Een man met zwart bloed

Casus

Een 71-jarige man werd opgevangen op de Spoedeisende Hulp na een hoogenergetisch trauma. Bij het primaire onderzoek waren er geen hemodynamische of neurologische afwijkingen. Vanwege een pijnlijke sternumfractuur kreeg hij epidurale anesthesie met lidocaïne/bupivacaïne. Na enkele uren ging patiënt plots klinisch achteruit. Zijn bewustzijn was verminderd en de perifere zuurstofsaturatie was gedaald naar 85% ondanks toediening van zuurstof 15 l/min. Bij het secundaire onderzoek viel een grauw-blauwe verkleuring van het gezicht en de borst op. Arterieel verkregen bloed was zwart en had een methemoglobinepercentage van 69 (figuur a). We staakten direct de epidurale anesthesie en dienden methyleenblauw 2 ml/kg intraveneus toe. Binnen enkele minuten herstelde patiënt volledig. Ook was zijn bloed weer rood; het methemoglobinepercentage was nu 43 (figuur b).

Bij methemoglobinemie is sprake van toegenomen oxidatie van de ijzermoleculen in heem, van Fe²⁺ naar Fe³⁺. Fe³⁺ kan geen – of moeilijk – zuurstof binden en verhoogt de zuurstofaffiniteit van het resterende Fe²⁺. Dit zorgt voor een verschuiving van de zuurstofdissociatiecurve naar links, met een verstoorde zuurstofafgifte aan de weefsels als gevolg. Normaliter wordt de constante oxidatie in toom gehouden door reducerende enzymen, zoals cytochroom b5. Bij partiële deficiëntie van een van deze enzymsystemen kunnen oxiderende medicijnen, bijvoorbeeld lokale anesthetica, een verworven methemoglobinemie uitlokken. Een methemoglobinepercentage > 70 is doorgaans letaal. Methyleenblauw versnelt de endogene reductiestappen van Fe³⁺ terug naar Fe²⁺.

Diagnose

Verworven methemoglobinemie.