buik, lokale drukpijn en koorts is zeer suggestief voor de diagnose. Laboratoriumdiagnostiek en beeldvormend onderzoek dienen ter bevestiging van de diagnose. Echografisch onderzoek heeft een sensitiviteit van ongeveer 85%; bij CT ligt die iets hoger.

Acute cholangitis wordt vaak vastgesteld aan de hand van de Tokyo-criteria. Daarbij wordt gekeken naar koorts, verhoogde ontstekingsparameters, geelzucht, leverenzymstoornissen en afwijkingen bij beeldvormend onderzoek (galwegdilatatie, aanwezigheid van stenen of stenose).9

Figuur 2 geeft een overzicht van diagnostiek en behandeling van patiënten met symptomatische galstenen.

Figuur 2

Diagnostiek en behandeling bij patiënten met galstenen

Bariatrische chirurgie, GLP1-agonisten en het risico op galsteenlijden

Na een bariatrische operatie ontwikkelt ongeveer 20-40% van de patiënten galstenen die ze niet hadden vóór de operatie. Bij 8-15% van de bariatrische patiënten geven de galstenen klachten. Hoewel in het verleden een preventieve cholecystectomie wel werd aangeraden, is deze strategie inmiddels verlaten, gezien het hoge aantal onnodige cholecystectomieën met de bijbehorende postoperatieve risico’s. Het is in dit verband goed te beseffen dat interventies – chirurgisch, maar zeker ook endoscopisch – technisch veel uitdagender kunnen zijn door de anatomische veranderingen als gevolg van een bariatrische operatie.

Uit onder meer Nederlands onderzoek blijkt dat preventief gebruik van ursodeoxycholzuur gedurende 6 maanden kosteneffectief kan zijn bij de preventie van galsteenvorming na een bariatrisch-chirurgische ingreep bij patiënten die nog geen galstenen hebben. Ook regelmatige inname van vette voeding kan preventief werken door het effect op de galblaaslediging.

Gebruik van de steeds populairdere GLP1-agonisten, zoals semaglutide en liraglutide, leidt mogelijk ook tot een licht verhoogd risico op galsteenlijden.

Wat zijn alarmsymptomen bij een maligniteit in de galwegen?

Galblaaskanker komt weinig voor en wordt incidenteel vastgesteld tijdens of na een cholecystectomie. Galblaaskanker is meestal asymptomatisch. Wanneer het symptomatisch wordt, ervaren patiënten algemene alarmsymptomen van een maligniteit, zoals gewichtsverlies, anorexie, misselijkheid en braken. Geelzucht komt voor bij 44% van de patiënten, en 82% heeft pijn rechtsboven in de buik. Een vijfde van de patiënten ervaart cholestatische jeuk.10

Galweg- en pancreascarcinoom wordt bij 80-90% van de patiënten in een laat stadium ontdekt, doordat deze vormen van kanker pas in een laat stadium klachten geven. Deze klachten zijn meestal aspecifiek, zoals gewichtsverlies, vermoeidheid, anorexie en buik- of rugpijn. Bij een obstructie van de galwegen of als de tumor zich in de kop van de pancreas bevindt, ontstaat jeuk en geelzucht.11

Behandeling

Hoe kun je het risico op galstenen verlagen?

De leefstijl heeft een aanzienlijke invloed op het risico op galstenen. Met name het metabool syndroom, een combinatie van onder andere obesitas en diabetes mellitus of insulineresistentie, wordt in verband gebracht met galsteenvorming. Obesitas leidt tot de vorming van galstenen, verlaagt de motiliteit van de galblaas en verhoogt tevens het risico op symptomen van galstenen. Een gezonde leefstijl, goede voeding, regelmatige lichaamsbeweging en behoud van een ideaal lichaamsgewicht kunnen de vorming van galblaasstenen en de daarmee gepaard gaande klachten helpen voorkomen.12

Welke behandeling kies je?

Galstenen Bij patiënten met galstenen en recidiverende pijnklachten dient een laparoscopische cholecystectomie overwogen te worden. Meerdere studies laten zien dat bij lichte of kortdurende klachten een afwachtend beleid een goed alternatief is. Dit heeft twee redenen. In de eerste plaats houdt een aanzienlijk deel van de patiënten lichte klachten en is het risico op complicaties van galstenen, zoals cholecystitis, cholangitis of pancreatitis, ook op de lange termijn laag (circa 5-10%).7 In de tweede plaats blijft een derde van de patiënten na verwijdering van de galblaas pijnklachten houden.7 De operatie heeft dan niet het gewenste resultaat opgeleverd en heeft wel risico’s met zich meegebracht, zoals een wondinfectie of gallekkage. In eerste instantie is een conservatief beleid dus een goede optie. Bij hevige of steeds terugkerende klachten kan alsnog besloten worden tot een operatie.

Cholecystitis Patiënten met een acute cholecystitis dienen bij voorkeur binnen één week na het ontstaan van de klachten geopereerd te worden, om te voorkomen dat de voortdurende ontsteking leidt tot complicaties tijdens de operatie.13 Uitstel van een laparoscopische cholecystectomie totdat de ontsteking is uitgedoofd, een cholecystectomie à froid, gaat niet gepaard met minder complicaties en wordt daarom niet aanbevolen.14 Bij weinig klachten en een mild klinisch beeld kan een antibiotische behandeling worden overwogen.

Alleen bij patiënten met ernstige comorbiditeit of contra-indicaties voor een operatie, kan drainage van de galblaas worden overwogen. Dit kan zowel endoscopisch als percutaan gebeuren (zie figuur 1). Bij endoscopische drainage wordt met endo-echografie een stent geplaatst tussen het duodenum of de maag en de galblaas; ook is het mogelijk om met endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) via de papil van Vater een stent te plaatsen tussen de ductus cysticus en de galblaas. Endoscopische galblaasdrainage gaat gepaard met minder ongewilde verplaatsingen van de drain en minder re-interventies dan bij percutane drainage. Endoscopische drainage kan echter in minder ziekenhuizen worden uitgevoerd dan percutane drainage.

Choledocholithiasis Bij veruit de meeste patiënten met choledocholithiasis is steenverwijdering gevolgd door een cholecystectomie geïndiceerd. Choledocholithiasis kan kolieken veroorzaken, icterus, cholangitis of biliaire pancreatitis. In Nederland wordt steenverwijdering bij patiënten met choledocholithiasis meestal uitgevoerd via ERCP. Hoewel chirurgische verwijdering met choledochotomie ook een goede optie is volgens de internationale literatuur, wordt die behandeling in ons land zelden toegepast vanwege de ruime beschikbaarheid van de minder invasieve endoscopie.15 Percutane behandeling van choledocholithiasias blijft meestal gereserveerd voor patiënten bij wie endoscopische verwijdering niet lukt vanwege een veranderde anatomie. De interventieradioloog voert dan een percutane transhepatische drainage uit.

Bij volstrekt asymptomatische choledochusstenen kan een afwachtend beleid worden overwogen, omdat de mogelijke complicaties van de interventie – een ERCP met steenverwijdering – mogelijk niet opwegen tegen de voordelen – voorkómen van complicaties in de toekomst.15

Wanneer er een indicatie is gesteld voor een cholecystectomie bij een patiënt met stenen in de ductus choledochus, dienen de choledochusstenen wel altijd eerst behandeld te worden; het risico op gallekkage is namelijk verhoogd wanneer de cholecystectomie wordt verricht terwijl er nog stenen in de ductus choledochus zitten.

Een galblaasoperatie vanwege galstenen wordt in Nederland bijna altijd laparoscopisch verricht. Als de patiënt een ernstige galblaasontsteking heeft doorgemaakt of bij het vermoeden van een maligniteit kan ervoor worden gekozen om de galblaas te verwijderen via een primair open benadering.

Op welke termijn plan je een cholecystectomie? En welke patiënten neem je op?

Cholecystitis en biliaire pancreatitis Patiënten met een acute cholecystitis of biliaire pancreatitis worden vrijwel altijd klinisch behandeld. Hoewel bij bepaalde patiënten ook een poliklinische behandeling wordt onderzocht, is dit zeker geen standaardzorg. Patiënten met een acute cholecystitis moeten binnen één week na het ontstaan van de klachten operatief behandeld worden, bij voorkeur binnen 72 uur na de diagnose.14

Recidiverend galsteenlijden Wanneer er bij een patiënt met recidiverende klachten van galstenen een operatie-indicatie is gesteld, heeft uitstellen of wachten geen meerwaarde. Er zijn geen strikte richtlijnen, maar een operatie op korte termijn is aan te bevelen; langer wachten geeft een risico op complicaties in de wachttijd.

Symptomatische choledocholithiasis Ook voor symptomatische choledocholithiasis is er geen strikte behandeltermijn en geldt hetzelfde principe; langer wachten geeft een risico op complicaties, zoals pancreatitis of cholangitis. Dus een ERCP op korte termijn – lees: binnen één week – is sterk te verkiezen. Mdl-artsen en chirurgen moeten goed samenwerken om ervoor te zorgen dat na het verwijderen van de choledochusstenen de galblaas ook op zeer korte termijn (< 72 uur) wordt verwijderd. Als de cholecystectomie later plaatsvindt, kunnen stenen die nog in de galblaas zitten snel nieuwe problemen veroorzaken. Dit vergt dus het nodige van de ziekenhuislogistiek.16

Acute cholangitis Acute cholangitis is een levensbedreigende ziekte die op korte termijn behandeld moet worden met een galwegdrainage. Hoewel de verschillende richtlijnen niet eenduidig zijn, is een ERCP binnen een termijn van 48 uur sterk aan te raden. Bij een septische patiënt die niet reageert op antibiotische therapie en intraveneuze vochttoediening, moet overwogen worden om binnen 12 uur een ERCP te verrichten.

Biliaire pancreatitis Bij patiënten met een milde biliaire pancreatitis is er een duidelijke indicatie voor een cholecystectomie ter preventie van een nieuwe episode van pancreatitis. Bij voorkeur wordt de operatie verricht vóór ontslag naar huis. Uitstel van de cholecystectomie leidt tot een sterke verhoging van het risico dat de biliaire problemen recidiveren.16

Circa 80% van de pancreatitiden verloopt mild. Bij patiënten met een ernstiger ziektebeloop is vroegtijdige cholecystectomie geen goede optie. Wanneer de patiënt een ernstige pancreatitis heeft doorgemaakt waarbij necrose en vochtcollecties zijn ontstaan, kan de operatie beter worden uitgesteld totdat deze vochtcollecties zijn verdwenen. Het is dan wel aan te raden om een cholecystectomie te verrichten binnen 8 weken na ontslag uit het ziekenhuis, als dit technisch gezien mogelijk is.17

Wat voorspelt een goede pijnverlichting na een cholecystectomie?

Na een galblaasverwijdering verdwijnt de aanvalsgewijze pijn vrijwel altijd, maar een derde van de patiënten houdt klachten van buikpijn.18 Zes maanden na de operatie rapporteren patiënten dat alle buikklachten die ze vóór de operatie hadden zijn verminderd, behalve diarree. Deze klacht blijft aanwezig bij circa 15% van de patiënten. Verder meldt circa 20% van de patiënten nieuwe klachten van aspecifieke buikpijn en winderigheid en de noodzaak om hun dieet te veranderen. Deze klachten worden vaker gemeld door patiënten met – al dan niet pre-existente – dyspepsie of prikkelbare-darmsyndroom.19

Onlangs is er een beslisregel ontwikkeld en gevalideerd die kan voorspellen welke patiënten met buikpijn en galstenen gebaat zijn bij een galblaasoperatie. De gepersonaliseerde beslisregel kan patiënten met en zonder relevante pijnvermindering na de operatie goed onderscheiden (c-index: 0,80; 95%-BI: 0,74-0,84). De volgende kenmerken en klachten zijn bij selectie van belang: leeftijd, chirurgische voorgeschiedenis, pijnscore en klachten van misselijkheid of brandend maagzuur. Een lage pijnscore en de aanwezigheid van brandend maagzuur verminderen de kans op een pijnvrije patiënt. De beslishulp is online beschikbaar via https://gallbladderresearch.shinyapps.io/SUCCESS/.20

In het gesprek met de patiënt over de behandelkeuze kan de huisarts of de medisch specialist gebruikmaken van de bestaande keuzehulpen van thuisarts.nl of PatientPlus. Met behulp van de gepersonaliseerde beslisregel kan een weloverwogen besluit genomen worden over een eventuele operatie. Bij patiënten met complicaties van galstenen is een cholecystectomie een goede interventie om recidieven te voorkomen; bij deze patiënten geeft de operatie dus meestal een positief resultaat.

Tot besluit

Patiënten met galstenen worden vaak gezien in de huisartsenpraktijk en het ziekenhuis. Meestal leiden galstenen niet tot pijnklachten. Soms veroorzaken de galstenen buikpijn. Er moet daarom worden vastgesteld of de klachten zijn toe te schrijven aan de galstenen of aan andere oorzaken van pijn vanuit de maag of darm. Onjuiste selectie van patiënten met galstenen en buikpijn voor een cholecystectomie leidt tot onnodig veel operaties met bijbehorende risico’s. Circa 20-30% van de patiënten die worden geopereerd houdt pijnklachten. Complicaties van galstenen worden behandeld door mdl-artsen en chirurgen, waarbij de juiste patiëntselectie en optimale timing van een laparoscopische cholecystectomie leidt tot de beste uitkomsten. De meeste mensen met complicaties van galstenen worden behandeld met een endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) en een cholecystectomie.